如何增加动脉粥样硬化斑块稳定性
本报讯 最近，美国纽约Ambrose等在Circulation(2002，105∶2000)上发表文章，论述了稳定斑块治疗的机制以及采取的治疗措施。
为了解释众多降脂研究中，动脉粥样硬化斑块轻度消退与临床事件明显减少之间的矛盾，早在20世纪90年代就有人提出了稳定斑块的构想，并指出了临床事件减少的几个原因，其中被广泛接受的是：大多数急性冠脉事件与“脆性”粥样硬化斑块破裂有关，稳定斑块可以减少事件发生。
长期降脂治疗可以稳定斑块，其可能机制是：(1)减少斑块内脂质，尤其胆固醇酯；(2)降低炎性细胞的活性，甚至减少巨噬细胞来源的泡沫细胞数量；(3)通过降低血小板反应性，减少炎性细胞表达组织因子和(或)改善内源性纤维蛋白溶解来减小血栓形成危险；(4)全面改善内皮功能。
稳定斑块构想的局限性
, 百拇医药 然而，稳定斑块构想亦有局限性：(1)脆性斑块概念不适用于很大一部分急性冠脉血栓。尸检发现，至少1/3的冠脉大血栓不是富含脂质的斑块，这些斑块通常含蛋白多糖，这样的斑块不是破裂而是腐蚀。此时，治疗目标在于抗炎和抗血栓形成；(2)降脂治疗组病人仍有冠脉事件发生，说明除脂质外还有其它危险因素；(3)稳定斑块的概念对于不稳定斑块和已形成血栓的斑块无治疗实际意义；(4)短期(院内)事件、中期(30天～6个月)事件和长期事件与斑块稳定无对应关系；(5)血管造影不是评价斑块发展或减轻的敏感方法。
如何采取稳定斑块治疗
对于急性冠脉综合征，无论是不稳定型心绞痛还是心肌梗死，都可以通过经皮介入治疗、长期抗血栓形成和抗凝治疗或大剂量降脂药物治疗来使破裂或腐蚀斑块稳定。
经皮介入治疗是短期稳定破裂和(或)血栓形成斑块的有效方法。它可以减轻局部狭窄，扩大管腔，减小血流剪切速度，使局部血栓暂时减少。但由于手术时血管壁受到一定的损伤，经皮介入治疗的短暂益处会被新内膜增生及管腔再狭窄所抵消。
, http://www.100md.com
大剂量降脂药物治疗可以减少死亡、心梗和缺血等终点事件，尤其是复发缺血事件。可能是因为降脂药可改善内皮功能、减轻斑块炎症反应和血液凝血因子活性。
长期抗血栓形成和(或)抗凝治疗亦可以通过减少局部血栓形成的量来稳定斑块，减少冠脉事件发生。抗血栓治疗还能减轻血管炎症。ASPECT-2研究表明，华法林组病人死亡/心梗或卒中等主要终点事件的下降比阿司匹林组多。在预防血管再闭塞的氯吡格雷试验中，联合应用氯吡格雷和阿司匹林治疗12个月，死亡/心梗和卒中主要终点事件显著下降(20%)。
GUSTO Ⅱb研究应用了一些新的强效抗血栓形成药物如水蛭素(短期内给予)，与未分组分肝素相比，并不显著减少患者30天不良事件的发生。口服糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂也不能显著减少不良事件。目前没有研究表明，在医院内短期单独给予强效抗血栓形成药可预防不稳定斑块病人不良事件的发生。
其它几类治疗冠脉疾病的常用药也能减少急性冠脉事件发生和稳定斑块。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂可降低安静或活动时的血压和脉率，通过减小含脂斑块纤维帽周边压力，来减少斑块破裂倾向。动脉粥样斑块内血管紧张素Ⅱ可促使巨噬细胞合成和释放白介素6，理论上，ACEI可以减轻血管壁内的炎性过程。此外它还可改善心肌重塑。β受体阻滞剂有抗心肌缺血和心律失常的作用。其它稳定斑块的药物包括抗氧化剂和大环内酯类抗生素，其他抗炎症药如基质金属蛋白酶抑制剂正在研究中。
Ambrose等最后指出，(1)增加斑块稳定性的治疗应包括：防止静息斑块变成不稳定斑块、治疗不稳定斑块。(2)对不稳定斑块，经皮介入治疗是短期内稳定斑块的有效方法。亦可长期联合应用阿司匹林和华法林，联合应用阿司匹林和氯吡格雷，大剂量降脂治疗亦可减少冠脉事件发生。短期单独使用强效抗血栓形成药如糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，似乎不能减少心血管事件。(3)除降脂药外，ACEI和β受体阻滞剂也具有稳定斑块和减少冠脉事件的作用。
余丹, http://www.100md.com
为了解释众多降脂研究中，动脉粥样硬化斑块轻度消退与临床事件明显减少之间的矛盾，早在20世纪90年代就有人提出了稳定斑块的构想，并指出了临床事件减少的几个原因，其中被广泛接受的是：大多数急性冠脉事件与“脆性”粥样硬化斑块破裂有关，稳定斑块可以减少事件发生。
长期降脂治疗可以稳定斑块，其可能机制是：(1)减少斑块内脂质，尤其胆固醇酯；(2)降低炎性细胞的活性，甚至减少巨噬细胞来源的泡沫细胞数量；(3)通过降低血小板反应性，减少炎性细胞表达组织因子和(或)改善内源性纤维蛋白溶解来减小血栓形成危险；(4)全面改善内皮功能。
稳定斑块构想的局限性
, 百拇医药 然而，稳定斑块构想亦有局限性：(1)脆性斑块概念不适用于很大一部分急性冠脉血栓。尸检发现，至少1/3的冠脉大血栓不是富含脂质的斑块，这些斑块通常含蛋白多糖，这样的斑块不是破裂而是腐蚀。此时，治疗目标在于抗炎和抗血栓形成；(2)降脂治疗组病人仍有冠脉事件发生，说明除脂质外还有其它危险因素；(3)稳定斑块的概念对于不稳定斑块和已形成血栓的斑块无治疗实际意义；(4)短期(院内)事件、中期(30天～6个月)事件和长期事件与斑块稳定无对应关系；(5)血管造影不是评价斑块发展或减轻的敏感方法。
如何采取稳定斑块治疗
对于急性冠脉综合征，无论是不稳定型心绞痛还是心肌梗死，都可以通过经皮介入治疗、长期抗血栓形成和抗凝治疗或大剂量降脂药物治疗来使破裂或腐蚀斑块稳定。
经皮介入治疗是短期稳定破裂和(或)血栓形成斑块的有效方法。它可以减轻局部狭窄，扩大管腔，减小血流剪切速度，使局部血栓暂时减少。但由于手术时血管壁受到一定的损伤，经皮介入治疗的短暂益处会被新内膜增生及管腔再狭窄所抵消。
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大剂量降脂药物治疗可以减少死亡、心梗和缺血等终点事件，尤其是复发缺血事件。可能是因为降脂药可改善内皮功能、减轻斑块炎症反应和血液凝血因子活性。
长期抗血栓形成和(或)抗凝治疗亦可以通过减少局部血栓形成的量来稳定斑块，减少冠脉事件发生。抗血栓治疗还能减轻血管炎症。ASPECT-2研究表明，华法林组病人死亡/心梗或卒中等主要终点事件的下降比阿司匹林组多。在预防血管再闭塞的氯吡格雷试验中，联合应用氯吡格雷和阿司匹林治疗12个月，死亡/心梗和卒中主要终点事件显著下降(20%)。
GUSTO Ⅱb研究应用了一些新的强效抗血栓形成药物如水蛭素(短期内给予)，与未分组分肝素相比，并不显著减少患者30天不良事件的发生。口服糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂也不能显著减少不良事件。目前没有研究表明，在医院内短期单独给予强效抗血栓形成药可预防不稳定斑块病人不良事件的发生。
其它几类治疗冠脉疾病的常用药也能减少急性冠脉事件发生和稳定斑块。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂可降低安静或活动时的血压和脉率，通过减小含脂斑块纤维帽周边压力，来减少斑块破裂倾向。动脉粥样斑块内血管紧张素Ⅱ可促使巨噬细胞合成和释放白介素6，理论上，ACEI可以减轻血管壁内的炎性过程。此外它还可改善心肌重塑。β受体阻滞剂有抗心肌缺血和心律失常的作用。其它稳定斑块的药物包括抗氧化剂和大环内酯类抗生素，其他抗炎症药如基质金属蛋白酶抑制剂正在研究中。
Ambrose等最后指出，(1)增加斑块稳定性的治疗应包括：防止静息斑块变成不稳定斑块、治疗不稳定斑块。(2)对不稳定斑块，经皮介入治疗是短期内稳定斑块的有效方法。亦可长期联合应用阿司匹林和华法林，联合应用阿司匹林和氯吡格雷，大剂量降脂治疗亦可减少冠脉事件发生。短期单独使用强效抗血栓形成药如糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，似乎不能减少心血管事件。(3)除降脂药外，ACEI和β受体阻滞剂也具有稳定斑块和减少冠脉事件的作用。
余丹, http://www.100md.com