慢性收缩性心力衰竭治疗建议
表1常用aCE抑制剂的参考剂量
(续8月8日第23版)
(二)临床应用
1.利尿剂治疗的适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂用于单一治疗。利尿剂一般应与ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。
2.利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始，如呋噻米每日20 mg；氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定)，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。
3.制剂的选择：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量亦无效。有明显液体潴留，尤其在伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
4.对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。然而，随着心力衰竭的进展，肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟，加之，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时，常需加大利尿剂剂量。最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法纠正：(1)静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴(1～5 mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合使用。(3)应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5 μg/kg/min)。
非类固醇类抗炎药吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。
(三)不良作用
1.电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素-血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易发生低钾、低镁血症。并用ACE抑制剂，并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)试验表明 ......
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(二)临床应用
1.利尿剂治疗的适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂用于单一治疗。利尿剂一般应与ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。
2.利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始，如呋噻米每日20 mg；氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定)，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。
3.制剂的选择：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量亦无效。有明显液体潴留，尤其在伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
4.对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。然而，随着心力衰竭的进展，肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟，加之，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时，常需加大利尿剂剂量。最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法纠正：(1)静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴(1～5 mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合使用。(3)应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5 μg/kg/min)。
非类固醇类抗炎药吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。
(三)不良作用
1.电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素-血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易发生低钾、低镁血症。并用ACE抑制剂，并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)试验表明 ......
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