小切口微创心脏手术的体外循环探讨
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体外循环杂志 2001年第1期第3卷
200030 上海市胸科医院心外科 徐新根；王华；殷凤珍
关键词：胸腔小切口；体外循环；心脏手术
摘要：
目的
目的：探讨小切口微创心脏手术的体外循环管理措施。
方法：上海市胸科医院自1998年1月～1999年12月期间共施行小切口微创心脏手术56例，其中男性18例，女性38例，均为先天性心脏病房间隔缺损。
结果：插特定制作的长形的带导芯的主动脉供血管和直角腔静脉引流管。体外循环采用常温体外循环全身灌注方法，体外循环中应用中深度血液稀释方法，转流中血细胞压积维持在17%～22%。为了减少库血的应用，术中还应用了自身血回收机，以尽力回收切口中出血。本组 患者体外循环时间为20～62分钟，主动脉阻断时间为5～38分钟，心脏停跳时间为5～41分钟。
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结论：小切口微创手术的体外循环管理和器材有其特殊性，掌握好小切口心脏手术体外循环 的各个环节，是保证手术顺利、成功的重要因素。
随着心脏手术的安全性和人民生活水平的提高，减少手术创伤及增加术后切口美观已日益受到临床医生和患者的重视。传统心内直视手术的胸骨正中切口虽然显露 好，但手术创伤大，且切口位于胸部前面正中，严重影响患者美观。而右胸小切口手术则避 免了上述缺点，具有创伤小、美容效果好的特点〔1，2〕。我院自1996年1月～1 999年12月期间共施行小切口微创心脏手术56例，效果良好。现将有关资料报告如下：
临床资料
上海市胸科医院自1996年1月～1999年12月期间共施行小切口微创心脏手术56例， 其中男性18例，女性38例。疾病诊断为先天性心脏病房间隔缺损。患者年龄范围6～42岁， 体重范围18～86kg，体表面积范围0.75～2.11平方米。
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小切口微创心脏手术修补房间隔缺损要点：患者静脉复合麻醉伴行气管插管，平卧位，右胸 垫 高30℃。右前胸切口，第四肋间进胸。撑开后，切开心包，用棉垫固定心包。游离上下腔静 脉，并串纱带，肝素化3mg/kg.游离主动脉并在主动脉根部作荷包缝合，插特定制作的长形 的带导芯的主动脉供血管。于右心耳部作荷包，并切开心耳插上腔静脉引流管；于右房壁作 荷包缝线，切开后插下腔静脉引流管。体外循环开始后，阻断升主动脉并于主动脉根部注入 冷停搏液。切开右心房，暴露房间隔缺损，缺损小则可直接缝合，缺损大用补片修补。缺损 修补完成后，边缝合心房切口边排除右房内气体，主动脉开放后心脏复跳。
体外循环可采用常温体外循环全身灌注方法，全体外开始后可用38℃温水保温。心内操作时 ，鼻咽部温度保持在34℃左右。当心内操作完成后，升主动脉开放时使鼻咽部温度升高到36 ～37℃，这有利于心脏自动复跳。当体外循环即将结束时，鼻咽部温度升达38.5℃，这有 利于全身复苏和凝血机制的恢复。
, http://www.100md.com 体外循环中的血液稀释可采用中深度血液稀释方法，在转流中血细胞压积维持在17%～22%。 为了节省用血，对于血色素偏高的患者(术前检查Hb>130g/L者)，可在体外循环前放自身血700～900毫升，体外循环结束后输回。在开胸时还可应用自身血回收机，以尽力回收切口中出血，术后经自身血回收机清洗后输回给患者。
结 果
本组患者体外循环时间为20～62分钟，主动脉阻断时间为5～38分钟，心脏停跳时间为5～41分钟。术中维持平均动脉压60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心静脉压维持为0～10cmHO,(1cmH2O =0.098kPa)，术中尿排出量300～1200ml。术中心脏自动复跳52例，自动复跳率为93%。在本组56例患者中，有32例由于术中严于止血，并应用自身血回收机，充分回收手术野出血和人工心肺机内残余血，以至术中、术后均不用库血，且术后患者恢复较快。
1例年龄偏大女患者，因术后严重心律紊乱而死亡，死亡原因与手术方法无关。其余病例均康复出院。
, 百拇医药
全组体外循环均顺利，无意外故障发生。
讨 论
右胸小切口心脏直视手术经肋间进胸，不劈开胸骨，不切断肋骨和胸部大片肌肉，保全了胸廓的肌性和骨性的完整和稳定。术后疼痛少，并有利于咳嗽、排痰。创伤较小，为此，患者恢复较快，达到了解剖学上创伤少的微创外科要求。同时切口较隐蔽，美容效果好，尤其适于青年及女性患者〔3～5〕。
在微创心脏手术中，由于手术切口窄而深，为便于操作及手术安全，所应用的体外循环动静 脉插管也不同于正中切口的心内直视手术者。为此，我院和上海市祥盛医疗器械厂合作研制 了 特别适用于小切口心脏手术的长形主动脉供血管和直角腔静脉引流管。长形主动脉供血管的 柄比普通供血管显著延长，达45cm，以适应较深的手术野。插管中有一根硬质导芯，增加了 供血管的硬度，有助于方便、迅速、准确地插入主动脉管腔。插管完毕，即可拔除导芯。直 角腔静脉引流管也比普通腔静脉引流管长，达50cm。距管端笼口5cm处，弯曲成直角，以适 应上下腔静脉走向与手术野纵深之间的角度。引流管壁内嵌有螺旋排列的弹簧丝，使壁具有 良好的弹性，以保障引流通畅。
, 百拇医药
虽然低温可以降低组织耗氧量，但低温使血管床收缩，血管阻力升高，组织的血流灌注不佳 。我们在体外循环中应用常温全身灌注方法，使机体维持正常或接近正常的生理状态，避免了低温对机体生理和生化的不良影响〔6〕。术中采用中高流量灌注，以保持动脉平均压在60～80mmHg范围内。为解决高流量灌注增加红细胞破坏机率的问题，我们采用了中深 度血液稀释，使血细胞压积在转流中维持17%～22%，既保护了血细胞，又不影响血液的携氧功能。
另外，在微创手术中尽可能应用自身血回收机，起到了节省用血、促进患者康复的作用。手术应用自身血回收机，可回收整个手术过程中的术野出血和体外循环管道中无法回输给患者 的所用残余血量，术后回输给患者。这一措施显著减少了库血用量，使本组56例患者中的32 例实现了术中、术后完全不用库血而且起到术后患者迅速康复的效果。不用库血，不但缓解了血液的供求矛盾，而且减少了因大量输注库血所带来的各种并发症，有利于患者的康复，减轻了患者的经济负担〔7〕。
, 百拇医药 值得注意的是，由于小切口微创心脏手术的手术切口小，术野深，手术中出现意外时，不便于某些抢救措施的实施，对此应有充分准备。
综上所述，我们认为小切口微创手术的体外循环有其特殊性，掌握好小切口心脏手术体外循 环的各个环节，是保证手术顺利、成功的重要因素。
参考文献
1.李世康，韦世锋，郑东光，等.右胸小切口心脏不停跳心内直视手术15例 经验.中国循环杂志，1999，14：16.
2.徐新根主编.体外循环和辅助循环.第1版.沈阳：辽宁科技出版社，1986.90.
3.贾清仁，姚健民，成杞润，等.胸部小切口心脏不停跳心内直视手术.中华外科杂 志，1998,36：358～359.
, http://www.100md.com 4.Calafiore AM,Giammarco GD,Tedori G, et al.Left anterior descending cor onary grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypas s.Ann Thorac Surg,1996,61:1658～62.
5.Massetti M,Bahatasi A,Rossi A,et al.Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome.Ann Thorac Surg,1996,62:1100～ 1103.
6.黄海清，彭劲松，胡振快，等.心脏不停跳心内直视手术的体外循环灌注管理.广 西医科大学学报，1998，15：87～88
7.王加利，李佳春.自身血回收在心脏外科中的应用.体外循环，1999，17：4～5., 百拇医药
关键词：胸腔小切口；体外循环；心脏手术
摘要：
目的
目的：探讨小切口微创心脏手术的体外循环管理措施。
方法：上海市胸科医院自1998年1月～1999年12月期间共施行小切口微创心脏手术56例，其中男性18例，女性38例，均为先天性心脏病房间隔缺损。
结果：插特定制作的长形的带导芯的主动脉供血管和直角腔静脉引流管。体外循环采用常温体外循环全身灌注方法，体外循环中应用中深度血液稀释方法，转流中血细胞压积维持在17%～22%。为了减少库血的应用，术中还应用了自身血回收机，以尽力回收切口中出血。本组 患者体外循环时间为20～62分钟，主动脉阻断时间为5～38分钟，心脏停跳时间为5～41分钟。
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结论：小切口微创手术的体外循环管理和器材有其特殊性，掌握好小切口心脏手术体外循环 的各个环节，是保证手术顺利、成功的重要因素。
随着心脏手术的安全性和人民生活水平的提高，减少手术创伤及增加术后切口美观已日益受到临床医生和患者的重视。传统心内直视手术的胸骨正中切口虽然显露 好，但手术创伤大，且切口位于胸部前面正中，严重影响患者美观。而右胸小切口手术则避 免了上述缺点，具有创伤小、美容效果好的特点〔1，2〕。我院自1996年1月～1 999年12月期间共施行小切口微创心脏手术56例，效果良好。现将有关资料报告如下：
临床资料
上海市胸科医院自1996年1月～1999年12月期间共施行小切口微创心脏手术56例， 其中男性18例，女性38例。疾病诊断为先天性心脏病房间隔缺损。患者年龄范围6～42岁， 体重范围18～86kg，体表面积范围0.75～2.11平方米。
, http://www.100md.com
小切口微创心脏手术修补房间隔缺损要点：患者静脉复合麻醉伴行气管插管，平卧位，右胸 垫 高30℃。右前胸切口，第四肋间进胸。撑开后，切开心包，用棉垫固定心包。游离上下腔静 脉，并串纱带，肝素化3mg/kg.游离主动脉并在主动脉根部作荷包缝合，插特定制作的长形 的带导芯的主动脉供血管。于右心耳部作荷包，并切开心耳插上腔静脉引流管；于右房壁作 荷包缝线，切开后插下腔静脉引流管。体外循环开始后，阻断升主动脉并于主动脉根部注入 冷停搏液。切开右心房，暴露房间隔缺损，缺损小则可直接缝合，缺损大用补片修补。缺损 修补完成后，边缝合心房切口边排除右房内气体，主动脉开放后心脏复跳。
体外循环可采用常温体外循环全身灌注方法，全体外开始后可用38℃温水保温。心内操作时 ，鼻咽部温度保持在34℃左右。当心内操作完成后，升主动脉开放时使鼻咽部温度升高到36 ～37℃，这有利于心脏自动复跳。当体外循环即将结束时，鼻咽部温度升达38.5℃，这有 利于全身复苏和凝血机制的恢复。
, http://www.100md.com 体外循环中的血液稀释可采用中深度血液稀释方法，在转流中血细胞压积维持在17%～22%。 为了节省用血，对于血色素偏高的患者(术前检查Hb>130g/L者)，可在体外循环前放自身血700～900毫升，体外循环结束后输回。在开胸时还可应用自身血回收机，以尽力回收切口中出血，术后经自身血回收机清洗后输回给患者。
结 果
本组患者体外循环时间为20～62分钟，主动脉阻断时间为5～38分钟，心脏停跳时间为5～41分钟。术中维持平均动脉压60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心静脉压维持为0～10cmHO,(1cmH2O =0.098kPa)，术中尿排出量300～1200ml。术中心脏自动复跳52例，自动复跳率为93%。在本组56例患者中，有32例由于术中严于止血，并应用自身血回收机，充分回收手术野出血和人工心肺机内残余血，以至术中、术后均不用库血，且术后患者恢复较快。
1例年龄偏大女患者，因术后严重心律紊乱而死亡，死亡原因与手术方法无关。其余病例均康复出院。
, 百拇医药
全组体外循环均顺利，无意外故障发生。
讨 论
右胸小切口心脏直视手术经肋间进胸，不劈开胸骨，不切断肋骨和胸部大片肌肉，保全了胸廓的肌性和骨性的完整和稳定。术后疼痛少，并有利于咳嗽、排痰。创伤较小，为此，患者恢复较快，达到了解剖学上创伤少的微创外科要求。同时切口较隐蔽，美容效果好，尤其适于青年及女性患者〔3～5〕。
在微创心脏手术中，由于手术切口窄而深，为便于操作及手术安全，所应用的体外循环动静 脉插管也不同于正中切口的心内直视手术者。为此，我院和上海市祥盛医疗器械厂合作研制 了 特别适用于小切口心脏手术的长形主动脉供血管和直角腔静脉引流管。长形主动脉供血管的 柄比普通供血管显著延长，达45cm，以适应较深的手术野。插管中有一根硬质导芯，增加了 供血管的硬度，有助于方便、迅速、准确地插入主动脉管腔。插管完毕，即可拔除导芯。直 角腔静脉引流管也比普通腔静脉引流管长，达50cm。距管端笼口5cm处，弯曲成直角，以适 应上下腔静脉走向与手术野纵深之间的角度。引流管壁内嵌有螺旋排列的弹簧丝，使壁具有 良好的弹性，以保障引流通畅。
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虽然低温可以降低组织耗氧量，但低温使血管床收缩，血管阻力升高，组织的血流灌注不佳 。我们在体外循环中应用常温全身灌注方法，使机体维持正常或接近正常的生理状态，避免了低温对机体生理和生化的不良影响〔6〕。术中采用中高流量灌注，以保持动脉平均压在60～80mmHg范围内。为解决高流量灌注增加红细胞破坏机率的问题，我们采用了中深 度血液稀释，使血细胞压积在转流中维持17%～22%，既保护了血细胞，又不影响血液的携氧功能。
另外，在微创手术中尽可能应用自身血回收机，起到了节省用血、促进患者康复的作用。手术应用自身血回收机，可回收整个手术过程中的术野出血和体外循环管道中无法回输给患者 的所用残余血量，术后回输给患者。这一措施显著减少了库血用量，使本组56例患者中的32 例实现了术中、术后完全不用库血而且起到术后患者迅速康复的效果。不用库血，不但缓解了血液的供求矛盾，而且减少了因大量输注库血所带来的各种并发症，有利于患者的康复，减轻了患者的经济负担〔7〕。
, 百拇医药 值得注意的是，由于小切口微创心脏手术的手术切口小，术野深，手术中出现意外时，不便于某些抢救措施的实施，对此应有充分准备。
综上所述，我们认为小切口微创手术的体外循环有其特殊性，掌握好小切口心脏手术体外循 环的各个环节，是保证手术顺利、成功的重要因素。
参考文献
1.李世康，韦世锋，郑东光，等.右胸小切口心脏不停跳心内直视手术15例 经验.中国循环杂志，1999，14：16.
2.徐新根主编.体外循环和辅助循环.第1版.沈阳：辽宁科技出版社，1986.90.
3.贾清仁，姚健民，成杞润，等.胸部小切口心脏不停跳心内直视手术.中华外科杂 志，1998,36：358～359.
, http://www.100md.com 4.Calafiore AM,Giammarco GD,Tedori G, et al.Left anterior descending cor onary grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypas s.Ann Thorac Surg,1996,61:1658～62.
5.Massetti M,Bahatasi A,Rossi A,et al.Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome.Ann Thorac Surg,1996,62:1100～ 1103.
6.黄海清，彭劲松，胡振快，等.心脏不停跳心内直视手术的体外循环灌注管理.广 西医科大学学报，1998，15：87～88
7.王加利，李佳春.自身血回收在心脏外科中的应用.体外循环，1999，17：4～5., 百拇医药