心肌肌钙蛋白T在心血管外科术中的变化及其对围术期心梗的诊断意义
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体外循环杂志 1999年第1期第1卷
李庶；吉冰洋
关键词：心肌肌钙蛋白；心血管外科；围术期心肌梗塞
摘要：
目的
目的：观察外周血浆中心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心血管手术围术期的变化，探讨其对围术期心梗的诊断意义。
方法：18例冠脉搭桥术(Ⅰ组)和15例瓣膜置换术(Ⅱ组)的成人患者，按心电图(ECG)提示的围术期心梗分为ECG阳性组(A组)和ECG阴性组(B组)，8例动脉导管手术作为非心脏手术对照(Ⅲ组)。分别于麻醉诱导后、术毕、术后6、24及48小时测定血浆中cTnT、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)。
结果：(1)Ⅰ、Ⅱ组术后TnT均显著增高，Ⅲ组维持于术前水平。ⅠA组术后各时点均明显高于ⅠB组；ⅡA组亦于术后各时点均明显高于ⅡB组。ⅡB组于术毕、术后6小时的TnT显著高于ⅠB组。(2)各组术后CK均显著升高。ⅠA组在术毕、术后6小时、24小时显著高于ⅠB组。(3)各组术后CK-MB均显著升高。ⅠA组在术后24、48小时显著高于ⅠB组，ⅡA组在术后48小时显著高于ⅡB组。ⅡB组在术毕显著高于ⅠB组。
, 百拇医药
结论：cTnT判定心脏手术围术期心肌损伤的敏感性和特异性均优于CK和CK-MB。
以往对心肌细胞受损的检测多依赖于肌酸磷酸激酶及其同功酶(CK、CK-MB)的变化，但CK和CK-MB并非心肌绝对特异性酶，其在骨骼肌中亦有存在，骨骼肌损伤时和一些非心脏手术的患者中常会升高，给心脏手术中心肌损伤程度的判定带来一定困难。心肌肌钙蛋白(cTroponin，cTn)是近年来心血管临床研究较多的一种心肌收缩调节蛋白，其T亚单位(cTnT)和I亚单位(cTnI)在心肌细胞受损时可释放至细胞外，并可在外周血中检测出来。本研究观察了我院41例心血管手术患者血浆中cTnT在围术期的变化，探讨其对围术期心肌梗塞的诊断意义。
材料与方法
研究对象及分组：体重大于60kg的33例成人患者，按手术类型分为冠状动脉搭桥组(组Ⅰ)、二尖瓣及主动脉瓣联合置换组(组Ⅱ)；8例体重小于15kg、行动脉导管切断缝合的小儿患者作为非心脏手术对照组(组Ⅲ)。各组按术后48小时内心电图(ECG)是否出现缺血性改变(Q波和/或ST段异常)，分为ECG阳性组(A组)和ECG阴性组(B组)，见表1。
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标本采集：分别于麻醉诱导后、术毕、术后6、24及48小时五个时点取肝素抗凝全血，并立即离心留取血浆待测。
于术后6、24及48小时三个时点记录ECG，以出现Q波和/或有ST段异常者为阳性。
血浆cTnT测定：双抗体夹心法，采用德国Boehringer Mannheim公司ELISA 试剂盒，正常上限0.5mg/L，DYNATECH-MR5000酶标仪测定。
血液稀释的校正：所有血浆测定值均按以下公式校正至麻醉诱导后的红细胞压积(Hct)水平 A＝[X×Hctb×(100%～Hctx)] / [Hctx×(100%～Hctb)](X：各标本的血浆测定值；Hctb：麻醉诱导后的Hct；Hctx：标本采集时的Hct)。
统计学处理：采用SPSS软件，数值以均数±标准差表示，组间进行t检验，p<0.05具有显著性差异。
, http://www.100md.com
结 果
患者情况：全部患者无死亡，均于术后12日内出院。Ⅰ组与Ⅱ组患者在年龄、体重、冠脉阻断时间、体外循环时间等各项均无显著性差异，见表2。
血浆TnT的变化：Ⅰ、Ⅱ两组术后均显著增高，而Ⅲ组基本维持于术前水平。ⅠA组于术后一直维持于较高水平，术后6小时达峰值1.74mg/L，术后各时点均明显高于ⅠB组；ⅡA组亦于术后一直维持于较高水平，于术毕达峰值0.80mg/L，术后各时点均明显高于ⅡB组。ⅡB组于术毕、术后6小时显著高于ⅠB组，见表2。
血浆CK的变化：各组术后均显著升高，并在术后各时点均高于正常值200IU/L。ⅠA组在术毕、术后6、24小时三个时点显著高于ⅠB组，其余无明显差异，见表3。
血浆CK-MB的变化：各组术后均显著升高，并在术后各时点均高于正常值20IU/L。ⅠA组在术后24、48小时显著高于ⅠB组，ⅡA组在术后48小时显著高于ⅡB组。ⅡB组在术毕显著高于ⅠB组。其余无明显差异，见表4。
, 百拇医药
表1 患者分组情况
分
组
ECG改变
例数
男/女
年龄(岁)
体重(kg)
冠脉阻断时间(分)
体外循环时间(分)
I
A
+
, http://www.100md.com
10
10/0
53±8
73±5
67±23
102±28
B
-
8
8/0
52±8
74±6
65±24
, 百拇医药
100±31
II
A
+
8
7/1
43±7
66±7
66±22
102±30
B
-
7
, 百拇医药 5/2
44±8
65±6
65±23
104±30
III
-
8
5/3
1.5±0.5
11±3
___
___
, 百拇医药
注：A组与B组比较，年龄、体重、冠脉阻断时间及体外循环时间均无显著性差异。
表2 各组患者血浆TnT的变化
麻醉诱导后
术毕
术后6小时
术后24小时
术后48小时
I A
0.24±0.21
1.43±0.30*Δ
1.74±0.40*Δ
, http://www.100md.com
1.31±0.38*Δ
1.40±0.63*Δ
I B
0.17±0.06
0.39±0.12*
0.13±0.10
0.17±0.12
0.19±0.09
II A
0.11±0.06
1.36±0.57*Δ
0.80±0.39*Δ
, http://www.100md.com
0.61±0.32*Δ
0.81±0.43*Δ
II B
0.13±0.07
0.80±0.24*※
0.56±0.09*※
0.21±0.11*
0.17±0.12
III
0.07±0.07
0.06±0.03
0.04±0.03
, 百拇医药
0.05±0.03
0.09±0.07
注：* 与麻醉诱导后比较p<0.05，Δ A组与B组比较p<0.05，※ IIB组与IB组比较p<0.05。
表3 各组患者血浆CK的变化
麻醉诱导后
术毕
术后6小时
术后24小时
术后48小时
I A
86±18
, 百拇医药
915±471*Δ
898±394*Δ
817±200*Δ
696±274*
I B
155±123
444±148*
539±208*
582±236*
451±156*
II A
74±42
, 百拇医药
432±168*
486±224*
608±282*
573±215*
II B
81±39
487±142*
493±253*
501±335*
447±129*
III
108±35
, 百拇医药
920±443*
312±143*
775±190*
467±177*
注：* 与麻醉诱导后比较p<0.05，Δ A组与B组比较p<0.05。
表4 各组患者血浆CK-MB的变化
麻醉诱导后
术毕
术后6小时
术后24小时
术后48小时
, http://www.100md.com I A
10±3
42±20*
43±26*
45±18*Δ
38±18*Δ
I B
9±5
31±5*
33±4*
25±8*
23±6*
II A
, http://www.100md.com
6±3
49±18*
35±18*
26±11*
25±6*
II B
7±4
42±10*※
34±16*
25±10*
21±7*
III
7±3
, http://www.100md.com
40±10*
41±18*
31±14*
32±13*
注：* 与麻醉诱导后比较p<0.05，Δ A组与B组比较p<0.05，※ IIB组与IB组比较p<0.05。
讨 论
心肌肌钙蛋白是存在于心肌肌原纤维中细肌丝上的收缩调节蛋白，主要调节心肌收缩过程中粗、细肌丝之间的相对滑行。其分子呈球形，含三个亚单位，即cTnC、cTnI和cTnT，当心肌细胞受损时，cTn可从细胞中释放至血液循环中。自1987年，Cummins首次报道了以放免法测定周围血中的cTnI诊断心肌梗塞[1]，临床对cTn的研究和应用越来越多，发现其对心肌细胞损伤的敏感性和特异性均优于CK-MB，其中尤以cTnT和cTnI的应用较多。因骨骼肌的肌钙蛋白(sTn)与cTn的基因控制和结构均不相同，故在检测时二者不会象CK和CK-MB出现交叉反应。
, 百拇医药
有报道心肌梗塞时cTnT在血液中出现的时间早于CK和CK-MB，其血浆半衰期是120分钟，在正常成人血浆浓度为0.18±0.1ng/ml，高于0.5ng/ml即提示心肌细胞损伤[2][3]。
本研究中以心电图出现异常改变表示围术期心梗，将不同手术类型的患者分为两个亚组。测定结果显示所有患者于术毕均有TnT的升高，而无心脏损伤的小儿动脉导管手术的患者围术期维持于正常水平。出现围术期心梗的患者术后维持于较高水平，各时点测定值均明显高于相应无围术期心梗的患者，提示其敏感性较高。ⅠA组于术后6小时达峰值1.74mg/L，ⅡA组于术毕达峰值1.36mg/L，TnT的持续释放提示术后仍有心肌细胞的损伤，此结果与以
往的报道相似[4]。未出现围术期心梗的患者术毕TnT即达峰值，以后迅速下降至正常水平，提示这些患者的主要心肌损伤源于术中心肌停搏时的缺血及随后的再灌注，而没有术后的持续损伤；且ⅡB组在术毕和术后6小时的TnT均显著高于ⅠB组，提示开心手术较只在心表操作的搭桥手术对心肌的损伤要大。
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CK和CK-MB是诊断心肌损伤的常用指标。在本研究中，无论有无围术期心梗出现，二者均于术后显著升并维持于正常值以上范围，尤其Ⅲ组非心脏手术中无心肌细胞的损伤，CK和CK-MB均于术后升高且维持于高水平，提示此二者的特异性不如cTnT，可能是因其与骨骼肌具有交叉反应有关，手术创伤可导致其血浆水平明显增高。而CK的测定只发现ⅠA组在三个时点显著高于ⅠB组，CK-MB的测定亦只有三个时点A组显著高于B组，提示此二者的敏感性亦不如cTnT。
心肌肌钙蛋白在心肌细胞受损时迅速、持久地释放入血。本研究结果提示测定cTnT对心脏手术围术期心肌损伤判定的敏感性和特异性，均优于CK和CK-MB，可作为一评价指标，有助于对手术效果的评估及围术期心梗的诊断。
参考文献
1 Cummins B, Auckland ML, Cummins P. Cardiac-specific troponin I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J, 1987, 113: 1333-1344.
, 百拇医药
2 Katus HA, Schoeppenthau M, Tanzeem A, et al. Non-invasive assessment of perioperative myocardial cell damdge by circulating cardiac troponin T. Br Heart J, 1991, 65: 259-264.
3 Katus HA, Loser S, Hallermayer K, et al. Development and in vitro charaterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Clin Chem, 1992, 38: 386-393.
4 Hake U, Schmid FX, Iversen S, et al. Troponin T--a reliable marker of perioperative myocardial infarction? Eur J Cardiothorac Surg, 1993, 7: 628-633., http://www.100md.com
关键词：心肌肌钙蛋白；心血管外科；围术期心肌梗塞
摘要：
目的
目的：观察外周血浆中心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心血管手术围术期的变化，探讨其对围术期心梗的诊断意义。
方法：18例冠脉搭桥术(Ⅰ组)和15例瓣膜置换术(Ⅱ组)的成人患者，按心电图(ECG)提示的围术期心梗分为ECG阳性组(A组)和ECG阴性组(B组)，8例动脉导管手术作为非心脏手术对照(Ⅲ组)。分别于麻醉诱导后、术毕、术后6、24及48小时测定血浆中cTnT、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)。
结果：(1)Ⅰ、Ⅱ组术后TnT均显著增高，Ⅲ组维持于术前水平。ⅠA组术后各时点均明显高于ⅠB组；ⅡA组亦于术后各时点均明显高于ⅡB组。ⅡB组于术毕、术后6小时的TnT显著高于ⅠB组。(2)各组术后CK均显著升高。ⅠA组在术毕、术后6小时、24小时显著高于ⅠB组。(3)各组术后CK-MB均显著升高。ⅠA组在术后24、48小时显著高于ⅠB组，ⅡA组在术后48小时显著高于ⅡB组。ⅡB组在术毕显著高于ⅠB组。
, 百拇医药
结论：cTnT判定心脏手术围术期心肌损伤的敏感性和特异性均优于CK和CK-MB。
以往对心肌细胞受损的检测多依赖于肌酸磷酸激酶及其同功酶(CK、CK-MB)的变化，但CK和CK-MB并非心肌绝对特异性酶，其在骨骼肌中亦有存在，骨骼肌损伤时和一些非心脏手术的患者中常会升高，给心脏手术中心肌损伤程度的判定带来一定困难。心肌肌钙蛋白(cTroponin，cTn)是近年来心血管临床研究较多的一种心肌收缩调节蛋白，其T亚单位(cTnT)和I亚单位(cTnI)在心肌细胞受损时可释放至细胞外，并可在外周血中检测出来。本研究观察了我院41例心血管手术患者血浆中cTnT在围术期的变化，探讨其对围术期心肌梗塞的诊断意义。
材料与方法
研究对象及分组：体重大于60kg的33例成人患者，按手术类型分为冠状动脉搭桥组(组Ⅰ)、二尖瓣及主动脉瓣联合置换组(组Ⅱ)；8例体重小于15kg、行动脉导管切断缝合的小儿患者作为非心脏手术对照组(组Ⅲ)。各组按术后48小时内心电图(ECG)是否出现缺血性改变(Q波和/或ST段异常)，分为ECG阳性组(A组)和ECG阴性组(B组)，见表1。
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标本采集：分别于麻醉诱导后、术毕、术后6、24及48小时五个时点取肝素抗凝全血，并立即离心留取血浆待测。
于术后6、24及48小时三个时点记录ECG，以出现Q波和/或有ST段异常者为阳性。
血浆cTnT测定：双抗体夹心法，采用德国Boehringer Mannheim公司ELISA 试剂盒，正常上限0.5mg/L，DYNATECH-MR5000酶标仪测定。
血液稀释的校正：所有血浆测定值均按以下公式校正至麻醉诱导后的红细胞压积(Hct)水平 A＝[X×Hctb×(100%～Hctx)] / [Hctx×(100%～Hctb)](X：各标本的血浆测定值；Hctb：麻醉诱导后的Hct；Hctx：标本采集时的Hct)。
统计学处理：采用SPSS软件，数值以均数±标准差表示，组间进行t检验，p<0.05具有显著性差异。
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结 果
患者情况：全部患者无死亡，均于术后12日内出院。Ⅰ组与Ⅱ组患者在年龄、体重、冠脉阻断时间、体外循环时间等各项均无显著性差异，见表2。
血浆TnT的变化：Ⅰ、Ⅱ两组术后均显著增高，而Ⅲ组基本维持于术前水平。ⅠA组于术后一直维持于较高水平，术后6小时达峰值1.74mg/L，术后各时点均明显高于ⅠB组；ⅡA组亦于术后一直维持于较高水平，于术毕达峰值0.80mg/L，术后各时点均明显高于ⅡB组。ⅡB组于术毕、术后6小时显著高于ⅠB组，见表2。
血浆CK的变化：各组术后均显著升高，并在术后各时点均高于正常值200IU/L。ⅠA组在术毕、术后6、24小时三个时点显著高于ⅠB组，其余无明显差异，见表3。
血浆CK-MB的变化：各组术后均显著升高，并在术后各时点均高于正常值20IU/L。ⅠA组在术后24、48小时显著高于ⅠB组，ⅡA组在术后48小时显著高于ⅡB组。ⅡB组在术毕显著高于ⅠB组。其余无明显差异，见表4。
, 百拇医药
表1 患者分组情况
分
组
ECG改变
例数
男/女
年龄(岁)
体重(kg)
冠脉阻断时间(分)
体外循环时间(分)
I
A
+
, http://www.100md.com
10
10/0
53±8
73±5
67±23
102±28
B
-
8
8/0
52±8
74±6
65±24
, 百拇医药
100±31
II
A
+
8
7/1
43±7
66±7
66±22
102±30
B
-
7
, 百拇医药 5/2
44±8
65±6
65±23
104±30
III
-
8
5/3
1.5±0.5
11±3
___
___
, 百拇医药
注：A组与B组比较，年龄、体重、冠脉阻断时间及体外循环时间均无显著性差异。
表2 各组患者血浆TnT的变化
麻醉诱导后
术毕
术后6小时
术后24小时
术后48小时
I A
0.24±0.21
1.43±0.30*Δ
1.74±0.40*Δ
, http://www.100md.com
1.31±0.38*Δ
1.40±0.63*Δ
I B
0.17±0.06
0.39±0.12*
0.13±0.10
0.17±0.12
0.19±0.09
II A
0.11±0.06
1.36±0.57*Δ
0.80±0.39*Δ
, http://www.100md.com
0.61±0.32*Δ
0.81±0.43*Δ
II B
0.13±0.07
0.80±0.24*※
0.56±0.09*※
0.21±0.11*
0.17±0.12
III
0.07±0.07
0.06±0.03
0.04±0.03
, 百拇医药
0.05±0.03
0.09±0.07
注：* 与麻醉诱导后比较p<0.05，Δ A组与B组比较p<0.05，※ IIB组与IB组比较p<0.05。
表3 各组患者血浆CK的变化
麻醉诱导后
术毕
术后6小时
术后24小时
术后48小时
I A
86±18
, 百拇医药
915±471*Δ
898±394*Δ
817±200*Δ
696±274*
I B
155±123
444±148*
539±208*
582±236*
451±156*
II A
74±42
, 百拇医药
432±168*
486±224*
608±282*
573±215*
II B
81±39
487±142*
493±253*
501±335*
447±129*
III
108±35
, 百拇医药
920±443*
312±143*
775±190*
467±177*
注：* 与麻醉诱导后比较p<0.05，Δ A组与B组比较p<0.05。
表4 各组患者血浆CK-MB的变化
麻醉诱导后
术毕
术后6小时
术后24小时
术后48小时
, http://www.100md.com I A
10±3
42±20*
43±26*
45±18*Δ
38±18*Δ
I B
9±5
31±5*
33±4*
25±8*
23±6*
II A
, http://www.100md.com
6±3
49±18*
35±18*
26±11*
25±6*
II B
7±4
42±10*※
34±16*
25±10*
21±7*
III
7±3
, http://www.100md.com
40±10*
41±18*
31±14*
32±13*
注：* 与麻醉诱导后比较p<0.05，Δ A组与B组比较p<0.05，※ IIB组与IB组比较p<0.05。
讨 论
心肌肌钙蛋白是存在于心肌肌原纤维中细肌丝上的收缩调节蛋白，主要调节心肌收缩过程中粗、细肌丝之间的相对滑行。其分子呈球形，含三个亚单位，即cTnC、cTnI和cTnT，当心肌细胞受损时，cTn可从细胞中释放至血液循环中。自1987年，Cummins首次报道了以放免法测定周围血中的cTnI诊断心肌梗塞[1]，临床对cTn的研究和应用越来越多，发现其对心肌细胞损伤的敏感性和特异性均优于CK-MB，其中尤以cTnT和cTnI的应用较多。因骨骼肌的肌钙蛋白(sTn)与cTn的基因控制和结构均不相同，故在检测时二者不会象CK和CK-MB出现交叉反应。
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有报道心肌梗塞时cTnT在血液中出现的时间早于CK和CK-MB，其血浆半衰期是120分钟，在正常成人血浆浓度为0.18±0.1ng/ml，高于0.5ng/ml即提示心肌细胞损伤[2][3]。
本研究中以心电图出现异常改变表示围术期心梗，将不同手术类型的患者分为两个亚组。测定结果显示所有患者于术毕均有TnT的升高，而无心脏损伤的小儿动脉导管手术的患者围术期维持于正常水平。出现围术期心梗的患者术后维持于较高水平，各时点测定值均明显高于相应无围术期心梗的患者，提示其敏感性较高。ⅠA组于术后6小时达峰值1.74mg/L，ⅡA组于术毕达峰值1.36mg/L，TnT的持续释放提示术后仍有心肌细胞的损伤，此结果与以
往的报道相似[4]。未出现围术期心梗的患者术毕TnT即达峰值，以后迅速下降至正常水平，提示这些患者的主要心肌损伤源于术中心肌停搏时的缺血及随后的再灌注，而没有术后的持续损伤；且ⅡB组在术毕和术后6小时的TnT均显著高于ⅠB组，提示开心手术较只在心表操作的搭桥手术对心肌的损伤要大。
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CK和CK-MB是诊断心肌损伤的常用指标。在本研究中，无论有无围术期心梗出现，二者均于术后显著升并维持于正常值以上范围，尤其Ⅲ组非心脏手术中无心肌细胞的损伤，CK和CK-MB均于术后升高且维持于高水平，提示此二者的特异性不如cTnT，可能是因其与骨骼肌具有交叉反应有关，手术创伤可导致其血浆水平明显增高。而CK的测定只发现ⅠA组在三个时点显著高于ⅠB组，CK-MB的测定亦只有三个时点A组显著高于B组，提示此二者的敏感性亦不如cTnT。
心肌肌钙蛋白在心肌细胞受损时迅速、持久地释放入血。本研究结果提示测定cTnT对心脏手术围术期心肌损伤判定的敏感性和特异性，均优于CK和CK-MB，可作为一评价指标，有助于对手术效果的评估及围术期心梗的诊断。
参考文献
1 Cummins B, Auckland ML, Cummins P. Cardiac-specific troponin I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J, 1987, 113: 1333-1344.
, 百拇医药
2 Katus HA, Schoeppenthau M, Tanzeem A, et al. Non-invasive assessment of perioperative myocardial cell damdge by circulating cardiac troponin T. Br Heart J, 1991, 65: 259-264.
3 Katus HA, Loser S, Hallermayer K, et al. Development and in vitro charaterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Clin Chem, 1992, 38: 386-393.
4 Hake U, Schmid FX, Iversen S, et al. Troponin T--a reliable marker of perioperative myocardial infarction? Eur J Cardiothorac Surg, 1993, 7: 628-633., http://www.100md.com