乙肝治疗 急需规范化
本报特约记者 黄显斌 唐明山
河北秦皇岛的税务干部姚某，患乙肝已近20年，治来治去总也治不好。起初多是根据广告宣传，服用各种“特效转阴”药物，花钱不少，但未能转阴。最近，患者先后到了上海和北京等几家有较大影响的传染病专科医院，寻访多位专家，得出的治疗方案各不相同。拿着几张内容各异的处方，患者犯难了。在茫然的同时，他忍不住问道：“我到底该相信谁的？”像姚某遇到的情况，许多乙肝患者都碰到过，本报特约记者为此专访了解放军302医院刘士敬博士。
刘士敬博士在接受记者采访时说，类似患者姚某的情况在我国并不鲜见。许多患者受市场上某些宣称能“迅速转阴”或能“根治”乙肝的“秘方”或保健品的蒙骗，舍财耗神，身心疲惫，痛苦不堪。从刘博士最近随机调查的146位慢性乙肝患者的治疗情况看，治疗平均时间为327天，使用药物种类平均16种(其中有的患者住院时口服及注射用药达到38种之多)，平均支出7100元(最多者达到28万元)。实际疗效又如何呢？达到乙肝病毒表面抗原(俗称为“澳抗”)阴转者仅为2%，肝功能持续正常者只占13.5%，绝大多数患者虽经多年治疗，但是病情并未得到控制，有的患者肝功检测反复异常；有的乙肝病毒复制指标始终阳性；有的虽然一时阴转，没过多久又转为阳性；有的虽然转阴了，但是病情却恶化了，出现了肝硬化情况。
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据介绍，迄今为止，治疗乙肝的特效药物尚未问世。但是国内市场上流通治疗乙肝的中西药物五花八门。我国乙肝现症感染者多达1亿多，1亿多人和成百上千种药物构成的治疗网络巨大而复杂，如果没有一个规范的治疗大环境，没有一个具有法规性质的权威性文件指导治疗，后果是严重的，甚至是不堪设想的。刘博士从6个方面呼吁规范乙肝治疗，迫在眉睫。
治疗方案应有细则
2000年，中华医学会在西安召开的会议上制定的《病毒性肝炎防治方案》成为具有权威和法规意义的标准。该方案详细而明确地规定了轻度、中度、重度、重型肝炎的诊断标准，但是对这四型肝炎如何治疗只笼统规定了一个原则，没有规定相应的具体治疗方案，也就说以上四型肝炎该怎样治疗并无法定方案。另外，对于我国1亿多的乙肝病毒携带者是否需要治疗以及如何治疗，目前存在争议，应该有个明确指导意见；对于各型肝炎该如何治疗，用什么药物，不能用什么药物，什么治疗方案为首选或一线用药，什么方案为次选或二线用药应该明确规定。这个方案应该包括如何联合用药、用药的时机、用药的完整疗程、用药的剂量和规律等。由于没有法定的规范治疗方案，医院在治疗上就各自为政，患者得不到规范治疗，花费的冤枉钱不计其数，有的病情被延误或加重，后果是十分严重的。因此，急需由中华医学会研究确立治疗方案细则，一经颁布的细则应具有权威性的法律效力。
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辨证选药对症服用
用于治疗乙肝的药品到底有多少种，谁也说不清楚。据《病毒性肝炎药物手册》记载，西药至少有173种、中药有635种，当然这只是一个基数。目前在临床上使用的药物大致可分为进口西药、仿制西药、正规有批号的中成药、非标院内制剂、科研用药、验方、秘方、各种丸散膏丹和汤剂，药物按其功用分为抗病毒、调整免疫、抗肝纤维化、护肝抗炎等几大类。无论是中药还是西药，都面临规范化的急迫问题。
西药在中国广泛使用后，出现了明显的“水土不服”现象，某些药最终认定对于亚裔人种、家族传播背景的乙肝患者疗效不佳；某些药停药后出现的肝功及病毒指标强力“反弹”及使用过程中出现的病毒变异和耐药问题日见突出。各种进口药物的引进，并未使我国乙肝走出困境，有不少早期引进的药物被证实疗效不佳、副作用大，现已极少使用，应该明确说明并加以禁止；对现在可以继续使用的西药，应该有所规定，同时严格遵守其使用适应症和禁忌症，规范使用；基于已往盲目引进造成的经费流失和疗效不佳等经验教训，今后如再引进西药品种，需慎之又慎，引进前务必事先在我国进行严格临床观察，样本数量应该加大，观察时间需要延长，确实证实要比已往和现有引进药物的疗效好、疗效稳定、副作用小、价格低廉，方可正式引进。即便是正式引进，也不宜一哄而上、每个病人都用，凡是引进药物都应作为限用药物，限定在一定区域、一定医院、一定患者群中使用，并为每一位使用者单独建立病历档案，以便收集完整的治疗情况。
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虽然使用中草药和中成药治疗乙肝是我国的特色，但同样面临着急需规范的问题。首先，对于数以千计的中草药，哪些可以用于治疗乙肝，哪些不宜用于治疗乙肝，没有明文规定，尤其是不宜用于治疗乙肝的中草药，如肝毒性或肾毒性作用突出的一些中药，应该明示禁用或慎用。另外，治疗性用药和保健性用药的使用区别应该加以规范。治疗乙肝的中成药可谓应有尽有，但等到应用于临床，疗效却千差万别。究其原因，除了药物实际效力有限外，没有规范使用是其中一个制约因素。中成药一般来自于中药复方，药味较多，原本每种中药材的质量控制较为困难，组合在一起的复方，实际各种药效成分含量均不一致，每一片、每一粒成药中的成分、含量难以精确。中成药规定的具体适应证型也需要规范。每种中成药都有明确的适应证型，根据1995年颁布的《病毒性肝炎防治方案》，慢性肝炎一般分成8种辨证分型，每位患者辨证分型各有差别，治疗用药需辨证论治，这是中医的特色，包括中成药在内也需要先辨证、后用药，每种中成药在其功效一栏中，明确写着适合于哪种证型的乙肝患者，只有符合其证型的患者用之方可奏效，否则这些药物审批时严格评定其符合的中医证型还有何用。目前中成药的使用，大都未按照说明书中要求的内容进行中医辨证，无论是药店还是医院，只要是乙肝病人都可以用，这样不加选择地盲目使用中成药，疗效不佳也就不足为怪了。
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旁门左道害人不浅
目前，我国治疗乙肝的人员组成相当复杂，到底哪些人能够治疗乙肝，哪些人不能治疗乙肝，并无相关法规明确规定。从实际情况看，治疗队伍的主体可分为具有行医资格的正规传染病专科医生、具有行医资格的非传染科的正规医生、各种诊所里的“全能”或“专科”医生、不具有行医资格的江湖游医以及患者自己。这样一来，乙肝的治疗主体很不规范，难以保证治疗的质量和效果。按理说，治疗乙肝必须是受过传染病正规培训的合法的执业医师，在正规的场所(隔离、消毒等)进行的医疗行为。现在看来，离这一要求相距甚远，什么人都可治乙肝，治疗队伍中有名副其实的从事肝病防治的专家和医务工作者，也有相当多的“业余爱好者”。他们通过种种渠道，获得一些旁门左道“协会”颁发的所谓“金奖”、“银奖”，有的干脆自诩为治疗乙肝的“克星”。治疗乙肝的人员遴选不严，意味着没有把好治疗乙肝的“第一关”，接下来的方向难免偏离轨道。
规范场所减少传染
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治疗乙肝的环境不佳，有时甚至是恶劣的。一些设施简陋、条件差的医疗机构也打出“肝病专科医院”的旗号；一些医院和个体不管有无条件，争相开设肝病门诊和病房，乙肝病人被层层截留，导致有些地方的传染病专科医院形同虚设。求医心切的患者奔波于医院、诊所与药店之间，使不少乙肝患者蒙受经济损失，耽误了治疗最佳时机。我国《传染病防治法》明确规定乙肝为二类传染病，新发现的病例需要统一上报地方卫生防疫部门进行登记，诊治乙肝需要在具有一定消毒能力的医院进行。而目前的实际情况是，乙肝治疗场所极不规范，有些诊所设在人员大量出入的闹市区，有些大型“义诊”活动专找热闹的地方开展，乙肝病人作为首要的传染源，往往没有得到有效的控制和随访，四处求医问药，无形中加大了乙肝传播的可能性。
虚假广告蒙骗患者
各种乙肝广告用药(见诸于大小报刊、广播、电视、街头巷尾)构成治疗乙肝的“独特风景线”。在乙肝正规治疗研究加快步伐、苦苦求索的时候，各地不断涌现出众多民间“专家”、“大师”、“神医”等行行色色的“游击队员”，他们纷纷推出自己的“秘方”、“验方”，自己研制的丸散膏丹充斥市场，其实这些广告宣传的内容多数虚假，常有误导。有些乙肝患者信奉广告宣传的内容，但在经历长期的艰辛治疗历程后，并未得到预想之中的结果。近期国家药监局多次对媒体中的医药广告进行抽查，结果显示，约有70%左右的广告都含有虚假成分。我国《药品广告管理办法》对药物广告内容有严格的规定，禁止广告“违反科学道理，包治百病、疗效最佳、最高成果、根治、完全无副作用”，同时禁止广告说明治愈率，禁止利用医药单位、学术机构、医生和患者的名义作广告。虚假广告的误导往往使没有掌握乙肝常识的患者轻易上当，花了不少冤枉钱，而病情却被延误。《药品广告管理办法》是国家颁布具有法律约束意义的法规，但有法不依、有章不循的现象依然时有发生，值得反思!
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治疗目标何时算好
乙肝治到什么时候才算好？治到什么时候就可以不治了？有人认为是“三阳”全部转阴，有人认为是肝功正常就可以了。迄今为止，对于乙肝的治愈标准，医学界尚无定论。《病毒性肝炎防治方案》附件中对于慢性乙肝的抗病毒疗效评定标准，没有治愈这一说，最好就是显效(完全应答)，条件是转氨酶正常、乙肝病毒表面抗原、e抗原、乙肝病毒DNA均阴转，即便是达到显效标准也是困难的，因为慢性乙肝患者的表面抗原往往都是终生携带的，治疗一辈子也可能无济于事，如果所有医院、所有患者都为达到这样一个显效标准而努力的话，治疗将是无止境的，患者即便是倾家荡产也难以实现这个显效目标。乙肝治疗到什么时候才算治好、可以不用药了，这的确需要规范和尽早有个说法，如果治疗乙肝要求表面抗原转阴，治疗将是无休止的。目前多数学者认为治到肝功正常，乙肝病毒复制指标转阴，但是表面抗原仍为阳性，这种程度即可，但是患者能否接受这样的结局，不得而知。在广大患者心目中，表面抗原才是罪魁，由于它的出现才使自己在上学、工作等方面往往受阻，不把表面抗原搞掉怎么能行？如此看来，的确需要有一个权威性的、能被医学界和患者普遍认同的疗效标准问世，更有必要明确乙肝治到什么程度就可以不治了。
刘博士建议政府有关部门和医疗机构：一要严格按照《传染病防治法》的规定办事，对肝炎病人做到统一管理，统一收治，严格审查从事肝炎治疗人员的身份和资格，查处违法人员，坚决取缔各种违章、违规的肝炎诊所。二要严格审批和控制肝炎药物广告。药物不是一般商品，其主要目的不是赢利赚钱，尤其对于疗效不可靠、药理机制不明确的药物，媒体最好不予刊登；对于目前尚无特效疗法的疑难病症，其医药广告更应严格控制。三要加强科普宣传，坚持正确的舆论导向，把科学的肝病常识普及到千家万户，彻底消除动不动就出来的所谓转阴治疗，让人们认清虚假广告的真实面目，增强大家的自我防范和保护意识。四要尽快制定规范的肝病诊治方案(包括中医、西医、中西医结合)，各医疗机构要严格按照其内容实施。, http://www.100md.com
河北秦皇岛的税务干部姚某，患乙肝已近20年，治来治去总也治不好。起初多是根据广告宣传，服用各种“特效转阴”药物，花钱不少，但未能转阴。最近，患者先后到了上海和北京等几家有较大影响的传染病专科医院，寻访多位专家，得出的治疗方案各不相同。拿着几张内容各异的处方，患者犯难了。在茫然的同时，他忍不住问道：“我到底该相信谁的？”像姚某遇到的情况，许多乙肝患者都碰到过，本报特约记者为此专访了解放军302医院刘士敬博士。
刘士敬博士在接受记者采访时说，类似患者姚某的情况在我国并不鲜见。许多患者受市场上某些宣称能“迅速转阴”或能“根治”乙肝的“秘方”或保健品的蒙骗，舍财耗神，身心疲惫，痛苦不堪。从刘博士最近随机调查的146位慢性乙肝患者的治疗情况看，治疗平均时间为327天，使用药物种类平均16种(其中有的患者住院时口服及注射用药达到38种之多)，平均支出7100元(最多者达到28万元)。实际疗效又如何呢？达到乙肝病毒表面抗原(俗称为“澳抗”)阴转者仅为2%，肝功能持续正常者只占13.5%，绝大多数患者虽经多年治疗，但是病情并未得到控制，有的患者肝功检测反复异常；有的乙肝病毒复制指标始终阳性；有的虽然一时阴转，没过多久又转为阳性；有的虽然转阴了，但是病情却恶化了，出现了肝硬化情况。
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据介绍，迄今为止，治疗乙肝的特效药物尚未问世。但是国内市场上流通治疗乙肝的中西药物五花八门。我国乙肝现症感染者多达1亿多，1亿多人和成百上千种药物构成的治疗网络巨大而复杂，如果没有一个规范的治疗大环境，没有一个具有法规性质的权威性文件指导治疗，后果是严重的，甚至是不堪设想的。刘博士从6个方面呼吁规范乙肝治疗，迫在眉睫。
治疗方案应有细则
2000年，中华医学会在西安召开的会议上制定的《病毒性肝炎防治方案》成为具有权威和法规意义的标准。该方案详细而明确地规定了轻度、中度、重度、重型肝炎的诊断标准，但是对这四型肝炎如何治疗只笼统规定了一个原则，没有规定相应的具体治疗方案，也就说以上四型肝炎该怎样治疗并无法定方案。另外，对于我国1亿多的乙肝病毒携带者是否需要治疗以及如何治疗，目前存在争议，应该有个明确指导意见；对于各型肝炎该如何治疗，用什么药物，不能用什么药物，什么治疗方案为首选或一线用药，什么方案为次选或二线用药应该明确规定。这个方案应该包括如何联合用药、用药的时机、用药的完整疗程、用药的剂量和规律等。由于没有法定的规范治疗方案，医院在治疗上就各自为政，患者得不到规范治疗，花费的冤枉钱不计其数，有的病情被延误或加重，后果是十分严重的。因此，急需由中华医学会研究确立治疗方案细则，一经颁布的细则应具有权威性的法律效力。
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辨证选药对症服用
用于治疗乙肝的药品到底有多少种，谁也说不清楚。据《病毒性肝炎药物手册》记载，西药至少有173种、中药有635种，当然这只是一个基数。目前在临床上使用的药物大致可分为进口西药、仿制西药、正规有批号的中成药、非标院内制剂、科研用药、验方、秘方、各种丸散膏丹和汤剂，药物按其功用分为抗病毒、调整免疫、抗肝纤维化、护肝抗炎等几大类。无论是中药还是西药，都面临规范化的急迫问题。
西药在中国广泛使用后，出现了明显的“水土不服”现象，某些药最终认定对于亚裔人种、家族传播背景的乙肝患者疗效不佳；某些药停药后出现的肝功及病毒指标强力“反弹”及使用过程中出现的病毒变异和耐药问题日见突出。各种进口药物的引进，并未使我国乙肝走出困境，有不少早期引进的药物被证实疗效不佳、副作用大，现已极少使用，应该明确说明并加以禁止；对现在可以继续使用的西药，应该有所规定，同时严格遵守其使用适应症和禁忌症，规范使用；基于已往盲目引进造成的经费流失和疗效不佳等经验教训，今后如再引进西药品种，需慎之又慎，引进前务必事先在我国进行严格临床观察，样本数量应该加大，观察时间需要延长，确实证实要比已往和现有引进药物的疗效好、疗效稳定、副作用小、价格低廉，方可正式引进。即便是正式引进，也不宜一哄而上、每个病人都用，凡是引进药物都应作为限用药物，限定在一定区域、一定医院、一定患者群中使用，并为每一位使用者单独建立病历档案，以便收集完整的治疗情况。
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虽然使用中草药和中成药治疗乙肝是我国的特色，但同样面临着急需规范的问题。首先，对于数以千计的中草药，哪些可以用于治疗乙肝，哪些不宜用于治疗乙肝，没有明文规定，尤其是不宜用于治疗乙肝的中草药，如肝毒性或肾毒性作用突出的一些中药，应该明示禁用或慎用。另外，治疗性用药和保健性用药的使用区别应该加以规范。治疗乙肝的中成药可谓应有尽有，但等到应用于临床，疗效却千差万别。究其原因，除了药物实际效力有限外，没有规范使用是其中一个制约因素。中成药一般来自于中药复方，药味较多，原本每种中药材的质量控制较为困难，组合在一起的复方，实际各种药效成分含量均不一致，每一片、每一粒成药中的成分、含量难以精确。中成药规定的具体适应证型也需要规范。每种中成药都有明确的适应证型，根据1995年颁布的《病毒性肝炎防治方案》，慢性肝炎一般分成8种辨证分型，每位患者辨证分型各有差别，治疗用药需辨证论治，这是中医的特色，包括中成药在内也需要先辨证、后用药，每种中成药在其功效一栏中，明确写着适合于哪种证型的乙肝患者，只有符合其证型的患者用之方可奏效，否则这些药物审批时严格评定其符合的中医证型还有何用。目前中成药的使用，大都未按照说明书中要求的内容进行中医辨证，无论是药店还是医院，只要是乙肝病人都可以用，这样不加选择地盲目使用中成药，疗效不佳也就不足为怪了。
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目前，我国治疗乙肝的人员组成相当复杂，到底哪些人能够治疗乙肝，哪些人不能治疗乙肝，并无相关法规明确规定。从实际情况看，治疗队伍的主体可分为具有行医资格的正规传染病专科医生、具有行医资格的非传染科的正规医生、各种诊所里的“全能”或“专科”医生、不具有行医资格的江湖游医以及患者自己。这样一来，乙肝的治疗主体很不规范，难以保证治疗的质量和效果。按理说，治疗乙肝必须是受过传染病正规培训的合法的执业医师，在正规的场所(隔离、消毒等)进行的医疗行为。现在看来，离这一要求相距甚远，什么人都可治乙肝，治疗队伍中有名副其实的从事肝病防治的专家和医务工作者，也有相当多的“业余爱好者”。他们通过种种渠道，获得一些旁门左道“协会”颁发的所谓“金奖”、“银奖”，有的干脆自诩为治疗乙肝的“克星”。治疗乙肝的人员遴选不严，意味着没有把好治疗乙肝的“第一关”，接下来的方向难免偏离轨道。
规范场所减少传染
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治疗乙肝的环境不佳，有时甚至是恶劣的。一些设施简陋、条件差的医疗机构也打出“肝病专科医院”的旗号；一些医院和个体不管有无条件，争相开设肝病门诊和病房，乙肝病人被层层截留，导致有些地方的传染病专科医院形同虚设。求医心切的患者奔波于医院、诊所与药店之间，使不少乙肝患者蒙受经济损失，耽误了治疗最佳时机。我国《传染病防治法》明确规定乙肝为二类传染病，新发现的病例需要统一上报地方卫生防疫部门进行登记，诊治乙肝需要在具有一定消毒能力的医院进行。而目前的实际情况是，乙肝治疗场所极不规范，有些诊所设在人员大量出入的闹市区，有些大型“义诊”活动专找热闹的地方开展，乙肝病人作为首要的传染源，往往没有得到有效的控制和随访，四处求医问药，无形中加大了乙肝传播的可能性。
虚假广告蒙骗患者
各种乙肝广告用药(见诸于大小报刊、广播、电视、街头巷尾)构成治疗乙肝的“独特风景线”。在乙肝正规治疗研究加快步伐、苦苦求索的时候，各地不断涌现出众多民间“专家”、“大师”、“神医”等行行色色的“游击队员”，他们纷纷推出自己的“秘方”、“验方”，自己研制的丸散膏丹充斥市场，其实这些广告宣传的内容多数虚假，常有误导。有些乙肝患者信奉广告宣传的内容，但在经历长期的艰辛治疗历程后，并未得到预想之中的结果。近期国家药监局多次对媒体中的医药广告进行抽查，结果显示，约有70%左右的广告都含有虚假成分。我国《药品广告管理办法》对药物广告内容有严格的规定，禁止广告“违反科学道理，包治百病、疗效最佳、最高成果、根治、完全无副作用”，同时禁止广告说明治愈率，禁止利用医药单位、学术机构、医生和患者的名义作广告。虚假广告的误导往往使没有掌握乙肝常识的患者轻易上当，花了不少冤枉钱，而病情却被延误。《药品广告管理办法》是国家颁布具有法律约束意义的法规，但有法不依、有章不循的现象依然时有发生，值得反思!
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乙肝治到什么时候才算好？治到什么时候就可以不治了？有人认为是“三阳”全部转阴，有人认为是肝功正常就可以了。迄今为止，对于乙肝的治愈标准，医学界尚无定论。《病毒性肝炎防治方案》附件中对于慢性乙肝的抗病毒疗效评定标准，没有治愈这一说，最好就是显效(完全应答)，条件是转氨酶正常、乙肝病毒表面抗原、e抗原、乙肝病毒DNA均阴转，即便是达到显效标准也是困难的，因为慢性乙肝患者的表面抗原往往都是终生携带的，治疗一辈子也可能无济于事，如果所有医院、所有患者都为达到这样一个显效标准而努力的话，治疗将是无止境的，患者即便是倾家荡产也难以实现这个显效目标。乙肝治疗到什么时候才算治好、可以不用药了，这的确需要规范和尽早有个说法，如果治疗乙肝要求表面抗原转阴，治疗将是无休止的。目前多数学者认为治到肝功正常，乙肝病毒复制指标转阴，但是表面抗原仍为阳性，这种程度即可，但是患者能否接受这样的结局，不得而知。在广大患者心目中，表面抗原才是罪魁，由于它的出现才使自己在上学、工作等方面往往受阻，不把表面抗原搞掉怎么能行？如此看来，的确需要有一个权威性的、能被医学界和患者普遍认同的疗效标准问世，更有必要明确乙肝治到什么程度就可以不治了。
刘博士建议政府有关部门和医疗机构：一要严格按照《传染病防治法》的规定办事，对肝炎病人做到统一管理，统一收治，严格审查从事肝炎治疗人员的身份和资格，查处违法人员，坚决取缔各种违章、违规的肝炎诊所。二要严格审批和控制肝炎药物广告。药物不是一般商品，其主要目的不是赢利赚钱，尤其对于疗效不可靠、药理机制不明确的药物，媒体最好不予刊登；对于目前尚无特效疗法的疑难病症，其医药广告更应严格控制。三要加强科普宣传，坚持正确的舆论导向，把科学的肝病常识普及到千家万户，彻底消除动不动就出来的所谓转阴治疗，让人们认清虚假广告的真实面目，增强大家的自我防范和保护意识。四要尽快制定规范的肝病诊治方案(包括中医、西医、中西医结合)，各医疗机构要严格按照其内容实施。, http://www.100md.com