自发性气胸
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2002年10月30日
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸(pneumothorax)。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。
用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，经便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。
【临床表现】 患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者。病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧 在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可有明显胸痛和气急。
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张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现 严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷，甚至有心律失常 ，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有呼吸衰竭、意识不清。
在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急，胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸部X线检查。体检显示气管多移向健侧 ，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音下降。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。
X线检查是诊断气胸和重要方法，可以显示肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别。
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肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限必包囊，有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔，则肋膈角显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面(液气胸)。局限性气胸在后前位X线检查有时漏诊，在透视下缓慢转体位，方能发现气胸。
【治疗】 治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。
一、排气疗法 根据症状、体征、X线所见以及胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。
(一)闭合性气胸 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。
, 百拇医药 (二)高压性气胸 病情急重，危及生命，必须尽快排气。可用气胸箱一面测压，一面进行排气。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时，还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾 端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减压负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。
为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间。如果是限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。安装前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口。并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接流入胸膜腔内。导管固定后，另端置于水封瓶的水面下1～2cm，使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。 未见继续冒出气泡1～2天后，病人并不感气急，经透视呀摄片见肺已全部复部张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。
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若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另外插管，或在原先通畅的引流管端加用负压吸引产引流装置。由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过-0.8～-1.2kPa(-8～-12cmH2O),如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸-1.2kPa(-8～-12cmH2O)更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。
使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2～3天，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。
水封瓶要放在低于病人胸部的地方(如病人床下)，以免瓶内的水反流入胸腔，在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒，以免发生感染。
(三 )交通性气胸 积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺动能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破口也随之关闭。若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能秦效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破口。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作肺叶或肺段切除。
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二、其他治疗 自发笥气胸病人肺脏萎缩，影响气体交换，形成右到左分流，血氧饱和度下降，肺泡-动脉血氧分压差较大。但后来由于萎缩的肺的血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复。由于气胸的存在，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其它肺容量减少，严重乾可出现呼吸衰竭。要根据病人情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。
三、并发症及其处理、(一)复发性气胸 约1/3气胸2～3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸，能耐受手术者作胸膜修补术；对不参耐受部胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432(链球菌制剂)等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前，应用负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张。为避免药物所致的剧烈胸痛，先注入适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，15～20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂0.5～1g用生理盐水100ml溶解，从引流管注入胸腔扣，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜(尤其是肺尖)。夹管观察24小时(如有气胸症状随时开管排气)，吸出胸腔内多余药物，若一次无效，可重复注药。观察2～3天，经透视呀摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。
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(二)脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌。除适当应用抗生素(局部和全身)外，还应根据具体情况考虑外科治疗。
(三)血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
(四)纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又沿首筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下。X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带。纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛、气短和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。
皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度、有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。, 百拇医药
用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，经便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。
【临床表现】 患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者。病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧 在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可有明显胸痛和气急。
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张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现 严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷，甚至有心律失常 ，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有呼吸衰竭、意识不清。
在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急，胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸部X线检查。体检显示气管多移向健侧 ，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音下降。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。
X线检查是诊断气胸和重要方法，可以显示肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别。
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肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限必包囊，有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔，则肋膈角显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面(液气胸)。局限性气胸在后前位X线检查有时漏诊，在透视下缓慢转体位，方能发现气胸。
【治疗】 治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。
一、排气疗法 根据症状、体征、X线所见以及胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。
(一)闭合性气胸 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。
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为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间。如果是限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。安装前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口。并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接流入胸膜腔内。导管固定后，另端置于水封瓶的水面下1～2cm，使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。 未见继续冒出气泡1～2天后，病人并不感气急，经透视呀摄片见肺已全部复部张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。
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若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另外插管，或在原先通畅的引流管端加用负压吸引产引流装置。由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过-0.8～-1.2kPa(-8～-12cmH2O),如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸-1.2kPa(-8～-12cmH2O)更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。
使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2～3天，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。
水封瓶要放在低于病人胸部的地方(如病人床下)，以免瓶内的水反流入胸腔，在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒，以免发生感染。
(三 )交通性气胸 积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺动能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破口也随之关闭。若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能秦效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破口。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作肺叶或肺段切除。
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二、其他治疗 自发笥气胸病人肺脏萎缩，影响气体交换，形成右到左分流，血氧饱和度下降，肺泡-动脉血氧分压差较大。但后来由于萎缩的肺的血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复。由于气胸的存在，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其它肺容量减少，严重乾可出现呼吸衰竭。要根据病人情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。
三、并发症及其处理、(一)复发性气胸 约1/3气胸2～3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸，能耐受手术者作胸膜修补术；对不参耐受部胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432(链球菌制剂)等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前，应用负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张。为避免药物所致的剧烈胸痛，先注入适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，15～20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂0.5～1g用生理盐水100ml溶解，从引流管注入胸腔扣，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜(尤其是肺尖)。夹管观察24小时(如有气胸症状随时开管排气)，吸出胸腔内多余药物，若一次无效，可重复注药。观察2～3天，经透视呀摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。
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(二)脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌。除适当应用抗生素(局部和全身)外，还应根据具体情况考虑外科治疗。
(三)血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
(四)纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又沿首筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下。X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带。纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛、气短和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。
皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度、有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。, 百拇医药