别忽视间歇性吞咽困难
李辉 教授 海军总医院胸外科主任 曾在爱尔兰都柏林大学从事食管疾病研究，擅长食管疾病的诊断和治疗，发表论文70余篇，主编参编专著多部。(左图)王伟 副教授 海军总医院胸外科副主任医师 对食管癌、肺癌、纵隔肿瘤以及食管良性疾病如反流性食管炎、贲门失弛缓症等病的诊断和治疗有较深研究，发表论著二十余篇。(右图)
观众朋友们，您们好!这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是间歇性吞咽困难方面的问题。
主持人：正常的吞咽动作是如何完成的？, http://www.100md.com
李辉：首先通过一张图片来了解一下食道的功能，吞咽的时候上括约肌首先松弛，下括约肌也相继松弛，食管的体部产生一个连续的、蠕动的收缩，把食团推到胃内，这样就完成了一个整个的吞咽过程。这样一个平时看起来很简单的动作实际上是由一系列精确的动作组成的，任何一个环节出现问题都会引发吞咽困难。如图食管上括约肌的功能是防止空气进入食管，食管下括约肌的功能是防止胃内容物反流。正常情况下都是出于一种关闭状态，在吞咽时先后开放。
主持人：引起吞咽困难的原因是什么？
王伟：引起吞咽困难的原因有两类，一类是非食管疾病引起的，包括一些神经性疾病如帕金森病、脑血管病、脑血管肿瘤等。还有一类是肌肉性的病变，包括重症肌无力、甲状腺机能亢进等。还有一类是脉压性的改变，正常情况下食道是很通畅的，但是外压了一个肿瘤例如肺癌或巨大的纵隔肿瘤时也会产生吞咽困难。非食管原因造成的吞咽困难只是占很少的比例，比较多的还是我们即将讲到的一大类因为食管疾病引起的吞咽困难。这一类疾病主要也分为两大类，一类是食管的恶性肿瘤使本身食管的结构改变，出现了肿瘤、堵塞了管腔、造成食物下咽困难，这样的情况在这一类疾病中占了90%的比例，还有10%左右的吞咽困难主要是食管良性病，具有代表性的就是贲门失弛缓症，这种疾病也可以引起吞咽困难。
主持人：这两类情况的吞咽困难有什么区别？, 百拇医药
王伟：不同病因引起的吞咽困难在临床表现上有不同的特点，比如食管癌引起的吞咽困难有一个非常典显的症状，我们称之为进行性的吞咽困难，当发病初期病人感觉到进干食的时候比较困难，如吃馒头或米饭时感觉咽不下去，有时需要用水冲下去，随着病情的发展逐渐地根本就不能进干食了，只能吃一些面条、粥之类的流食，进一步发展可能就只能喝一些水和牛奶，这种病情整个的过程我们称之为进行性吞咽困难。食管良性病引起的吞咽困难一般是间歇性的，无论是干食或者流食根本就不能吃，好的时候都可以吃，这种情况可以没有任何诱因突然发作，也不经任何治疗可以好转，但是会反复发作，这一类病人往往在临床上容易忽略。
主持人：什么是贲门失弛缓症？王伟：如图贲门失弛缓症是指食团从食道下去以后食管壁收缩无力或者没有蠕动，食团到了贲门口以后，食道下括约肌正常情况下应该松弛，但是贲门失弛缓症的患者的下括约肌没有松弛或松弛不良，这样就引起食物不能进入胃内，时间长了以后食物一直在食道下面堆积就引起了食道的扩张，这就是一个典型的贲门失弛缓症。除了有间歇性的吞咽困难以外，其它特点还有因为食物堆积引起反胃，如果发生在夜间呕吐就容易引起误吸，就会反复发生咳嗽、卡痰等情况(医学上称之为吸入性肺炎)，另外有的病人经常感到心口疼痛，还有的病程比较长的患者由于长期无法进食，引起营养缺乏，导致体重下降、贫血等表现。
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李辉：患者贲门口不能正常收缩的确切原因目前还没有找到，目前普遍认为是一种食管肌肉神经节产生了变性或坏死引起的这种病变，所以由于病因不明确目前治疗贲门失弛缓症主要是缓解症状。
主持人：山东烟台王先生 44岁 听人说食管癌会遗传，请问贲门失弛缓症也会遗传吗？
王伟：目前还没有发现贲门失弛缓症有遗传性。
主持人：北京刘先生 55岁 我得贲门失弛缓症多年，没有系统治疗过，请问有没有危险？
李辉：贲门失弛缓症本身是一种良性的病变，但是有几种情况应该及早治疗，比如到了晚期，食管高度扩张，这样病人会进食非常困难，造成营养不良、贫血、消瘦、反复呕吐等，会严重影响病人的生活质量，另外需要强调的是贲门失弛缓症也有恶变的危险，它的恶变率大约是3%--5%，这种情况下有些医生就建议对于贲门失弛缓症的病人，如果有手术指征，要尽早手术，来打断粘膜破坏、长期慢性刺激的这么一个环节，减少恶变的发生率。
主持人：如果以前有过间歇性的吞咽困难，后来又好了，需要去做检查吗？, 百拇医药
王伟：如果是发生了一两次吞咽困难后就再也没有发生过了，建议继续观察，但是如果这种情况频繁出现或感觉到自己咽东西有了这么一个坎了，就应该到医院进行检查。
主持人：有哪些检查呢？王伟：通常对于吞咽困难的患者都会做以下几种检查包括照X光片、食管钡餐造影、食管测压检查等，根据病人的不同情况采取不同的检查。来看一张图，贲门失弛缓症患者通常表现为上纵隔增宽，还会出现双重心影，这是因为食管扩张以后产生了一个比较宽大的食管，在胸片上就表现为纵隔增宽和双重心影。食管钡餐检查是一个最常用的检查，这个检查是诊断贲门失弛缓症的一个关键的检查，它的准确性和敏感性都比较高，食管吞钡检查是将一杯比较稀的造影剂吞入食管，通过照相可以显示出食管的形状以及运动的情况，贲门失弛缓症在钡餐检查的过程中可能会出现一些典型的表现，如图第一张图显示食管近端高度扩张，下端狭窄，这个狭窄段一般有3-5公分长，但是管壁比较柔软而且规则，这是与食管癌不一样的，我们称之为鸟嘴状改变。中间这张图的图形比较像萝卜根须的形状，因此称为萝卜根状。最后一张图也是由于食道根部的狭窄，吞咽的钡剂完全不能下咽，淤积的钡剂像一个漏斗一样，因此称为漏斗状。有了这些典型的表现，通常在临床上就可以诊断为贲门失弛缓症。
主持人：如果症状的表现不典型，应该如何判断？, http://www.100md.com
李辉：症状表现不典型的病例一般都是一些早期的病例，食道扩张不明显，食道下端括约肌还可以部分松弛，我们建议这种病人做食道测压检查。
主持人：来看一个小片子。这是一个食道测压检查的现场，食道测压检查是诊断食管功能性疾病一个比较好的方法，把一根细管子通过病人的鼻腔放到食管内来测定食管内压力变化的情况，当食管蠕动、收缩的时候会产生一些能量通过压力传感器传到电脑里，电脑中可以显示出当时吞咽的压力高低以及蠕动收缩的程序的情况。因此对于钡餐检查无法诊断的病人，我们建议做食管测压检查。
主持人：贲门失弛缓症都有哪些治疗方法呢？
王伟：贲门失弛缓症由于病因还不清楚目前还是针对症状进行治疗，包括三大类治疗1、内科保守治疗，包括饮食疗法和药物治疗，要少吃生、冷、硬的东西，要多吃细软的食物，药物主要是用用一些亚硝酸盐类的药物和钙离子阻滞剂如消心痛等。2、贲门扩张治疗，如图这是整个扩张治疗的示意图，通过胃镜把一个金属扩张器或水囊、气囊，通过胃镜放到贲门口，运用外力把贲门口撑开。以上两种治疗方法都无法彻底治疗，要彻底治疗必须运用第三种治疗方法。3、外科手术治疗。
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李辉：外科治疗是针对前两种治疗效果不好而且比较特殊的病例来进行的。1933年有一个叫黑勒尔的人设计了一种贲门食管基层切开术，这种切开术揭开了外科治疗贲门失弛缓症的一个新的篇章，取得了非常好的效果，设计非常合理，操作也很简单，一直沿用到现在。来看一张图，手术首先把食管痉挛的肌肉切开，左图显是的是一个食管狭窄的部位，也就是连接贲门部位，这里有明显狭窄，因此食物到了这里都会产生明显梗阻的情况，手术就是把这一部位的肌层完全切开，我们知道食道是一个隧道我们并非做一个破坏性的手术，而是把大门打开，也就是把肌层切开但是食管粘膜并没有受到破坏，这样打开一个通路后食物就能非常顺畅地进入胃内，完成一个正常的吞咽动作。所以说这种方法操作简单而且效果肯定。
主持人：来通过一个片子了解一下这种手术的效果。这是一个做过手术的患者，术后由于症状消失，饮食也恢复了正常，体重从115斤上升到了140斤以上，术后吃东西也是很痛快。
李辉：这个病人有十年的吞咽困难病史，最近一两年吞咽困难明显加重，不能进食，只能喝黑芝麻糊，如图左图是术前的X光片，可以看到食管高度扩张，食管下段非常狭窄，这就是术前吞咽困难和呕吐症状的原因。右图是术后的X光片，可以看到整个食管都非常通畅，因此现在感觉吞咽情况很正常了。我们统计了国内1700例左右的手术病例，手术成功率达到了75%--98%左右，因此我们说手术效果还是非常理想的。
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王伟：虽然不是所有的贲门失弛缓症都需要手术，但是有的病人还是必须手术的。如小孩和青少年的贲门失弛缓症患者必须手术，因为正处于发育阶段，如果经常吃东西咽不下去会影响到营养的吸收。再就是重症的贲门失弛缓症患者必须手术，因为重症病人食管屈张特别厉害，患者呕吐、胸口疼等症状特别明显，这种严重影响生活质量的患者也必须进行手术治疗。另外有的病人有吸入性肺炎，这种吸入性肺炎就是贲门失弛缓症引起的，如果不解决贲门失弛缓症，吸入性肺炎也解决不了，也必须手术。还有的病人无法进行扩张治疗或经过反复多次的扩张治疗效果很差，这种患者也必须手术。还有无法与贲门癌进行鉴别的患者必须尽早手术，因为贲门癌是一种恶性肿瘤，耽误病情会危及到患者的生命。
主持人：为什么刚才那位患者术后会有胀气的感觉呢？
李辉：这位患者是一位长途车司机，我们考虑与饮食不规律有一定关系，影响到了胃的功能因此产生了胀气，与手术是没有关系的。
, 百拇医药 主持人：西安张先生 56岁 我现在吃完饭就觉得吃的东西下不去，两小时后还能吐出来，但我吃的时候不觉得难受，请问这是什么原因？
王伟：首先要做一个吞钡检查，排除恶性食道癌，如果排除了恶性食道癌，就有可能是贲门失弛缓症。
主持人：江西赵女士 78岁 我有哮喘、心脏病，请问能做治疗吗？
李辉：对于高龄的贲门失弛缓症患者应该尽量做保收治疗包括药物治疗、饮食治疗、食管扩张治疗，尽量避免手术，如果确实症状非常重，建议做微创手术，也就是胸腔镜手术，通过胸腔镜手术只是在胸口上打3-4个1公分左右的小眼就可以了，对于老年人还是很适合的。
主持人：如何鉴别贲门失弛缓症与食管贲门癌？
王伟：
贲门失弛缓症 贲门及食管下段癌
年龄与性别 见于各年龄组，男女均有发病 多见于40岁以上，男性为主
症状时限 1-5年或更长 较短
吞咽困难 间歇性发作 进行性加重
饮食性质 对流质和干食均困难 先对干食，渐对流质也困难
主持人：李辉 周三上午 王伟 周三上午 医院联系电话 (010)66958523、66958412, 百拇医药