发热、黄疸、心包积液
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病历摘要
患者，女性，41岁，因皮疹3个月，尿黄、巩膜黄染伴间断发热2个月，于2002年9月入院。
患者于6月初出现躯干及四肢红色皮疹，突出皮面，有痒感，外院诊为“过敏性皮疹”，予抗组胺药赛庚啶治疗，两周后好转。6月底尿色发黄，巩膜黄染，伴乏力、纳差，查ALT 1500U/L，胆红素升高(具体不详)，诊断为“急性黄疸型肝炎”，查甲、乙、丙、丁、戊肝等肝炎指标均(-)，抗核抗体(ANA)：(-)，抗可溶性核糖核抗原(ENA)(-)，抗平滑肌抗体(SMA)1：320(+)。B超见少量腹水。肝穿示肝细胞肿胀变性，嗜酸性变，斑点状坏死。7月初出现无诱因发热，体温最高40℃，伴畏寒，同时出现口腔溃疡，予地塞米松、抗生素等治疗后体温正常。期间Hb由101 g/L降至55 g/L，骨髓涂片示骨髓增生良好，粒系增生旺盛，中毒颗粒明显，可见巨幼变。红系增生明显低下，巨核受抑。予保肝、退黄等治疗后ALT降至102U/L，胆红素正常。2002年7月24日考虑为“自身免疫性肝炎”，口服泼尼松40 mg/天，自觉症状好转。2002年9月5日泼尼松减至15 mg时患者再次发热，伴咽痛、寒战，同时乏力、纳差。予青霉素、万古霉素等抗感染无效，为进一步诊治转入我院，既往体健。
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入院查体 T 39℃，BP 100/70 mmHg。面色晦暗，巩膜轻度黄染，肝掌，口腔上腭可见散在白斑，咽红，右侧扁桃体Ⅱ℃肿大。双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹软，肝、脾肋下未及，移动性浊音(-)。双下肢轻度可凹性水肿。入院后继续予泼尼松20 mg每日2次、熊去氧胆酸250 mg每日3次、白芍总甙及抗生素治疗，患者仍发热。病原学检查，痰培养2次为白色假丝酵母菌，5次为克柔念珠菌，先后予氟康唑、两性霉素B，发热仍不能控制。病程中患者中性粒细胞计数进行性下降，最低降至0.42×109/L，而淋巴细胞比例逐渐升高。10月8日行超声心动图(UCG)检查提示大量心包积液，2天后行心包开窗引流术，术中及术后共引流血性心包积液1200 mk。术后第2天体温正常，至今1个月未再反复。患者继续应用两性霉素B及保肝等，泼尼松逐渐减量。
图 肝穿刺病理：可见肝细胞点灶状坏死及脂肪变、汇管区散在中性粒细胞及淋巴细胞浸润。
患者于12月中旬随访一次，一直未用抗结核治疗，至今病情稳定，体温、肝功正常，目前激素继续减量。
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病例讨论
冷晓梅医师风湿免疫科：患者中年女性，急性起病，病程5个月。主要表现为肝功能异常、发热及血液系统改变。结合病例特点分析如下：
1.肝功能异常：引起肝功能异常的疾病包括：急性肝炎如病毒性、酒精性、药物性、自身免疫性肝炎，其他肝病如脂肪肝、肝硬化、肝癌、缺血缺氧性肝损害，另有非肝脏疾病如肌病、内分泌疾病、严重感染等。患者肝炎病毒学指标及其他嗜肝病毒均为阴性，且无饮酒史，故病毒性、酒精性肝病可以排除。患者肝损害前曾用过赛庚啶，但从美国FDA的网站上检索未发现其引起急性肝损害的报道，故药物性肝病可能性也不大。其他引起肝损害的原因亦无证据，故可能存在自身免疫性肝炎。按照自身免疫性肝炎的诊断评分标准，患者评分为13分，可疑诊自身免疫性肝炎。
2.发热：从发热原因考虑：(1)感染：患者应用多种抗生素无效，细菌感染可能性不大；病毒感染，病程太长，且无检查证据支持；结核亦无太多支持点。多次痰培养找到真菌，考虑存在真菌感染。(2)肿瘤：患者有血液系统的异常、肝脾大应考虑到淋巴瘤的可能。(3)自身免疫病：自身免疫性肝炎很少引起如此高热，其他系统性自身免疫病无证据。
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3.血液系统异常：(1)患者病程中两次Hb下降均伴有高热，骨髓象粒系反应性增生，经抗感染、少量输血后Hb回升，故考虑为感染所致骨髓抑制。(2)粒细胞、淋巴细胞比例的异常不能排除结核或淋巴瘤。
4.心包积液：应考虑以下几种可能(1)结核大量血性心包积液应考虑结核感染的可能，但患者无结核中毒症状、PPD-、心包积液找抗酸杆菌-均为不支持点，且未经抗结核治疗，患者体温即下降，结核也难以解释。(2)肿瘤：支持点有血性心包积液、血液系统改变、肝脾大，但患者一般情况好、肿瘤标记物阴性，未经抗肿瘤治疗症状缓解为不支持点。目前需解决的问题是：1诊断方面：发热、肝功能异常和心包积液的原因？2治疗方面：是否需进行抗痨治疗？
张竹花医师(放射科)：患者的主要影像学表现为多次胸片示双侧肺部纹理增多，可见索条影，10月4日示心影增大。CT提示右上肺小结节影，右肺中叶索条影，纵隔增宽，双侧胸腔积液。10月10日CT见大量心包积液。腹部CT提示肝脾略大。
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周炜洵医师(病理科)：肝穿病理示肝组织弥漫浊肿，可见点灶状坏死及灶性脂肪变，部分肝细胞浆内有色素沉积(淤胆)，肝窦拥挤，枯否细胞轻度增生，汇管区散在中性粒细胞及淋巴细胞浸润，未见明显纤维组织增生。符合轻度慢性肝炎表现(见图)。
李永哲医师(检验科)：抗平滑肌抗体(SMA)在自身免疫性肝炎的诊断中有重要意义。SMA无器官及种属特异性，可分为抗肌动蛋白抗体和抗非肌动蛋白抗体两大类，抗F-肌动蛋白抗体(46KD)为自身免疫性肝炎的特异性自身抗体，抗其他抗原成分的抗体与自身免疫性肝炎关系不大。就总的抗平滑肌抗体而言，对诊断自身免疫性肝炎不特异，但高滴度的抗平滑肌抗体(>1160)对I型自身免疫性肝炎的诊断有重要意义，诊断的敏感性高于90%。
田欣伦医师(呼吸内科)：患者病程中同时有胸腔积液和心包积液，多浆膜腔积液以结缔组织病所致可能性大。病程中未抗结核治疗，且同时应用糖皮质激素，而胸腔积液进行性减少，故不支持结核。但患者应用糖皮质激素可致机体免疫力低下，是结核的易感染因素，可予预防性抗结核治疗。肺部感染方面，患者5次痰培养为克柔念珠菌，查体肺部有罗音，影像学见渗出病变，故考虑肺部真菌感染可能性大，故同意目前两性霉素B治疗，亦可换用伊曲康唑。两性霉素B的疗程应用足1～2g，但单用肺部感染不能解释患者的全部病程。
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姚方医师(消化内科)：患者有肝损害、口腔溃疡，查SMA及P-ANCA均阳性，故考虑自身免疫性肝炎的可能，但患者入院后查SMA进行性下降，从1∶320降到1∶80，且自身免疫性肝炎的诊断还必须除外酒精、病毒以及药物等因素。患者病程初始曾经有皮疹，是否因药物或食物过敏引起？皮疹后患者曾用过赛庚啶，同时还有其他输液治疗，但输液的成分不详，既然赛庚啶几乎不引起肝损害，那就不能排除输液成分所致肝损害。患者发热考虑为以下两种原因：1系统性疾病引起；2激素使用后继发感染。患者血性心包积液考虑有以下可能性：1心包出血；2近期感染。术后患者心包积液消失则可以用心包出血停止或感染控制来解释。此外，患者有明确真菌感染证据，可以用真菌感染来解释心包积液。
周宝桐医师(感染内科)：患者整个病程不能完全用感染来解释患者各种嗜肝病毒学指标阴性，而且病程已长达5个月，故肝损害象由病毒引起；关于发热的原因，痰培养并不一定反映肺内病变，故患者不一定有明确的肺部真菌感染。而且患者使用两性霉素B效果不佳，不支持真菌感染。另外真菌性心包炎十分少见，即使出现也以霉菌居多，念珠菌感染极少见，真菌感染致心包病变的可能性不大。两性霉素B的主要副作用为肾损害，低钾，未见骨髓抑制的副作用，故患者白细胞减少，淋巴、中性比例倒置与两性霉素B关系不大，是否本身存在血液系统疾病？患者目前情况好，可不加抗痨药物。建议定期随访，注意其血象变化。
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程康安医师(心内科)：血性心包积液90%为结核所致，当然还有肿瘤的可能。而且由结核引起的血性心包积液多无特殊证据，但抗结核治疗常常有效。故考虑患者心包积液在排除肿瘤的情况下结核可能性大，建议正规抗痨。患者现在低钾明显，应该停用抗真菌药物。
段明辉医师(血液内科)：患者中年女性，有血三系明显波动，且有血乳酸脱氢酶升高，伴大量心包积液，应该考虑淋巴瘤。但患者查体浅表淋巴结均未触及肿大，脾肿大不明显，骨髓正常，与淋巴瘤表现不符，故可以继续观察。患者的血象变化与溶血、出血关系不大，似与以下原因有关：(1)可能存在病毒感染；(2)药物因素。患者现骨髓象大致正常，血象变化只能观察。
陈嘉林医师(血液内科)：患者抗痨可以延迟，出现结核证据再抗痨。
张奉春医师(免疫内科)：患者以自身免疫性肝炎入院。但用激素后，患者肝功能完全恢复正常，与自身免疫性肝炎表现不符。至于胸腔积液、血性心包积液，多为结核所致，因此总结患者病程特点，仍考虑结核感染可能性大，建议加用抗痨药物。
小结
沈悌医师(血液内科)：本例特点为患者病程长，有多系统损害，且不同器官的表现经过积极的处理均已好转。因此，考虑患者病变为一起始诱因下的连续过程，但不好用一元论解释。具体来说，病程初期患者可能有一不明类型的病毒性肝炎，之后病毒感染引发了全身多系统受累，如血液系统改变；而激素的使用又导致了一连串的问题如肺部感染、胸腔积液、心包积液等。至于血性心包积液应考虑结核或肿瘤，在除外肿瘤的情况下要积极抗结核治疗。另外，对于本例患者，我们如果能获得胸腔积液检查的证据，对诊断应该有一定的帮助。, 百拇医药