霜叶红于二月花
家居北京要说是个福份。姑且不论其政治、经济、文化、教育、科技、艺术和医学等种种集中优势，仅就某些时节，着实会使你享受一番。秋高气爽，这分明用在形容北京的秋季再贴切不够，这时总是艳阳高照，微风和煦。再后来，下场难得的秋雨，虽然天气变得阴冷，道路行走起来又湿又滑，但因为平日比较干燥，太阳出来又是天晴地朗。到底是晚秋，雨后自然天凉，花木一下子便萧落许多，不少还带着绿色的叶子也悄然飘洒一地。
最让人们惦记要算是香山深秋时的红叶。霜从天降，艳自叶生。据说那时爬山观赏红叶的人每天要以数万而计。我自来不去给别人增添烦乱，可今年在加强体力锻炼观念纵恿下，也要在本来就很拥挤的人群中再添一员。好在曾有过军事地形的训练，懂得避实就虚，从侧面迂回攻占山头。
登山算得上一项需要信心和耐力的运动，对不常运动者先是感觉心悸，随后气短，脚步沉重时，又是腰酸腿疼。若伴有通身大汗，手足还阴凉时，必是血脉未通。此时，人常会犹豫再三，上者举步艰难，退者前功尽弃。几番坚持努力，终于征服山顶，再放眼远眺时，半个京城尽收眼底。五环路如玉带飘然舒展，玉泉山塔婷婷玉立，再远处是佛香阁、昆明湖...置身于京城都市中桅楼百尺，车水马龙的感觉顿然全失，道是一种“人初静”，“落红应满径”情景油然而生。难怪人说登山除锻炼身体，亦陶冶性情。
, http://www.100md.com
站得高，看得远是人所周知的道理。来时还为山脚下一片白墙红瓦别墅区赞叹不已，顿生梦想，若获一所为之奋斗终生值得。站在山上，变换视角，只觉得天宽地阔，那排排别墅竟然也失去其华贵可人魅力。不由地又生异议，为地表上的一个小立方体去奋斗值吗？可现实中我们又何不时常遭受如此不知可否的困惑。
随着现代医学的飞速发展，医学分专业化趋势越来越分明，医生们追求的是精尖和深入。技术进步日新月异，潮流走势浪逐波涌，更多的人已开始不习惯再去问“Why”。医治疾病的过程也在趋向于工业化，过于地强调程序化和规范化对医疗质量的保障作用，往往最大的疏漏则是忽略“以人为本”的冠名。会有悖论者认为这一切都是从保证人的利益出发，而笔者却认为，这更多是从人群或抽象人的意义上考虑问题。曾闻一则笑谈，护士遵医嘱晚九时给患者服用安定一片，去时患者已熟睡入梦。按时发药入口的制度是铁打，护士毅然叫醒患者吞下药片，从此，被惊醒的患者辗转难眠到天明。事例是再偶然不过了，可人为的规范和实际人文需求的冲突同样也是再司空见惯不过了。
, 百拇医药
医疗界时尚评价医院的优势如何，具有高级职称人数多少，以示阵容强大；其中最年轻者不足而立之年，堪称少年老成，后生可畏；大型引进医疗设备若干，代表与国际水平接轨，于是，一家具有先进水平的现代化医院构建成功。有无综合势力？即回复：各科专门人才济济，凡遇难题聚集一堂，每位三言两语，群策群力，问题自然迎刃而解。杞人忧天，惟恐又应“盲人摸象”的窘境，未具综合多专科知识的思维能力，每位从自己角度仅献上三言两语，复杂医疗问题的迎刃而解，谈何容易。
读过一本Paul Cutler著的临床诊断经验教训的书，其中一些观点对启发医生综合处理问题方面值得借鉴。
作为医生对复杂或疑难的临床疾病诊断，往往难以通过几个问题，简单的体检或做些辅助检查就能解决问题，必须更深入地探究患者能提供的更详细信息，善于发现一些很隐匿的情况，在复杂或多系统疾病中，从不同信息源中挑选一些更重要的关键线索，将其汇集在一起使之尽可能贴切某种已知的诊断模型。医生们的实际做法是：形成早期假说，追踪关键线索，形成一组假说，排出三或四组可能，考虑针对性的鉴别诊断。虽然，教科书例举了许多典型的病例，但患者从不按典型的临床表现去患病，由于疾病对人体的损害程度不同，所以即同一种疾病在不同患者身上表现的症状都不可能完全相同，对患者来说至少有一种特征是其所独有的，在其他患者身上不存在的。
, 百拇医药
如何使用关键的线索？为了证实或否定一种假设，必须通过一系列方法将病史、体格检查和辅助检查所得到的线索置于临床情况中。设立诊断模式是一种手段，用于增加阳性线索以构成对某种怀疑的疾病形成可提示性的印象。如存在高度敏感的线索，则很可能就是这种疾病；如果存在一些高度异性线索，这种疾病事实上肯定存在。当你不能确定诊断是否正确时，仍有许多线索可供利用，权重对帮助诊断是有利的。阳性线索发现越多，权重越大。阳性线索越敏感，组合权重就越大。如果存在有一条高度特异性线索，则不需要额外加权即可确定诊断。如无高度敏感性线索或这项敏感试验结果是阴性，则可除外诊断。如同甲状机能亢进，不会不存心动过速，而急性肾小球炎症尿常规一定异常的。
决策是医生对所掌握的所有信息经过严密的处理，结合患者机体科学依据、社会道德和个人状况，所做出的明智选择。从一种需要决策的临床问题开始，通常要围绕以下问题思考：(1)是试验不是治疗，(2)哪种治疗效果好，(3)风险-代价-效益分析。决策时必须处理好疾病存在的概率、治疗方案的选择、试验敏感性与特异性和选择方案的发病率等问题。再者已知试验敏感性与特异性试验是否可提高诊断的可信度？因为，诊断百分之百的可信度是极难以达到的，医生常常会在未确定诊断前已开始了治疗，更多的临床信息无疑可帮助提高可信度，不断地修改可能性资料对诊断的可信度是重要的。
以上不过是对提高诊断准确性的思维方法，更最重要还是如何建立起掌握和熟悉观念。随着医学的分科发展，需要更多的复合性人才，使临床医学不至退变成一种产业技术，更关注医学包含的以人为主体的科学性。有人说医生是世上最辛苦的职业之一，许多人已不再想为其付出一生，而更多的人还在苦守着。如果用种无奈便无话好说了，如果用种境界去形容，就借用杜牧的半首诗：
停车坐爱枫林晚，霜叶红于二月花。, 百拇医药
最让人们惦记要算是香山深秋时的红叶。霜从天降，艳自叶生。据说那时爬山观赏红叶的人每天要以数万而计。我自来不去给别人增添烦乱，可今年在加强体力锻炼观念纵恿下，也要在本来就很拥挤的人群中再添一员。好在曾有过军事地形的训练，懂得避实就虚，从侧面迂回攻占山头。
登山算得上一项需要信心和耐力的运动，对不常运动者先是感觉心悸，随后气短，脚步沉重时，又是腰酸腿疼。若伴有通身大汗，手足还阴凉时，必是血脉未通。此时，人常会犹豫再三，上者举步艰难，退者前功尽弃。几番坚持努力，终于征服山顶，再放眼远眺时，半个京城尽收眼底。五环路如玉带飘然舒展，玉泉山塔婷婷玉立，再远处是佛香阁、昆明湖...置身于京城都市中桅楼百尺，车水马龙的感觉顿然全失，道是一种“人初静”，“落红应满径”情景油然而生。难怪人说登山除锻炼身体，亦陶冶性情。
, http://www.100md.com
站得高，看得远是人所周知的道理。来时还为山脚下一片白墙红瓦别墅区赞叹不已，顿生梦想，若获一所为之奋斗终生值得。站在山上，变换视角，只觉得天宽地阔，那排排别墅竟然也失去其华贵可人魅力。不由地又生异议，为地表上的一个小立方体去奋斗值吗？可现实中我们又何不时常遭受如此不知可否的困惑。
随着现代医学的飞速发展，医学分专业化趋势越来越分明，医生们追求的是精尖和深入。技术进步日新月异，潮流走势浪逐波涌，更多的人已开始不习惯再去问“Why”。医治疾病的过程也在趋向于工业化，过于地强调程序化和规范化对医疗质量的保障作用，往往最大的疏漏则是忽略“以人为本”的冠名。会有悖论者认为这一切都是从保证人的利益出发，而笔者却认为，这更多是从人群或抽象人的意义上考虑问题。曾闻一则笑谈，护士遵医嘱晚九时给患者服用安定一片，去时患者已熟睡入梦。按时发药入口的制度是铁打，护士毅然叫醒患者吞下药片，从此，被惊醒的患者辗转难眠到天明。事例是再偶然不过了，可人为的规范和实际人文需求的冲突同样也是再司空见惯不过了。
, 百拇医药
医疗界时尚评价医院的优势如何，具有高级职称人数多少，以示阵容强大；其中最年轻者不足而立之年，堪称少年老成，后生可畏；大型引进医疗设备若干，代表与国际水平接轨，于是，一家具有先进水平的现代化医院构建成功。有无综合势力？即回复：各科专门人才济济，凡遇难题聚集一堂，每位三言两语，群策群力，问题自然迎刃而解。杞人忧天，惟恐又应“盲人摸象”的窘境，未具综合多专科知识的思维能力，每位从自己角度仅献上三言两语，复杂医疗问题的迎刃而解，谈何容易。
读过一本Paul Cutler著的临床诊断经验教训的书，其中一些观点对启发医生综合处理问题方面值得借鉴。
作为医生对复杂或疑难的临床疾病诊断，往往难以通过几个问题，简单的体检或做些辅助检查就能解决问题，必须更深入地探究患者能提供的更详细信息，善于发现一些很隐匿的情况，在复杂或多系统疾病中，从不同信息源中挑选一些更重要的关键线索，将其汇集在一起使之尽可能贴切某种已知的诊断模型。医生们的实际做法是：形成早期假说，追踪关键线索，形成一组假说，排出三或四组可能，考虑针对性的鉴别诊断。虽然，教科书例举了许多典型的病例，但患者从不按典型的临床表现去患病，由于疾病对人体的损害程度不同，所以即同一种疾病在不同患者身上表现的症状都不可能完全相同，对患者来说至少有一种特征是其所独有的，在其他患者身上不存在的。
, 百拇医药
如何使用关键的线索？为了证实或否定一种假设，必须通过一系列方法将病史、体格检查和辅助检查所得到的线索置于临床情况中。设立诊断模式是一种手段，用于增加阳性线索以构成对某种怀疑的疾病形成可提示性的印象。如存在高度敏感的线索，则很可能就是这种疾病；如果存在一些高度异性线索，这种疾病事实上肯定存在。当你不能确定诊断是否正确时，仍有许多线索可供利用，权重对帮助诊断是有利的。阳性线索发现越多，权重越大。阳性线索越敏感，组合权重就越大。如果存在有一条高度特异性线索，则不需要额外加权即可确定诊断。如无高度敏感性线索或这项敏感试验结果是阴性，则可除外诊断。如同甲状机能亢进，不会不存心动过速，而急性肾小球炎症尿常规一定异常的。
决策是医生对所掌握的所有信息经过严密的处理，结合患者机体科学依据、社会道德和个人状况，所做出的明智选择。从一种需要决策的临床问题开始，通常要围绕以下问题思考：(1)是试验不是治疗，(2)哪种治疗效果好，(3)风险-代价-效益分析。决策时必须处理好疾病存在的概率、治疗方案的选择、试验敏感性与特异性和选择方案的发病率等问题。再者已知试验敏感性与特异性试验是否可提高诊断的可信度？因为，诊断百分之百的可信度是极难以达到的，医生常常会在未确定诊断前已开始了治疗，更多的临床信息无疑可帮助提高可信度，不断地修改可能性资料对诊断的可信度是重要的。
以上不过是对提高诊断准确性的思维方法，更最重要还是如何建立起掌握和熟悉观念。随着医学的分科发展，需要更多的复合性人才，使临床医学不至退变成一种产业技术，更关注医学包含的以人为主体的科学性。有人说医生是世上最辛苦的职业之一，许多人已不再想为其付出一生，而更多的人还在苦守着。如果用种无奈便无话好说了，如果用种境界去形容，就借用杜牧的半首诗：
停车坐爱枫林晚，霜叶红于二月花。, 百拇医药