急性冠状动脉综合征治疗的哲学思考
哲学作为一种世界观，作为对世界的总看法、总观点，还是我们在各门科学的理论领域内判别各种理论的最一般的根据和准则。恩格斯曾这么说：“熟知人的思维的历史发展过程，熟知各个不同时代所出现的关于外在世界普遍联系的见解，对理论自然科学来说是必要的。因为，这为理论自然科学本身所建立起来的理论提供了一个则。”马克思主义的基本观点如物质观、意识观、运动观、时空观、矛盾观、质量观、否定观，都是我们在从事各门科学理论研究的时候必须遵循的基本观点，也是我们判别各门科学观点的一种理论准则(1)。
下面将从急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome , ACS) 的治疗阐述哲学思想在医学上的作用。
急性冠状动脉综合征 (ACS)包括不稳定心绞痛、非Q波MI和Q波MI。病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，心电图改变包含ST段抬高的心肌梗死、ST段下移(不稳定心绞痛和非Q波MI)和无诊断意义的ST段和T波变化异常。有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适，且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛。另有一小部分病人早期诊断为心绞痛，但可能并非是缺血性心脏病。心脏性猝死可能因急性冠脉综合征所致，绝大多数成人中，ACS可能是心脏性猝死或心绞痛的最主要原因。如何提高它的抢救成功率，降低死亡率是医务工作者面临的一大艰巨任务。
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1. 治疗中的矛盾观
辨证唯物主义哲学认为，矛盾无处不在，矛盾无时不在。矛盾是普遍的，绝对的。它存在于事物发展的一切过程中，又贯穿于一切过程的始终。ACS的溶栓治疗就包含着矛盾着的两个方面。
一方面，早期溶栓能缩小梗死的面积，挽救濒死的心肌；晚期溶栓能降低心梗的死亡率。第一个能证明溶栓能降低心梗死亡率的大规模临床研究是GISSI--I试验。将11721名病人随机分为链激酶组和安慰剂组，试验证明，溶栓组21天死亡率低于安慰剂组，且这一优势可保持10年。GISSI--Ⅰ试验还证明，发病3小时内溶栓效果最好，1小时内溶栓可降低死亡率47%。ISIS--Ⅱ试验则证明，急性心肌梗死病人单独使用阿斯匹林可降低死亡率23%，单用链激酶降低25%，两者合用可降低42%。死亡率降低的大部分病例发生在最初4小时内(53%)。1990年两个最大的随机试验显示，短期死亡率下降24%(治疗组12.8%，安慰剂组10%，P<0.0001。这标志着溶栓时代的到来。GISSI--Ⅰ试验中，发病4小时开始溶栓的病人死亡率降低50%。MITI试验显示，发病70分钟内开始溶栓的病人梗死面积缩小>50%，死亡率从8.7%降至1.2%。这导致在美国最初建议溶栓病人限定在发病6小时内。以后的研究表明，12小时内进行溶栓仍有益处。有统计数据表明，溶栓治疗1000例AMI病人较未溶栓者少死亡18人。此建议扩大了溶栓治疗时间窗，只要病人的风险/效益比令人满意的即可接受溶栓治疗。早期溶栓的好处来自于闭塞动脉快速再通和恢复正常灌流，而使心肌得以挽救(称为“时间=心肌”)。闭塞动脉开放的晚期好处是降低死亡率，并可能对减少斑痕形成、减轻心室扩张和心室重构起作用，这是独立于再灌注的功能。减少坏死心室重构可减轻充血性心力衰竭、改善梗死周围的电不稳定性、增加缺血渗出区(交界区)恢复的可能性，对依赖侧枝循环的心肌更是如此 (2)。
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但是溶栓另一方面，有可能增加颅内出血的风险，甚至增加死亡率。尽管年龄不是溶栓的禁忌征，且其益处是肯定的，但中风的发生率确实随年龄增加而增高，因此导致受益减少。最近一项大样本调查显示，由于老年人中风发生率增加，故老年人溶栓应当慎重。t-PA与肝素合用比SK与阿斯匹林合用危险性大。其危险因子包括：年龄>65岁，体重<70kg，高血压≥(180/110mmHg)和t-PA。危险因素的数量可用来估价中风的可能性，无危险因素为0.25%，3个危险因素为2.5%。发病超过12个小时不主张溶栓，但若梗死面积大，且仍有胸痛时则可以考虑。胸痛超
过24小时是溶栓的禁忌征，即便ST段仍抬高，溶栓也可能是有害的。12-24小时的溶栓治疗益处较小。收缩压>175mmHg中风的危险性增加，尽管不能证明溶栓前降压可减少中风的危险，但临床上仍倾向于这样做。血压>180mmHg是溶栓治疗的相对禁忌征，需仔细考虑风险/效益比。由可卡因诱发的心梗溶栓是安全的。目前不主张给不稳定心绞痛和非Q波心梗的病人溶栓。
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因此，应用溶栓治疗必须牢记其适应证、禁忌证、效益和主要危险。只有牢牢掌握哲学中矛盾的原则，熟悉风险/效益比，临床医生们才能正确运用溶栓技术，为患者带来福音。
2.治疗中的联系观
辨证唯物主义认为：联系是普遍的，绝对的。世界是相互联系的整体。医学作为一自然科学，各学科分支之间相互渗透，相互联系。ACS的临床治疗就得益于病理医学的发展。ACS病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化。而动脉粥样斑块由脂质沉淀演变而来。因此，临床医生在ACS的治疗中尝试运用调脂药物。20多年以来，通过冠心病二级和一级预防的诸多临床试验已经肯定证实，应用他汀类调脂药物降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)能够显著降低心血管病发病率、死亡率及总死亡率 (3)。调脂治疗已经成为ACS现代预防对策的最重要最有效的措施之一。近年研究提示，调脂的显著临床疗效除了直接对抗高血脂的有害作用以外，可能还得益于他汀类药物的非降脂作用：独立改善血管内皮细胞的舒张功能。抗氧化作用，减少氧化LDL形成。抗炎作用，可使血清C反应蛋白浓度减低。 稳定粥样硬化斑块，抑制巨噬细胞的金属蛋白酶，使斑块表面的纤维帽更为坚固、稳定。抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，使血管内膜变薄，狭窄性病变进展减缓。一定的抗凝、抗血栓作用，使纤维蛋白溶酶原激活剂抑制因子(PAI)浓度下降，对抗血小板聚集等。深化对调脂的认识，明确5个W，1个H，即为何要调脂(Why)，给谁调脂
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(Who)，何时调脂(When)，调脂目标(What target)，最佳调脂方案(Which best)以及如何调脂(How to)。理想调脂应该是，既要有效达标，又要安全，避免副作用，药物剂量因人而宜，注意个体化。应充分强调非药物疗法是调脂疗法的基础。
3.治疗中的创新性思维
创新性思维以其新颖、独创、灵活、现实可行性，应用于科学技术的各个领域，超忽想象地促进了各学科的发展(4)。在ACS的治疗上可见一斑。在ACS的病人中，大约25%动脉粥样斑块表面出现靡溃，会伴有明显的全身炎症反应。而且ACS作为急危重症，常伴有多器官损害。而炎症反应很大程度影响着多器官功能障碍的发生、发展。因此，近年有人提出局部和全身炎症可能在ACS发生、发展及并发症中起作用，并创新性地把抗生素应用到了ACS的治疗中。英国一项最新研究提示，抗生素治疗确实可降低急性冠脉综合征(ACS)病人的再住院率和心性死亡 (5)。
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该文刊载在2002年9月出版的Circulation上。 英国克罗伊登市Mayday医院Mendall等，对急性心肌梗死或不稳定型心绞痛住院病人，用二种抗生素治疗方案和安慰剂进行了比较。治疗在入院后2天内开始， Mendall解释说，该研究的目的是观察抗幽门螺杆菌(Hp)和抗肺炎衣原体治疗是否对病人有益，因为这二种微生物都和冠心病发病有关。二种抗生素治疗方案都有抗Hp作用，但一种方案含阿莫西林，另一种方案含阿奇霉素，后者有抗肺炎衣原体作用。 Mendall等将325例急性心肌梗死或不稳定型心绞痛病人随机分3组，分别应用二种抗生素治疗方案或安慰剂。
抗生素治疗方案一：阿莫西林1000 mg+甲硝唑400 mg+奥美拉唑20 mg，均每日2次，疗程1周。方案二：阿奇霉素500 mg每日1次+甲硝唑400 mg每日2次+奥美拉唑20 mg每日2次，疗程1周。 临床终点为治疗后1、3、12个月内发生心性死亡和ACS再住院。结果显示，在随访期内，发生心性死亡17例和ACS再住院72次。两治疗组病人终点事件发生率和发生时间无显著差异。治疗12周后，抗生素治疗组病人终点事件发生率为17.2%，安慰剂组病人为27.2%；治疗1年后分别为25.8%和38.9%。Hp或肺炎衣原体血清阳性率与治疗结果无显著关系。研究者还测定了血清纤维
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蛋白原、白细胞计数和C反应蛋白。治疗1年后，与安慰剂组病人相比，阿莫西林组不稳定型心绞痛病人C反应蛋白降低，所有用抗生素的病人纤维蛋白原都降低。目前炎症因子如何影响ACS的发生、发展还不十分清楚。但抗生素运用于ACS治疗这一创新性的观念的提出，为ACS患者的救治又开辟了一条道路。
4.治疗中的系统论
众所周知，贝塔郎菲，系统论的奠基人，早已指出：生物体是在时空上有限的具有复杂结构的一种自然物整体，从作为一个有机整体的生物中分割出来的部分(如截下的动物的肢体)，截然不同于生物体中发挥作用的部分(如活的肢体)。生物体的各部分离开整体是不可能存在的。生物体是一个开放的系统，生命的本质不仅要从生物体的各组成部分的相互作用来说明，而且要从生物体和环境的相互作用来说明(6)。在ACS的治疗中，同样也需运用系统论知识。ACS的治疗并不仅仅局限于上述的溶栓、调脂、抗炎治疗。它还包括如抗凝，治疗高血糖，治疗高血
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压等从机体的整体水平上治疗以及改变患者的不良生活习惯，创造和谐、安宁的生活环境等从机体与环境的相互关系上给予调整。在ACS的治疗中应该防治结合，药物与非药物疗法相结合。将健康的四大基石(戒烟限酒、合理饮食、适量运动、心理平衡)贯穿到ACS的防治实践中。
5.结束语。
综上所述，在急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗抢救中积极地运用哲学思想，将使ACS的治疗更具先进性、科学性、可行性，为人类战胜ACS迎来新的曙光。
[参考文献]
(1)吴元墚 . 科学方法论基础 . 1984
(2)沈洪 . 急性冠脉综合征. http://www.em120.com
(3)调脂治疗冠心病 调脂治疗新进展专家讨论 http://www.em120.com
(4)刘奇等 . 自然辩证法概论 . 北京医科大学出版社 . 2000
(5)抗生素可降低急性冠状动脉综合征病人的不良事件 中国医学论坛 http://www.em120.com
(6)中央党校自然辩证法研究班 . 自然科学中的世界观和方法论 . 1983
作者：朱海燕 解放军总医院急诊科急诊医学硕士研究生, 百拇医药
下面将从急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome , ACS) 的治疗阐述哲学思想在医学上的作用。
急性冠状动脉综合征 (ACS)包括不稳定心绞痛、非Q波MI和Q波MI。病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，心电图改变包含ST段抬高的心肌梗死、ST段下移(不稳定心绞痛和非Q波MI)和无诊断意义的ST段和T波变化异常。有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适，且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛。另有一小部分病人早期诊断为心绞痛，但可能并非是缺血性心脏病。心脏性猝死可能因急性冠脉综合征所致，绝大多数成人中，ACS可能是心脏性猝死或心绞痛的最主要原因。如何提高它的抢救成功率，降低死亡率是医务工作者面临的一大艰巨任务。
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1. 治疗中的矛盾观
辨证唯物主义哲学认为，矛盾无处不在，矛盾无时不在。矛盾是普遍的，绝对的。它存在于事物发展的一切过程中，又贯穿于一切过程的始终。ACS的溶栓治疗就包含着矛盾着的两个方面。
一方面，早期溶栓能缩小梗死的面积，挽救濒死的心肌；晚期溶栓能降低心梗的死亡率。第一个能证明溶栓能降低心梗死亡率的大规模临床研究是GISSI--I试验。将11721名病人随机分为链激酶组和安慰剂组，试验证明，溶栓组21天死亡率低于安慰剂组，且这一优势可保持10年。GISSI--Ⅰ试验还证明，发病3小时内溶栓效果最好，1小时内溶栓可降低死亡率47%。ISIS--Ⅱ试验则证明，急性心肌梗死病人单独使用阿斯匹林可降低死亡率23%，单用链激酶降低25%，两者合用可降低42%。死亡率降低的大部分病例发生在最初4小时内(53%)。1990年两个最大的随机试验显示，短期死亡率下降24%(治疗组12.8%，安慰剂组10%，P<0.0001。这标志着溶栓时代的到来。GISSI--Ⅰ试验中，发病4小时开始溶栓的病人死亡率降低50%。MITI试验显示，发病70分钟内开始溶栓的病人梗死面积缩小>50%，死亡率从8.7%降至1.2%。这导致在美国最初建议溶栓病人限定在发病6小时内。以后的研究表明，12小时内进行溶栓仍有益处。有统计数据表明，溶栓治疗1000例AMI病人较未溶栓者少死亡18人。此建议扩大了溶栓治疗时间窗，只要病人的风险/效益比令人满意的即可接受溶栓治疗。早期溶栓的好处来自于闭塞动脉快速再通和恢复正常灌流，而使心肌得以挽救(称为“时间=心肌”)。闭塞动脉开放的晚期好处是降低死亡率，并可能对减少斑痕形成、减轻心室扩张和心室重构起作用，这是独立于再灌注的功能。减少坏死心室重构可减轻充血性心力衰竭、改善梗死周围的电不稳定性、增加缺血渗出区(交界区)恢复的可能性，对依赖侧枝循环的心肌更是如此 (2)。
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但是溶栓另一方面，有可能增加颅内出血的风险，甚至增加死亡率。尽管年龄不是溶栓的禁忌征，且其益处是肯定的，但中风的发生率确实随年龄增加而增高，因此导致受益减少。最近一项大样本调查显示，由于老年人中风发生率增加，故老年人溶栓应当慎重。t-PA与肝素合用比SK与阿斯匹林合用危险性大。其危险因子包括：年龄>65岁，体重<70kg，高血压≥(180/110mmHg)和t-PA。危险因素的数量可用来估价中风的可能性，无危险因素为0.25%，3个危险因素为2.5%。发病超过12个小时不主张溶栓，但若梗死面积大，且仍有胸痛时则可以考虑。胸痛超
过24小时是溶栓的禁忌征，即便ST段仍抬高，溶栓也可能是有害的。12-24小时的溶栓治疗益处较小。收缩压>175mmHg中风的危险性增加，尽管不能证明溶栓前降压可减少中风的危险，但临床上仍倾向于这样做。血压>180mmHg是溶栓治疗的相对禁忌征，需仔细考虑风险/效益比。由可卡因诱发的心梗溶栓是安全的。目前不主张给不稳定心绞痛和非Q波心梗的病人溶栓。
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因此，应用溶栓治疗必须牢记其适应证、禁忌证、效益和主要危险。只有牢牢掌握哲学中矛盾的原则，熟悉风险/效益比，临床医生们才能正确运用溶栓技术，为患者带来福音。
2.治疗中的联系观
辨证唯物主义认为：联系是普遍的，绝对的。世界是相互联系的整体。医学作为一自然科学，各学科分支之间相互渗透，相互联系。ACS的临床治疗就得益于病理医学的发展。ACS病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化。而动脉粥样斑块由脂质沉淀演变而来。因此，临床医生在ACS的治疗中尝试运用调脂药物。20多年以来，通过冠心病二级和一级预防的诸多临床试验已经肯定证实，应用他汀类调脂药物降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)能够显著降低心血管病发病率、死亡率及总死亡率 (3)。调脂治疗已经成为ACS现代预防对策的最重要最有效的措施之一。近年研究提示，调脂的显著临床疗效除了直接对抗高血脂的有害作用以外，可能还得益于他汀类药物的非降脂作用：独立改善血管内皮细胞的舒张功能。抗氧化作用，减少氧化LDL形成。抗炎作用，可使血清C反应蛋白浓度减低。 稳定粥样硬化斑块，抑制巨噬细胞的金属蛋白酶，使斑块表面的纤维帽更为坚固、稳定。抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，使血管内膜变薄，狭窄性病变进展减缓。一定的抗凝、抗血栓作用，使纤维蛋白溶酶原激活剂抑制因子(PAI)浓度下降，对抗血小板聚集等。深化对调脂的认识，明确5个W，1个H，即为何要调脂(Why)，给谁调脂
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(Who)，何时调脂(When)，调脂目标(What target)，最佳调脂方案(Which best)以及如何调脂(How to)。理想调脂应该是，既要有效达标，又要安全，避免副作用，药物剂量因人而宜，注意个体化。应充分强调非药物疗法是调脂疗法的基础。
3.治疗中的创新性思维
创新性思维以其新颖、独创、灵活、现实可行性，应用于科学技术的各个领域，超忽想象地促进了各学科的发展(4)。在ACS的治疗上可见一斑。在ACS的病人中，大约25%动脉粥样斑块表面出现靡溃，会伴有明显的全身炎症反应。而且ACS作为急危重症，常伴有多器官损害。而炎症反应很大程度影响着多器官功能障碍的发生、发展。因此，近年有人提出局部和全身炎症可能在ACS发生、发展及并发症中起作用，并创新性地把抗生素应用到了ACS的治疗中。英国一项最新研究提示，抗生素治疗确实可降低急性冠脉综合征(ACS)病人的再住院率和心性死亡 (5)。
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该文刊载在2002年9月出版的Circulation上。 英国克罗伊登市Mayday医院Mendall等，对急性心肌梗死或不稳定型心绞痛住院病人，用二种抗生素治疗方案和安慰剂进行了比较。治疗在入院后2天内开始， Mendall解释说，该研究的目的是观察抗幽门螺杆菌(Hp)和抗肺炎衣原体治疗是否对病人有益，因为这二种微生物都和冠心病发病有关。二种抗生素治疗方案都有抗Hp作用，但一种方案含阿莫西林，另一种方案含阿奇霉素，后者有抗肺炎衣原体作用。 Mendall等将325例急性心肌梗死或不稳定型心绞痛病人随机分3组，分别应用二种抗生素治疗方案或安慰剂。
抗生素治疗方案一：阿莫西林1000 mg+甲硝唑400 mg+奥美拉唑20 mg，均每日2次，疗程1周。方案二：阿奇霉素500 mg每日1次+甲硝唑400 mg每日2次+奥美拉唑20 mg每日2次，疗程1周。 临床终点为治疗后1、3、12个月内发生心性死亡和ACS再住院。结果显示，在随访期内，发生心性死亡17例和ACS再住院72次。两治疗组病人终点事件发生率和发生时间无显著差异。治疗12周后，抗生素治疗组病人终点事件发生率为17.2%，安慰剂组病人为27.2%；治疗1年后分别为25.8%和38.9%。Hp或肺炎衣原体血清阳性率与治疗结果无显著关系。研究者还测定了血清纤维
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蛋白原、白细胞计数和C反应蛋白。治疗1年后，与安慰剂组病人相比，阿莫西林组不稳定型心绞痛病人C反应蛋白降低，所有用抗生素的病人纤维蛋白原都降低。目前炎症因子如何影响ACS的发生、发展还不十分清楚。但抗生素运用于ACS治疗这一创新性的观念的提出，为ACS患者的救治又开辟了一条道路。
4.治疗中的系统论
众所周知，贝塔郎菲，系统论的奠基人，早已指出：生物体是在时空上有限的具有复杂结构的一种自然物整体，从作为一个有机整体的生物中分割出来的部分(如截下的动物的肢体)，截然不同于生物体中发挥作用的部分(如活的肢体)。生物体的各部分离开整体是不可能存在的。生物体是一个开放的系统，生命的本质不仅要从生物体的各组成部分的相互作用来说明，而且要从生物体和环境的相互作用来说明(6)。在ACS的治疗中，同样也需运用系统论知识。ACS的治疗并不仅仅局限于上述的溶栓、调脂、抗炎治疗。它还包括如抗凝，治疗高血糖，治疗高血
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5.结束语。
综上所述，在急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗抢救中积极地运用哲学思想，将使ACS的治疗更具先进性、科学性、可行性，为人类战胜ACS迎来新的曙光。
[参考文献]
(1)吴元墚 . 科学方法论基础 . 1984
(2)沈洪 . 急性冠脉综合征. http://www.em120.com
(3)调脂治疗冠心病 调脂治疗新进展专家讨论 http://www.em120.com
(4)刘奇等 . 自然辩证法概论 . 北京医科大学出版社 . 2000
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(6)中央党校自然辩证法研究班 . 自然科学中的世界观和方法论 . 1983
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