α阻滞剂在急性心梗治疗中的新用途
中华医学会北京心血管分会2002年第5次学术会议在北京举行(2002年12月)，顾复生教授主持了会议，意大利米兰大学医学院Luisa Gregorini教授应邀参加了这次会议，并在会上做了题为“交感神经系统对心肌缺血再灌注和远端栓塞损伤的影响”的专题报告。现将Gregorini教授的报告主要内容报道如下：
Luisa Gregorini是意大利米兰大学医学院教授，欧洲心脏病学会、欧洲冠状动脉循环组和美国冠状动脉循环委员会成员，她还被JACC、Circukation、 Am J Cardiok、 Heart、Euro Heart J等8家著名专业杂志聘为评论员，近10年主要从事冠状动脉循环的肾上腺素调控方面的研究。
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α阻滞剂可消除PTCA术后的冠脉血管收缩
1988年人们发现PTCA后被扩张的冠脉常发生血管收缩，并将这一现象定义为“弹性回缩”，它的发生和冠状动脉内丰富的压力感受器有关。Gregorini等观察了45例患者球囊扩张后冠状动脉的变化，发现术后30分钟冠脉血管收缩呈弥漫性，即在扩张部位和其他部位均出现明显管腔狭窄，冠脉阻力增加58%血流速度和血流量均下降P<0.05，使用非选择性α阻滞剂酚妥拉明可明显降低血管阻力、扩张冠脉管腔、增加冠脉血流图1。特别值得注意的是，联合使用酚妥拉明和心得安却未见单独使用酚妥拉明带来的冠脉扩张，因此她们认为联合使用β阻滞剂反而消弱了α阻滞剂的作用。
图1
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非选择性α受体阻断剂的作用
缺血后冠脉血管收缩呈弥漫性α阻滞剂可消除这种血管收缩而β阻滞剂则消弱了单独使用α阻滞剂产生的血管扩张作用。
α阻滞剂可改善缺血后的左室功能不全
Heyndrickx和Vatner等在动物实验中证实，短暂冠脉闭塞后会出现局部血流减少、室壁收缩功能减弱， 而且血流减少与心脏功能下降之间具有严格的相关性。Gregorini等观察了50例不稳定型心绞痛和40例急性心梗经溶栓治疗的病人置入支架前后的心功能和冠脉血管的变化。发现介入治疗后患者梗塞相关血管(IRA)供血区心功能出现短暂的改善，收缩期和舒张期左室厚度变化率(TC%)较治疗前增加(+27%)(P<0.05)。但15分钟后TC%明显下降，较治疗前还低42%；使用α阻滞剂(冠脉内注射酚妥拉明1 mg或乌拉地尔10 mg)不仅可纠正这种心功能下降，而且TC%较介入治疗前升高(+39%)；而联合使用α阻滞剂和β阻滞剂则无法纠正介入治疗后的心功能的减退。非梗塞相关血管(non-IRA)供血心肌功能变化与IRA区相同(图2)。
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图2. PTCA后α/β阻滞剂对心肌收缩增厚率的影响(%)
心梗溶栓(TIMI)相片计数(造影剂从冠脉口充盈到远端一确定点所需的相片数)是一种研究冠脉血流速度的简单而可靠的方法。Gregorini等发现溶栓后24和72小时IRA冠脉血流速度减慢，TIMI相片计数分别由正常的21幅增加至47和38幅(P<0.05)，置入支架后血流速度恢复正常，但15分钟后血流再次减慢(P<0.05)，使用酚妥拉明或乌拉地尔均可使冠脉血流恢复正常(TIMI相片计数分别为16和17幅)，而联合使用β阻滞剂和α阻滞剂(45幅)则与使用盐水的对照组(38幅)一样不能改善冠脉血流。介入治疗前后Non-IRA血流的变化及对药物的反应与IRA上述变化完全相同。
急性心肌梗塞再灌注后在IRA和non-IRA供血区出现血管收缩和血流减慢，随后发生弥漫性左室功能不全，这些变化可被α阻滞剂纠正。
α阻滞剂有利于急性心梗后无再流(non-refkow)和血流缓慢(skow fkow)现象的恢复
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1974年Kkoner首先报道了无再流现象，后来人们发现血流缓慢和无再流是同一现象不同程度的两种表现，溶栓、PTCA、心外科手术和不稳定型心绞痛病人血管造影后经常发生血流缓慢或无再流现象，其中心梗溶栓后血流缓慢的发生率高达33%。有研究显示，血流速度关系到心梗溶栓治疗后病人的中长期生存率。Gregorini等使用乌拉地尔与腺苷治疗发生无再流的病人，发现单独静脉注射以往作为首选的腺苷(140 μg/kg/min)后IRA和non-IRA的血流仍然缓慢，而再冠脉注射ic乌拉地尔(10 mg)可将其血流恢复至正常水平(图3)。
图3. 腺苷、乌拉地尔治疗无再流和血流缓慢
无再流和血流缓慢是多种复杂的机制(包括内皮、血小板、肌细胞、炎症反应、氧自由基等)作用的结果，而交感神经系统监控所有这些机制，因此α阻滞剂可能是一种有效的治疗药物。
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总之，急性心肌缺血(如急性心肌梗死、介入治疗和溶栓)后可发生弥漫性冠脉血管收缩、室壁运动减弱或消失、冠脉血流缓慢或无再流现象，它们和心-心及心-交感反射密切相关，α受体在这些变化中起着重要的作用，因此α阻滞剂有望成为治疗这些改变的药物。
讨论
顾复生教授主持了本次学术研讨会，据顾教授介绍，她在参加2002年欧洲心脏病学会第24届年会期间，听了Gregorini教授有关“α阻滞剂在急性心梗治疗中的作用”的学术报告后，引起了极大的兴趣，α阻滞剂对冠状动脉血管、血流以及心功能的作用在国内尚未引起重视，为使国内心血管界尽快了解这一研究进展，顾教授特别邀请Gregorini教授来京讲学。研讨会上，Gregorini回答了与会学者的提问。
问：PTCA术中发生无再流时病人的血流动力学可能不稳定，使用乌拉地尔是否会影响血压和心率？, 百拇医药
答：我们在治疗中冠脉内使用乌拉地尔的剂量较小(10 mg)，多数患者血压无变化，少数血压可轻度降低但很快就可恢复，因此总体上讲乌拉地尔对血压影响不大；在我们的观察中未见乌拉地尔对心率有明显的影响，这与独特的中枢作用有关。
问：请比较钙拮抗剂和α阻滞剂治疗无再流时的疗效？答：钙拮抗剂可扩张血管和清除氧自由基，也被尝试用于治疗无再流，我们也曾计划比较两种药物的疗效，但在我们使用钙拮抗剂(地尔硫 )治疗中发生4例房室传导阻滞，因此停止了研究。2002年Rezkakka在Circukation发表的研究表明，维拉帕米对血流的改善作用较弱，它不能将血流完全恢复至正常。另外治疗中钙拮抗剂对心肌的抑制作用也需要考虑。现在两种药物的比较尚无定论，但目前的研究结果似乎α阻滞剂更安全、有效。
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问：α阻滞剂是否可用于急性心梗的治疗？
答：我们的研究提示，α受体对急性缺血后的冠脉血管收缩、心功能下降和冠脉血流速度起了重要的作用。另外近来有研究显示缺血后心肌功能未恢复时α受体的数量增加而β受体的数量减少；多巴胺可促使心肌细胞中的钙离子浓度上升，激活凋亡信号瀑布，导致心肌细胞凋亡。这些都提示α阻滞剂在治疗急性心肌缺血时从诸多方面均起重要作用，因此我认为α阻滞剂可能应该用于治疗急性心梗。我们还对心绞痛置入冠脉支架的病人使用乌拉地尔(静脉注射乌拉地尔，2小时后长期口服乌拉地尔)与使用安慰剂进行了随机双盲对比，3个月后的结果显示，使用乌拉地尔的患者的左室功能改善明显优于使用安慰剂的患者。当然目前研究的病例数较少而且观察时间很短，因此目前冠心病患者长期使用α阻滞剂的疗效还需要更多的研究证实。
问：β阻滞剂可治疗心绞痛，但为什么会消弱α阻滞剂在PTCA术后的扩张冠脉、改善心功能的作用？
答：β阻滞剂治疗心绞痛的主要机理是减少心肌耗氧量，而不是它对冠脉的扩张作用，相反如果阻断了β1受体还会引起冠脉收缩。因此β阻滞剂对PTCA术后的冠脉血管收缩和心功能下降是不利的。, http://www.100md.com(鸿泽)