无St段抬高急性冠脉综合征病人的抗凝及抗血小板治疗——欧洲心脏病学会Acs治疗指南选登
2000年9月至2001年5月期间，在欧洲25国103个医疗中心进行的EuroHeart 调查显示，急性冠脉综合征ACS患者6个月内的死亡率高达12%。然而，人们也发现，如果将病人进行仔细分层，根据病人情况选择新型药物和血运重建，可以改善病人急性期和远期预后。2002年7月底，欧洲心脏病学会ESC特别工作组完成了《无ST段抬高ACS处理》报告。报告对2000年发表的ESC急性心梗处理指南中的相关内容进行了修订Eur Heart J 2002 231809。本文主要介绍该报告中有关ACS血栓形成机制及抗凝治疗方面的新观点。
ACS时发生的血栓以富含血小板为主
, http://www.100md.com
ACS的病理基础是在粥样硬化斑块破裂或侵蚀部位有血栓形成。血栓形成可能导致冠脉完全或部分阻塞。斑块破裂后，富含脂肪的内核就会暴露，它具有高度致血栓性，其组织因子含量高于其他斑块成分。此外，组织因子与巨噬细胞之间存在强相关。人们发现，不稳定型心绞痛时，全身单核细胞促凝物活性明显增加，并涉及影响全身高凝状态的因子。高胆固醇血症、纤维蛋白原、纤溶减少和感染都可能导致血栓形成。自发溶栓现象可以解释血栓性血管阻塞/部分阻塞的一过性发作和与之相关的一过性症状或心电图改变。
ACS时发生的血栓以富含血小板为主，这种血栓可以释放血管收缩物质，如5羟色胺和血栓素(thromboxane)A2，后者引起斑块破裂部位或微循环的血管收缩，加重心肌缺血。
抗栓治疗
在ACS中，冠脉内溶栓起重要作用。血栓由纤维蛋白和血小板组成。下列治疗可以减少血栓形成，促进血栓溶解。
, 百拇医药
直接或间接抑制凝血酶的药物：水蛭素(hirudin)、肝素类
抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂。
纤溶药物
肝素类
以往有关不稳定型心绞痛和无ST段抬高MI的治疗指南中，将普通肝素作为抗栓治疗。然而，使用普通肝素的证据不如其它治疗措施充分。在临床实践中，由于无法预料与血浆蛋白结合的肝素水平，使维持抗栓治疗受到影响。此外，肝素对于富含血小板的血栓和血块结合血栓的作用有限。
抗血小板制剂
阿司匹林
, 百拇医药 乙酰水杨酸抑制环氧化酶1，抑制血栓素A2的形成。因而，可以阻止通过这条途径诱导的血小板聚集。三项临床试验一致显示阿司匹林可降低不稳定型心绞痛病人的死亡率或心梗(MI)发病率。
ADP受体拮抗剂——噻吩并吡啶(thienopyridine)
噻氯匹定和氯吡格雷是ADP抑制剂，其效应是抑制血小板凝集。虽然有人在一项研究中探讨了噻氯匹定的作用，但由于胃肠道不适或过敏反应，使该药的不耐受率相对较高。此外，还可能发生中性粒细胞减少和血小板减少。现在，氯吡格雷已经取代了噻氯匹定。氯吡格雷及相关临床试验见本版
血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂
活化的GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原结合，在活化的血小板之间起桥梁作用，导致血小板血栓形成。人们已经开发出GPIIb/IIIa受体直接抑制剂，并在一些疾病中进行临床试验，尤其在接受经皮冠脉介入治疗、因ACS住院和因急性心梗(AMI)接受溶栓治疗的病人。
有人在ACS病人中对4种静脉使用的GP IIb/IIIa受体阻滞剂进行了深入研究，其中包括阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。
纤溶治疗
工作组建议，不要给无ST段抬高的ASC病人使用纤溶治疗，因有研究显示，在该类病人中，纤溶治疗组的死亡率高于对照组。
工作组认为，在随访期间，对于所有病例都应继续积极处理危险因素，戒烟，有规律的运动，服用阿司匹林，使用氯吡格雷至少9个月，以及使用β阻滞剂如果没有禁忌证和他汀类。, 百拇医药