难治性哮喘的现代诊治流程
“难治性哮喘，是造成哮喘病人病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死的重要原因。而据我国医学统计证实，临床上大约有5%～10%的哮喘病人是难治性哮喘。这些病人在常规治疗以及用最大推荐剂量吸入糖皮质激素治疗后，症状仍难以控制，对于他们的治疗成为内科医师们经常面临的临床难题。”这是不久前，南京医科大学第一附属医院呼吸科主任医师殷凯生在中华医学会第四次全国哮喘学术会议上接受记者采访时的主话题。
殷主任说，难治性哮喘有如下临床类型和特征。第一类是急性重症哮喘，又称哮喘持续状态，常伴有高碳酸血症或需要机械通气；即使接受了充分的常规治疗，仍可再次出现哮喘严重发作；需要接受多个疗程的全身性糖皮质激素治疗；常见诱因为未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物过敏等。第二类是脆性哮喘，可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟至数小时内突然、急性发作哮喘；长期给予糖皮质激素治疗不能防止其急性发作；肺功能多在夜间或凌晨急性降低。第三类是慢性难治性哮喘，肺功能进行性下降；口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。第四类是致死性哮喘，病人曾发作过需要气管插管的呼吸衰竭；哮喘发作伴有呼吸性酸中毒；在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿。殷主任在这里特别强调说，据调查有近30%的哮喘病人在致死性发作前仅被诊断为轻度哮喘，因此即使病情较轻的哮喘病人也面临致死性发作的危险。
, http://www.100md.com
殷主任对如何正确处理难治性哮喘提出了六条策略：检查是否存在与支气管哮喘相混淆的其他疾病；发现各种难治性哮喘的亚型，并根据病因给予特殊治疗；确定选用何种吸入治疗技术；评价病人对治疗的依从性；简化疗法；针对高危病人给予强化监测。
同时，殷主任向广大临床医师推荐了，目前在国外流行而实用的难治性哮喘诊治流程：
一、首先应该明确，病人是否确实患有支气管哮喘?
对于经过积极、正规的平喘治疗而气道阻塞症状依然存在的病人，应作支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果支气管激发试验阴性、外周血嗜酸细胞数不增高，有这两种情况，或有其中一种情况则不支持支气管哮喘的诊断。
二、病人支气管哮喘的严重程度是否能解释他所有的临床表现?
如果病人支气管哮喘的严重程度不能解释他所有的临床表现，临床医师应当想到他可能同时伴有充血性心力衰竭等情况，应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。
, 百拇医药
三、病人能否正确地应用平喘药?
临床医师要注意了解病人在应用吸入平喘药物时的操作细节，以确定他能否正确掌握吸入技术，因为很多病人是由于不能正确掌握平喘药物吸入技术而导致疗效差；同时，要注意了解病人在应用茶碱类药物时，是否能及时作茶碱血药浓度的监测，如果未做到，应指导病人去做。
四、病人的依从性怎样?能否真正地遵照医嘱?
如果病人在治疗中的依从性不好，应找出原因改善他的依从性。例如在临床上，有些病人采用吸入激素治疗时，会因恐惧激素副作用、用药方法不当、经济困难、病情缓解后停药等原因导致治疗的依从性差而影响疗效。
五、病人是否存在胃食道反流症?
应当详细询问病人是否有反酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状。必要时，应作食道内pH的动态监测。因为，胃食道反流是引起支气管哮喘的重要诱因之一。胃食道反流病人由于酸性胃内容物反流到食道，刺激食道中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些病人仅仅给予抗哮喘药物治疗果效不佳，应同时治疗胃食道反流。
, http://www.100md.com
六、病人是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入性糖皮质激素或色苷酸钠等?
对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘病人，应及时纠正。
七、病人是否同时患有副鼻窦炎?
对于诊断明确伴有副鼻窦炎的支气管哮喘病人，应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。因为鼻部疾病如过敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻窦炎等均与支气管哮喘的发病有关。其中，副鼻窦炎与难治性哮喘的关系最为密切。其可能的机制是：副鼻窦黏膜上皮细胞受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻—支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；上、下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M—胆碱能神经受体暴露等。对于这类患者，只有彻底治愈副鼻窦炎才能使其支气管哮喘的症状得以控制。
八、病人是否对某些药物或食物添加剂过敏?
, 百拇医药
有些病人哮喘的诱因是对阿司匹林等非固醇类抗炎剂或亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂过敏。如果是这样，则应避免接触这些过敏原。其他与难治性哮喘有关的过敏原还有很多，特别是一些不易被大家认识的过敏原，容易成为难治性哮喘的病因。
殷主任特别提醒临床医师：最近有学者报告，在ICU病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中，8%对阿司匹林类解热镇痛药不耐受。有一部分上呼吸道感染后发作哮喘的病人是与服用阿司匹林等解热镇痛药有关，尤其是一些治疗感冒的复方制剂，未注明含有阿司匹林等解热镇痛药的成分，使一些已确诊为阿司匹林哮喘的病人也因服用这类药物而引起严重的哮喘反复发作，成为难治性哮喘，甚至致死。现在，国内、外均有这种悲剧发生，应引起广大医务人员和哮喘病人及家属的高度重视。
九、病人是否自行滥用了异丙肾上腺素气雾剂?
由于异丙肾上腺素气雾剂在体内的某种代谢产物具有β受体阻滞作用，如果大量应用可能引起“闭锁肺”即哮喘症状持续存在，难以缓解。
, http://www.100md.com
十、病人哮喘症状的恶化是否与环境有关?
如果病人的疾病发作与某种特定环境有关，应当查出使该病人哮喘症状加重的过敏原或其它致喘因子，并使病人避免与之接触。如尘螨、花粉、霉菌、毛发癣菌、蚕丝、羽绒、蟑螂、鼠尿、某些义齿材料或其它嵌入体内的金属异物，还有化学物邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲酯等。
十一、病人是否患有变态反应性支气管肺曲菌病?
变态反应性支气管肺曲菌病是由熏烟色曲菌等，在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。在有支气管哮喘症状者中约1%～2%为这类病人。这类病人需要较长期口服糖皮质激素治疗。
十二、病人是否有必要给予细胞毒性药物，如氨甲喋呤?
部分难治性哮喘病人需要氨甲喋呤等细胞毒性药物的治疗。例如，激素依赖型哮喘病人可用低剂量氨甲喋呤治疗。, http://www.100md.com(胥晓琦)
殷主任说，难治性哮喘有如下临床类型和特征。第一类是急性重症哮喘，又称哮喘持续状态，常伴有高碳酸血症或需要机械通气；即使接受了充分的常规治疗，仍可再次出现哮喘严重发作；需要接受多个疗程的全身性糖皮质激素治疗；常见诱因为未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物过敏等。第二类是脆性哮喘，可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟至数小时内突然、急性发作哮喘；长期给予糖皮质激素治疗不能防止其急性发作；肺功能多在夜间或凌晨急性降低。第三类是慢性难治性哮喘，肺功能进行性下降；口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。第四类是致死性哮喘，病人曾发作过需要气管插管的呼吸衰竭；哮喘发作伴有呼吸性酸中毒；在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿。殷主任在这里特别强调说，据调查有近30%的哮喘病人在致死性发作前仅被诊断为轻度哮喘，因此即使病情较轻的哮喘病人也面临致死性发作的危险。
, http://www.100md.com
殷主任对如何正确处理难治性哮喘提出了六条策略：检查是否存在与支气管哮喘相混淆的其他疾病；发现各种难治性哮喘的亚型，并根据病因给予特殊治疗；确定选用何种吸入治疗技术；评价病人对治疗的依从性；简化疗法；针对高危病人给予强化监测。
同时，殷主任向广大临床医师推荐了，目前在国外流行而实用的难治性哮喘诊治流程：
一、首先应该明确，病人是否确实患有支气管哮喘?
对于经过积极、正规的平喘治疗而气道阻塞症状依然存在的病人，应作支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果支气管激发试验阴性、外周血嗜酸细胞数不增高，有这两种情况，或有其中一种情况则不支持支气管哮喘的诊断。
二、病人支气管哮喘的严重程度是否能解释他所有的临床表现?
如果病人支气管哮喘的严重程度不能解释他所有的临床表现，临床医师应当想到他可能同时伴有充血性心力衰竭等情况，应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。
, 百拇医药
三、病人能否正确地应用平喘药?
临床医师要注意了解病人在应用吸入平喘药物时的操作细节，以确定他能否正确掌握吸入技术，因为很多病人是由于不能正确掌握平喘药物吸入技术而导致疗效差；同时，要注意了解病人在应用茶碱类药物时，是否能及时作茶碱血药浓度的监测，如果未做到，应指导病人去做。
四、病人的依从性怎样?能否真正地遵照医嘱?
如果病人在治疗中的依从性不好，应找出原因改善他的依从性。例如在临床上，有些病人采用吸入激素治疗时，会因恐惧激素副作用、用药方法不当、经济困难、病情缓解后停药等原因导致治疗的依从性差而影响疗效。
五、病人是否存在胃食道反流症?
应当详细询问病人是否有反酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状。必要时，应作食道内pH的动态监测。因为，胃食道反流是引起支气管哮喘的重要诱因之一。胃食道反流病人由于酸性胃内容物反流到食道，刺激食道中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些病人仅仅给予抗哮喘药物治疗果效不佳，应同时治疗胃食道反流。
, http://www.100md.com
六、病人是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入性糖皮质激素或色苷酸钠等?
对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘病人，应及时纠正。
七、病人是否同时患有副鼻窦炎?
对于诊断明确伴有副鼻窦炎的支气管哮喘病人，应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。因为鼻部疾病如过敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻窦炎等均与支气管哮喘的发病有关。其中，副鼻窦炎与难治性哮喘的关系最为密切。其可能的机制是：副鼻窦黏膜上皮细胞受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻—支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；上、下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M—胆碱能神经受体暴露等。对于这类患者，只有彻底治愈副鼻窦炎才能使其支气管哮喘的症状得以控制。
八、病人是否对某些药物或食物添加剂过敏?
, 百拇医药
有些病人哮喘的诱因是对阿司匹林等非固醇类抗炎剂或亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂过敏。如果是这样，则应避免接触这些过敏原。其他与难治性哮喘有关的过敏原还有很多，特别是一些不易被大家认识的过敏原，容易成为难治性哮喘的病因。
殷主任特别提醒临床医师：最近有学者报告，在ICU病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中，8%对阿司匹林类解热镇痛药不耐受。有一部分上呼吸道感染后发作哮喘的病人是与服用阿司匹林等解热镇痛药有关，尤其是一些治疗感冒的复方制剂，未注明含有阿司匹林等解热镇痛药的成分，使一些已确诊为阿司匹林哮喘的病人也因服用这类药物而引起严重的哮喘反复发作，成为难治性哮喘，甚至致死。现在，国内、外均有这种悲剧发生，应引起广大医务人员和哮喘病人及家属的高度重视。
九、病人是否自行滥用了异丙肾上腺素气雾剂?
由于异丙肾上腺素气雾剂在体内的某种代谢产物具有β受体阻滞作用，如果大量应用可能引起“闭锁肺”即哮喘症状持续存在，难以缓解。
, http://www.100md.com
十、病人哮喘症状的恶化是否与环境有关?
如果病人的疾病发作与某种特定环境有关，应当查出使该病人哮喘症状加重的过敏原或其它致喘因子，并使病人避免与之接触。如尘螨、花粉、霉菌、毛发癣菌、蚕丝、羽绒、蟑螂、鼠尿、某些义齿材料或其它嵌入体内的金属异物，还有化学物邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲酯等。
十一、病人是否患有变态反应性支气管肺曲菌病?
变态反应性支气管肺曲菌病是由熏烟色曲菌等，在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。在有支气管哮喘症状者中约1%～2%为这类病人。这类病人需要较长期口服糖皮质激素治疗。
十二、病人是否有必要给予细胞毒性药物，如氨甲喋呤?
部分难治性哮喘病人需要氨甲喋呤等细胞毒性药物的治疗。例如，激素依赖型哮喘病人可用低剂量氨甲喋呤治疗。, http://www.100md.com(胥晓琦)