与会者与专家的问与答
问：急性肺栓塞后酶学变化有哪些？
答：急性肺栓塞的酶学改变主要有：D二聚体(D-Dimer)在急性DVT或肺栓塞时可异常升高，若<500 μg/L 时基本可以排除急性血栓的形成；同理，对于慢性肺动脉高压患者的急性加重，D-Dimer <500 μg/L可用来除外是否有新的血栓形成。
其他酶学改变可有天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶升高。有报道称，心肌肌钙蛋白T(cTnT)有助于肺栓塞患者的危险分层。
问：如诊断为急性肺栓塞(未进行溶栓治疗)一般绝对卧床多长时间？
答：一般绝对卧床休息2周，以防止血栓脱落。
问：急性心梗的溶栓时间窗为6小时以内，而肺栓塞的溶栓时间窗为2周以内，甚至更长，请解释其机制的不同。
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答：急性心肌梗塞一般要求在6小时内，最迟不超过12小时溶栓，其目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的心肌组织。肺栓塞的治疗则有所不同，因为肺脏至少受双重血流(肺循环和支气管循环)供应，还可以直接通过肺泡供氧，因此，栓塞后肺梗死并不多见，尸检中仅占10%。其治疗目的在于溶解血栓，开通血管。研究表明，发病2周以内溶栓均有效，所以急性肺栓塞的溶栓时间窗为发病2周内，但溶栓时间越早疗效越佳。
问：肺栓塞引起的右心室负荷过重而产生的心电图改变：右下肺动脉增宽、右心室扩大等有多大的临床价值？
答：心电图不仅有助于除外急性心肌梗死，而且对某些大面积肺栓塞者可作出快速鉴别，此类病人的心电图上存在右心室劳损的表现。
问：诊断下肢深静脉血栓后，是否还用弹力袜或弹力绷带治疗？这与挤压、按摩患肢的原理是否相同？
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答：已发生DVT的患者应绝对卧床休息，禁忌挤压按摩患肢。应积极溶栓、抗凝治疗，置放下肢静脉滤网。
问：肺栓塞病人经过介入治疗、血管内碎栓后，是否还继续进行药物溶栓治疗？
答：应该使用。因为介入碎栓大多数只是将血栓粉碎，因而需要进行溶栓治疗；现在也有如ATD可以将血栓溶解成13 μm的微粒，基本上可以达到细胞大小的程度，但是由于这只是机械作用，其中的纤维蛋白元并未降解，因此，如果条件许可，还是应该进行溶栓治疗。
问：MRI在诊断肺栓塞中的特异性、敏感性如何？
答：现在常用的是磁共振血管造影。闭气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法可以清楚显示肺动脉7～8级分支，是一种很有发展前途的无创性检查方法。其对肺段以上的(包括肺段动脉)分支栓塞的诊断敏感性和特异性分别达到85%和96%。
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问：病人发生鼻、牙龈出血时，是否应该停用抗凝药及溶栓药？
答：如果只是轻度出血，在检查INR的基础上减少用量；如果出现严重出血，应该停用抗凝药及溶栓药，并适当应用凝血药物，检查和密切观察INR，保持在2.0-3.0间较好。
问：某些医院尿激酶的用法为：首日试用量为25 IU，后7天维持用量为50 IU/日，用法是否正确？
答：对肺栓塞如果没有禁忌证，这种首次用量相对较小。应该扩大到100～150 IU较好，以后可以用这种剂量维持。
问：肺栓塞是否有再通指标？
答：应该有。同心梗溶栓成功的指标一样，有症状及辅助检查两部分：即症状、体征的改善如呼吸困难减轻、心率减慢及心电图、超声、核素检查与造影等检查的支持。
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问：对肿瘤性质的栓子，溶栓会造成肿瘤的血行转移吗？有无这方面报道？
答：理论上确实可以造成肿瘤的血行转移，但是尚无这方面的报道。目前尚无法确定转移是肿瘤自身转移的，还是溶栓造成的，是肿瘤性质的栓子？还是混合性的两种栓子。
问：肺栓塞患者若血小板偏低，低分子量肝素治疗是否停用？
答：可以继续应用。因为低分子量肝素对血小板影响小，出血、血小板减少等副作用少见，皮下注射无需监测，相对安全、简便。但是对于血小板低的患者，最好还是密切观察。
问：下肢外伤患者出现肺栓塞，如何鉴别是血栓性的还是脂肪栓塞？
答：没有明确的指标，但是以下几方面的观察有助于区别：创伤病史；脂肪栓塞典型的X线征像为两中下肺野弥漫性分布的斑点或斑片状阴影，即“暴风雪”样阴影，X线检查对于本症的诊断和动态观察有很大的价值，一般在创伤后1～2天出现，如果不发生并发症，肺部阴影约在1周后即可消失。另外，临床上容易出现谵妄、昏睡、昏迷等神经症状；尿中或痰中可查到脂肪球；血小板减少，血脂肪酶升高，血中有游离脂肪，血沉加速。而血栓基本没有上述的表现。此外，还可以试用溶栓治疗。
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问：猝死病人无条件作辅助检查，在CPR同时可否给予溶栓和抗凝作为抢救性治疗？
答：最好不要。一是猝死原因并不清楚；二是心肺复苏CPR时会引起损伤和出血；三是心肺功能未恢复，给了也没有作用，还会造成抗凝药物在局部堆积，应在患者抢救成功后再考虑使用。
问：肺栓塞抗凝治疗的不良反应及主要表现：
答：肺栓塞抗凝治疗的常用药物为肝素类和双向豆素类两种。肝素的主要不良反应是抑制血小板聚集，引起血小板减少和继发出血。而低分子量肝素对血小板的影响小，出血、血小板减少等副作用较少。
华法林的不良反应主要是出血，发生率与INR高低相关。服用期间要检测PT及INR，若INR>3.0，可考虑减药、停药。
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问：肺栓塞与一般心血管疾病患者的临床表现有何区别：
答：肺栓塞的大多数症状、体征是非特异的，具有临床典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3。因此，仅从临床表现上很难对肺栓塞和一般心血管疾病进行区分。这就要求医师提高诊断意识，对于出现呼吸困难、胸痛(胸骨下胸痛和胸膜痛)、咳嗽、咯血、晕厥、濒死感等症状的患者，除了考虑一般的心肺疾病外，也要考虑到肺栓塞的可能性，要详细询问相关病史并进行相应的筛选检查。
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答：急性肺栓塞的酶学改变主要有：D二聚体(D-Dimer)在急性DVT或肺栓塞时可异常升高，若<500 μg/L 时基本可以排除急性血栓的形成；同理，对于慢性肺动脉高压患者的急性加重，D-Dimer <500 μg/L可用来除外是否有新的血栓形成。
其他酶学改变可有天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶升高。有报道称，心肌肌钙蛋白T(cTnT)有助于肺栓塞患者的危险分层。
问：如诊断为急性肺栓塞(未进行溶栓治疗)一般绝对卧床多长时间？
答：一般绝对卧床休息2周，以防止血栓脱落。
问：急性心梗的溶栓时间窗为6小时以内，而肺栓塞的溶栓时间窗为2周以内，甚至更长，请解释其机制的不同。
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答：急性心肌梗塞一般要求在6小时内，最迟不超过12小时溶栓，其目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的心肌组织。肺栓塞的治疗则有所不同，因为肺脏至少受双重血流(肺循环和支气管循环)供应，还可以直接通过肺泡供氧，因此，栓塞后肺梗死并不多见，尸检中仅占10%。其治疗目的在于溶解血栓，开通血管。研究表明，发病2周以内溶栓均有效，所以急性肺栓塞的溶栓时间窗为发病2周内，但溶栓时间越早疗效越佳。
问：肺栓塞引起的右心室负荷过重而产生的心电图改变：右下肺动脉增宽、右心室扩大等有多大的临床价值？
答：心电图不仅有助于除外急性心肌梗死，而且对某些大面积肺栓塞者可作出快速鉴别，此类病人的心电图上存在右心室劳损的表现。
问：诊断下肢深静脉血栓后，是否还用弹力袜或弹力绷带治疗？这与挤压、按摩患肢的原理是否相同？
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答：已发生DVT的患者应绝对卧床休息，禁忌挤压按摩患肢。应积极溶栓、抗凝治疗，置放下肢静脉滤网。
问：肺栓塞病人经过介入治疗、血管内碎栓后，是否还继续进行药物溶栓治疗？
答：应该使用。因为介入碎栓大多数只是将血栓粉碎，因而需要进行溶栓治疗；现在也有如ATD可以将血栓溶解成13 μm的微粒，基本上可以达到细胞大小的程度，但是由于这只是机械作用，其中的纤维蛋白元并未降解，因此，如果条件许可，还是应该进行溶栓治疗。
问：MRI在诊断肺栓塞中的特异性、敏感性如何？
答：现在常用的是磁共振血管造影。闭气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法可以清楚显示肺动脉7～8级分支，是一种很有发展前途的无创性检查方法。其对肺段以上的(包括肺段动脉)分支栓塞的诊断敏感性和特异性分别达到85%和96%。
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问：病人发生鼻、牙龈出血时，是否应该停用抗凝药及溶栓药？
答：如果只是轻度出血，在检查INR的基础上减少用量；如果出现严重出血，应该停用抗凝药及溶栓药，并适当应用凝血药物，检查和密切观察INR，保持在2.0-3.0间较好。
问：某些医院尿激酶的用法为：首日试用量为25 IU，后7天维持用量为50 IU/日，用法是否正确？
答：对肺栓塞如果没有禁忌证，这种首次用量相对较小。应该扩大到100～150 IU较好，以后可以用这种剂量维持。
问：肺栓塞是否有再通指标？
答：应该有。同心梗溶栓成功的指标一样，有症状及辅助检查两部分：即症状、体征的改善如呼吸困难减轻、心率减慢及心电图、超声、核素检查与造影等检查的支持。
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问：对肿瘤性质的栓子，溶栓会造成肿瘤的血行转移吗？有无这方面报道？
答：理论上确实可以造成肿瘤的血行转移，但是尚无这方面的报道。目前尚无法确定转移是肿瘤自身转移的，还是溶栓造成的，是肿瘤性质的栓子？还是混合性的两种栓子。
问：肺栓塞患者若血小板偏低，低分子量肝素治疗是否停用？
答：可以继续应用。因为低分子量肝素对血小板影响小，出血、血小板减少等副作用少见，皮下注射无需监测，相对安全、简便。但是对于血小板低的患者，最好还是密切观察。
问：下肢外伤患者出现肺栓塞，如何鉴别是血栓性的还是脂肪栓塞？
答：没有明确的指标，但是以下几方面的观察有助于区别：创伤病史；脂肪栓塞典型的X线征像为两中下肺野弥漫性分布的斑点或斑片状阴影，即“暴风雪”样阴影，X线检查对于本症的诊断和动态观察有很大的价值，一般在创伤后1～2天出现，如果不发生并发症，肺部阴影约在1周后即可消失。另外，临床上容易出现谵妄、昏睡、昏迷等神经症状；尿中或痰中可查到脂肪球；血小板减少，血脂肪酶升高，血中有游离脂肪，血沉加速。而血栓基本没有上述的表现。此外，还可以试用溶栓治疗。
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答：最好不要。一是猝死原因并不清楚；二是心肺复苏CPR时会引起损伤和出血；三是心肺功能未恢复，给了也没有作用，还会造成抗凝药物在局部堆积，应在患者抢救成功后再考虑使用。
问：肺栓塞抗凝治疗的不良反应及主要表现：
答：肺栓塞抗凝治疗的常用药物为肝素类和双向豆素类两种。肝素的主要不良反应是抑制血小板聚集，引起血小板减少和继发出血。而低分子量肝素对血小板的影响小，出血、血小板减少等副作用较少。
华法林的不良反应主要是出血，发生率与INR高低相关。服用期间要检测PT及INR，若INR>3.0，可考虑减药、停药。
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问：肺栓塞与一般心血管疾病患者的临床表现有何区别：
答：肺栓塞的大多数症状、体征是非特异的，具有临床典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3。因此，仅从临床表现上很难对肺栓塞和一般心血管疾病进行区分。这就要求医师提高诊断意识，对于出现呼吸困难、胸痛(胸骨下胸痛和胸膜痛)、咳嗽、咯血、晕厥、濒死感等症状的患者，除了考虑一般的心肺疾病外，也要考虑到肺栓塞的可能性，要详细询问相关病史并进行相应的筛选检查。
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