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急性淋巴细胞白血病治疗进展
http://www.100md.com 2003年1月30日 《中国医学论坛报》 2003年第5期
     常乃柏,中华医学会血液学分会

    委员、硕士生导师,卫生部北京

    医院血液科主任

    大剂量化疗的应用,使得80%~85%的成人急性淋巴细胞白血病患者获得完全缓解。对于常规化疗失败的病人,异基因造血干细胞移植(AkkoBMT)仍是主要治疗手段。靶向治疗是急淋又一新治疗途径。

    化疗

    由于大剂量化疗的应用,尤其是大剂量甲氨蝶呤(MTX)和阿糖胞苷(Ara-C)的使用,80%~85%的成人急性淋巴细胞白血病ALL患者得到完全缓解,长期无病生存率(DFS)达30%~40%;75%ALL患儿获治愈。诱导缓解方案中最常见的药物包括泼尼松、长春新碱、蒽环类药物(多为柔红霉素)及左旋门冬酰胺酶,同时还联合环磷酰胺、Ara-C(常规剂量或大剂量)、6巯基嘌呤或其他药物行早期强化治疗。地塞米松在脑脊液中浓度高,抗白血病作用强,因而在许多方案中代替泼尼松。MRC
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    ALL97/99研究结果显示,与泼尼松龙相比,接受地塞米松治疗的患者,中枢神经系统白血病复发率显著减低,3年DFS分别为87%对79%。

    干细胞移植

    对于常规化疗失败的病人,AkkoBMT仍是主要治疗手段,该治疗方法可使10%~20%原发耐药患者获治愈;10%~25%的第二次复发患者长期无病生存;30%~56%的第二次缓解病人长期无病生存,而化疗维持对照组仅为17%~23%。因此这些病人一旦确诊,多数应考虑接受AkkoBMT治疗。对于第一次复发的病人,是立即行移植还是重新诱导化疗目前还是个问题。第一次缓解后行造血干细胞移植对标危患者并无明显优势,但对高危患者尤其是Ph+ALL患者,疗效优于单纯化疗。

    由于高龄或其他原因无法接受常规移植的患者,可接受非清髓性造血干细胞移植,但由于病例数较少,尚无法评价。
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    对于无HLA相合家庭成员的患者,非血缘供者是另一选择,但移植相关死亡率较高。德国Kiehk等多中心回顾分析了成人ALL患者接受非血缘关系配型相合供体(MUD)或半相合家庭成员供体BMT的疗效。结果显示,82/220例患者生存,中位生存时间为269天,移植相关死亡率为57%。

    自体造血干细胞移植(ABMT)效果与化疗相当。GOELAM研究显示,低危T-ALL患者随机接受ABMT和化疗,两组总生存率和DFS无显著差异。LALA-94研究结果显示,高危ALL患者随机接受ABMT或单纯化疗,中位DFS分别为13.7个月和12.7个月,但化疗组后期复发率高(3年DFS分别为

    36%和21%)。

     靶向治疗

    靶向治疗是急淋又一新治疗途径。以往Ⅱ期临床研究表明,甲磺酸伊马替尼(STI-571)可使29%Ph+ALL患者完全缓解,尤其是那些经造血干细胞移植后复发的患者,与化疗联合应用可增加疗效,并有可能减少微小残留病变(MRD)。Thomas等应用STI-571联合CVAD方案(环磷酰胺、长春新碱、表柔比星、氮烯咪胺)治疗复发或不缓解Ph+ALL病人。所有病例均获CR,4/11例BCR/ABL转阴,但尚需更长时间观察STI-571对MRD的作用。
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    急淋原始细胞表面表达多种抗原,如CD19、CD20、CD22及CD52,这些抗原均可成为单抗的作用靶点。目前已上市的抗CD20单抗可使93%前B-ALL及成熟B-ALL患者获完全缓解,1年生存率达86%。Thomas等应用抗CD20单抗加CVAD治疗L3及Burkitt’s淋巴瘤,35%病人>60岁。结果显示,CR为89%,1年DFS为86%,无治疗相关死亡。另外,抗CD19单抗和抗CD52单抗也已用于人体。Seibek等对比了单纯化疗与化疗加抗CD19单抗对初发ALL的疗效。结果显示,单纯化疗组2周CR率仅为43%,而联合化疗组达93%。Faderk应用抗CD52单抗治疗5例急淋,未显示疗效。由于这些研究样本较小,尚需进一步观察。抗CD22单抗在体外对MDR-1(多药耐药基因)阳性Burkitt’s淋巴瘤细胞株及BCP-ALL细胞株EU-1有明显杀伤作用。随着新药的应用,ALL治疗将会有更大改观。

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    自体干细胞移植前——大剂量化疗并不优于常规化疗, http://www.100md.com(卫生部北京医院血液科 常乃柏)