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要从法律高度重视病历记录
http://www.100md.com 2003年2月13日 《中国中医药报》 第1898期
     病历记录对于医护人员来说,原本就是一项重要的工作,而在去年医师法、医疗事故处理条例等一系列国家法规实施后,对医护人员的事业、前途就更显示出举足轻重的作用了。因为在医疗纠纷处理中,病历会作为重要证据受到患者和司法机构的关注。怎样使病历记录适应国家政济体制的改革,是我们医护人所面临的新课题。

    病历中普遍存在的问题

    目前,在各地的病历检查中,病历记录普遍存在如下5类问题。

    一、病历记录前后矛盾。在病历中有时会出现前后矛盾的症状描述,例如同一天写的病历,一页记载的是“患者呕吐咖啡样物50毫升”,另一页却写着“无呕血、黑便”。

    二、同一个人名签字是两种笔迹。在同一份病历记录里,有时还会出现用两种笔迹签字的同一个人名。这在司法鉴定中将成为严重问题。
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    三、病历涂改及书写马虎。在一些病历中,常常有刀刮、涂抹等的涂改痕迹,有的甚至涂改长达一行字以上;还有一些病历有错字、别字、漏字、标点符号不规范以及字迹潦草无法辨认等。

    四、病历记录缺漏。有些病历缺乏病人出院记录、查房记录等;有的病历有抢救医嘱,而无相应的抢救记录;病程记录后面无签名或打印的病程记录无医师亲笔签名;有的医嘱单在执行医嘱栏没有执行护士的亲笔签字。

    五、病历资料不完整。在一些病历中,有检查结果记录,但是没有相应的检查报告单;还有的开了检查医嘱,但没相应的检查结果报告单;有的病历里记录着给病人做了介入治疗、有创检查,却没有患者及家属签署的知情同意书。

    从法律角度认识病历的严肃性

    病历不仅仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归情况的记录,更是医护人员对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、归纳、整理书写而成的工作记录及法律文件。因此,病历是医护人员对病人的诊断、治疗过程真实而客观的记录,而且当发生医疗纠纷时,这个诊疗过程已经过去,到了结果阶段,只有病历可能是当时患者病情、医护人员诊治工作情况的主要文字记录。为此,法律赋予了病历在发生医疗纠纷时的原始证据作用。因此,我们医护人员应该充分认识和重视病历的这一作用,以及它在判断法律责任等方面不可替代的法律依据作用。这就是病历在法制国家所具有的严肃性。
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    医护人员要有正确的维权意识

    除了上述原因外,我国民法还明确规定:“进行诉讼时,必须以事实为依据,以法律为准绳。”“证据必须经过查证属实,才能作为定案的根据。”如果证据在真实性方面受到质疑,就等于在法律上失去了作用。同样,如果病历记录内容的真实性受到怀疑,那么这份病历将不能成为医疗纠纷处理中的法律证据。特别是在去年开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中已明确规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”强调了医疗行为和损害结果之间的因果关系需要医疗机构自己证明。这就需要我们的医护人员树立正确的维权意识,在日常工作中,重视病历的记录和完善工作。否则,当我们提供病历存在不真实、不规范、不完整时,等同于在法庭审理中证实了医院、医护人员存在的问题。换句话说,当存在问题的病历成为证据时,院方不仅不能证明自己在医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患方证实了自己在医疗工作中确实存在问题。

    这种存在不真实、不规范、不完整问题的病历提交法庭后可能产生两种结果:一是法庭在审理中,以此作为事实证据来判决,就可能做出不利于医院的判决;另一种结果是,法庭认为病历不真实而不能成为证据,法庭及患方均可能怀疑院方所说的话都是假的,患方甚至会认为院方有意掩盖事实真象,这样院方将令自身处于尴尬境地。

    由此,临床医护人员必须从法律的角度清楚地意识到:病历所记录的是医疗过程中真实而全面的工作事实,无论我们是故意的、还是非故意的导致病历中出现问题,最终都是提供了与当时客观事实不符合的证据,其结果都会影响医疗纠纷的最终处理,对维护自己的权益都会有极大的影响。, http://www.100md.com(苏致鸿)