病原诊断是合理应用抗菌药的基础
编者按：针对当前临床上耐药菌不断增加的趋势，规范合理使用抗生素已成为临床医师关注的问题之一。为此我们在合理用药版中开设合理使用抗生素专栏，刊登系列文章，请关注。
抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物。其广泛使用使人类的平均寿命明显延长，并促进了相关医学专科的发展。多年来，其使用量位居医院用药首位。然而，目前临床上滥用抗菌药的现象十分普遍。据不完全统计，不合理的治疗性用药约占40%，预防性用药中不合理的比例超过50%。这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。
合理应用抗菌药是临床用药的重要课题，主要有两个环节：一是及时正确地明确致病菌，特别对中度以上严重的细菌感染能针对性地用药，以获得良好的疗效，是合理应用抗菌药的基础。二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌药品种。
, 百拇医药 正确地收集临床标本
及时正确地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。因此，应由医务人员亲自收取标本。尽力争取在投用抗菌药之前收集相应的临床标本，避免正常菌群污染标本。根据可能的诊断，收集不同部位的临床标本作细菌培养，或同时作厌氧培养和其他特殊培养。必要时同时作涂片染色，或作荧光免疫、抗原乳胶试验等特殊检查。
血培养：宜在病人畏寒、寒战时，或高热前采血；选择不同部位的静脉间隔采血2～3次；每次采血量要足，需10mk以上，宜床边直接接种，培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂解、拮抗剂，必要时抽骨髓培养。血培养1～2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用抗菌药。
痰培养：痰标本应为清洁漱口后取清晨深部痰，以清洁无菌器皿收痰，痰需经生理盐水冲洗等处理。及时作定量培养与涂片镜检，涂片见炎症细胞为主方可做培养。以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃。也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养。重复培养其结果一致，视为致病菌；反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
, 百拇医药
尿培养：应取清洁中段尿，导尿者可穿刺导尿管或行耻骨上穿刺取尿，1小时内接种。必须作菌落计算，以判断其临床意义。标本不应混尿、钡剂或止泻药等。
脑脊液培养：严格无菌操作，取量充足，宜床边接种。同时作涂片(沉渣或菌膜)镜检和常规、生化检验。前者在1小时可获初步结果。必要时同时送血、尿等培养。
脓液培养：应避免以棉拭子取标本，宜以注射器吸取脓液。盆腔、腹腔脓肿、口腔有关脓肿需同时作厌氧菌培养。烧伤创面需作定量培养。
导管培养：皮肤严格消毒，无菌操作取导管头送培养。
为及时正确地给临床诊断提供依据，医师应不断积累病原诊断的经验。如中段尿以油镜检查，菌数≥2/视野，相当于菌落计数105CFU/mk。粪镜检见大量白细胞提示沙门菌、志贺菌、弯曲菌感染等入侵性肠炎；无白细胞提示非入侵性或产毒素致病菌(霍乱、产毒素大肠杆菌)感染；见G+杆菌，勿忘艰难梭菌。脓液涂片染色：多形G+杆菌常为乳酸杆菌，多形G-杆菌常示类杆菌。G+球菌多为葡萄球菌、链球菌，G+性杆菌加硫磺颗粒则为放线菌。
, 百拇医药
选择合适培养基提高培养阳性率
适当的培养基也是能否获取致病原，确定病原诊断的关键。应根据临床的初步诊断、感染部位常见致病菌种类和正常菌群的种类等选择相应的培养基。如G+球菌宜选血平板；G-杆菌常选用伊红亚甲兰(EMB)、麦康凯平板，以抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需添加X因子、V因子，且培养时充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的培养基中需增加氯化钠的含量；G-球菌选用MTM培养基。对于来自脑室与黏膜的标本，如口腔、肠腔、女性生殖道、副鼻窦、肺脓疡的脓液与分泌物，需同时作硫乙醇酸钠厌氧培养。原因不明发热者的血、脑脊液、导管头等培养应考虑加沙保氏培养基作真菌培养。这些知识并非所有检验科、细菌室的工作人员所掌握，临床医师在送检标本时应考虑。为确保较高的细菌培养阳性率，细菌室医务人员应主动介绍和提供床边接种、转移培养基等基本条件。(未完待续), 百拇医药(复旦大学附属华山医院抗生素研究所 张永信 )
抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物。其广泛使用使人类的平均寿命明显延长，并促进了相关医学专科的发展。多年来，其使用量位居医院用药首位。然而，目前临床上滥用抗菌药的现象十分普遍。据不完全统计，不合理的治疗性用药约占40%，预防性用药中不合理的比例超过50%。这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。
合理应用抗菌药是临床用药的重要课题，主要有两个环节：一是及时正确地明确致病菌，特别对中度以上严重的细菌感染能针对性地用药，以获得良好的疗效，是合理应用抗菌药的基础。二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌药品种。
, 百拇医药 正确地收集临床标本
及时正确地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。因此，应由医务人员亲自收取标本。尽力争取在投用抗菌药之前收集相应的临床标本，避免正常菌群污染标本。根据可能的诊断，收集不同部位的临床标本作细菌培养，或同时作厌氧培养和其他特殊培养。必要时同时作涂片染色，或作荧光免疫、抗原乳胶试验等特殊检查。
血培养：宜在病人畏寒、寒战时，或高热前采血；选择不同部位的静脉间隔采血2～3次；每次采血量要足，需10mk以上，宜床边直接接种，培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂解、拮抗剂，必要时抽骨髓培养。血培养1～2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用抗菌药。
痰培养：痰标本应为清洁漱口后取清晨深部痰，以清洁无菌器皿收痰，痰需经生理盐水冲洗等处理。及时作定量培养与涂片镜检，涂片见炎症细胞为主方可做培养。以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃。也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养。重复培养其结果一致，视为致病菌；反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
, 百拇医药
尿培养：应取清洁中段尿，导尿者可穿刺导尿管或行耻骨上穿刺取尿，1小时内接种。必须作菌落计算，以判断其临床意义。标本不应混尿、钡剂或止泻药等。
脑脊液培养：严格无菌操作，取量充足，宜床边接种。同时作涂片(沉渣或菌膜)镜检和常规、生化检验。前者在1小时可获初步结果。必要时同时送血、尿等培养。
脓液培养：应避免以棉拭子取标本，宜以注射器吸取脓液。盆腔、腹腔脓肿、口腔有关脓肿需同时作厌氧菌培养。烧伤创面需作定量培养。
导管培养：皮肤严格消毒，无菌操作取导管头送培养。
为及时正确地给临床诊断提供依据，医师应不断积累病原诊断的经验。如中段尿以油镜检查，菌数≥2/视野，相当于菌落计数105CFU/mk。粪镜检见大量白细胞提示沙门菌、志贺菌、弯曲菌感染等入侵性肠炎；无白细胞提示非入侵性或产毒素致病菌(霍乱、产毒素大肠杆菌)感染；见G+杆菌，勿忘艰难梭菌。脓液涂片染色：多形G+杆菌常为乳酸杆菌，多形G-杆菌常示类杆菌。G+球菌多为葡萄球菌、链球菌，G+性杆菌加硫磺颗粒则为放线菌。
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选择合适培养基提高培养阳性率
适当的培养基也是能否获取致病原，确定病原诊断的关键。应根据临床的初步诊断、感染部位常见致病菌种类和正常菌群的种类等选择相应的培养基。如G+球菌宜选血平板；G-杆菌常选用伊红亚甲兰(EMB)、麦康凯平板，以抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需添加X因子、V因子，且培养时充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的培养基中需增加氯化钠的含量；G-球菌选用MTM培养基。对于来自脑室与黏膜的标本，如口腔、肠腔、女性生殖道、副鼻窦、肺脓疡的脓液与分泌物，需同时作硫乙醇酸钠厌氧培养。原因不明发热者的血、脑脊液、导管头等培养应考虑加沙保氏培养基作真菌培养。这些知识并非所有检验科、细菌室的工作人员所掌握，临床医师在送检标本时应考虑。为确保较高的细菌培养阳性率，细菌室医务人员应主动介绍和提供床边接种、转移培养基等基本条件。(未完待续), 百拇医药(复旦大学附属华山医院抗生素研究所 张永信 )