中西医结合诊治慢性重型肝炎②
二、用药思路
这里的用药系指常规用药。我院收治的慢重肝病人，系来自全国各地，转入前用药很复杂，应邀外出会诊时，也发现同样情况。当然对有效病例不会转院，也不会邀请会诊，因此我们收治或会诊的病人，都是用药10余种而无效的病例。我们对此进行了认真总结，并形成了用药思路。用药基本原则是“该用的就用，不该用的忌用”。选用什么样的药，“根据要充足，针对性要强”，不能一见到病情加重，就什么药都用，这样对病人病情确实不利。
在具体用药方面，我的体会是四用四不用。四用是：用支持疗法(包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白)、促肝、维生素K1、中药；四不用(或慎用)是：不用(或慎用)抗菌素、免疫激活剂、免疫抑制剂、生物制品。抗菌素，在未找到明确感染时，不用或慎用；免疫激活剂，因慢性肝炎本身为免疫失调，免疫激活可导致病情恶化；免疫抑制剂，如激素对慢性重症瘀胆肝炎持久不愈者用之，可能有临时效果，但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化；生物制品包括输入血浆，对血浆置换宜慎用，一则效果不理想，二则怕导致重叠感染。
, 百拇医药
关于四用的药物，宜适当掌握用量。例如维生素K1，据我所知大都用到20～40mg/日，我认为用量太大，没有好处，因为肝脏合成的凝血因子是在K1作用下成为有活性的因子，用维生素K1量越大，激活越多，短期内PA可能有所上升，但几天后迅速下降，此乃凝血因子被大量维生素K1激活，肝内所存无几。人体日需维生素K1每公斤体重8μg，若以体重70kg计算，只需560μg(不到1mg)即可，所以我每天只用维生素K110mg。人血白蛋白要视病情而定，如为血浆白蛋白低或有腹水，补充人血白蛋白量可以大一些；如果有内毒素血症，发烧，用量也宜大。至于中药，更要根据证型、TBiL值而确定用量。
三、中医证治
重度黄疸虽然是慢重肝突出问题之一，但是慢重肝的治疗，不能拘泥于退黄。在“六五”至“八五”期间承担的国家科委、国家中医药管理局关于“中医中药治疗重度黄疸肝炎”攻关专题时，所形成的以“凉血活血重用赤芍”为基本方的系列方法(将在另一部分介绍)，退黄效果非常好，所治病例中无1例慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝，为慢重肝的退黄打下了坚实基础。因为慢重肝的基本证型以血瘀血热为主，但是在具体证治时，仍有较大差异，其原因有五。
, 百拇医药
(一)针对诱因：
前已述及，慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝有诸多因素，目前尚无特效西药，例如胆红素结合障碍，虽然有不少酶诱导剂，如苯巴比妥、D860等，但不适于慢重肝，因其可加重肝损害。如苯巴比妥可导致肝昏迷，甚至严重影响预后，美国报道用该药治疗8例慢性重症瘀胆肝炎，全部发展为慢重肝而死亡。而用中药激活酶的活性加强胆红素结合，不仅疗效好，而且安全。又如对内毒素血症，目前西医亦无特效药，而中医药对内毒素血症有多种作用，我们的临床实践证明，尽管内毒素血症症状很重，但在7～10天确能改善症状及降低TBiL和提高PA值。
(二)防治并发症
慢重肝难免出现多种并发症，如消化道出血、腹膜炎等。这些并发症不仅其本身可加重病情，而且它又可发生并发症，例如消化道出血，肠道积血有利于肠道细菌繁殖，我们的研究证明，出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态，7～18小时细菌繁殖处于高峰期，在此期间最容易发生腹膜炎，用抗菌素后可使炎症消失但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹，进而影响肾脏循环导致少尿无尿，发生尿毒症、脑水肿、氨中毒等一系列致死性并发症。中医讲究“预防为主”，发生出血时在用三腔管或其它手段止血后，采用通腑中药将肠道积血排尽，则可以预防出血后的一系列并发症。②, http://www.100md.com(汪承柏)
这里的用药系指常规用药。我院收治的慢重肝病人，系来自全国各地，转入前用药很复杂，应邀外出会诊时，也发现同样情况。当然对有效病例不会转院，也不会邀请会诊，因此我们收治或会诊的病人，都是用药10余种而无效的病例。我们对此进行了认真总结，并形成了用药思路。用药基本原则是“该用的就用，不该用的忌用”。选用什么样的药，“根据要充足，针对性要强”，不能一见到病情加重，就什么药都用，这样对病人病情确实不利。
在具体用药方面，我的体会是四用四不用。四用是：用支持疗法(包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白)、促肝、维生素K1、中药；四不用(或慎用)是：不用(或慎用)抗菌素、免疫激活剂、免疫抑制剂、生物制品。抗菌素，在未找到明确感染时，不用或慎用；免疫激活剂，因慢性肝炎本身为免疫失调，免疫激活可导致病情恶化；免疫抑制剂，如激素对慢性重症瘀胆肝炎持久不愈者用之，可能有临时效果，但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化；生物制品包括输入血浆，对血浆置换宜慎用，一则效果不理想，二则怕导致重叠感染。
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关于四用的药物，宜适当掌握用量。例如维生素K1，据我所知大都用到20～40mg/日，我认为用量太大，没有好处，因为肝脏合成的凝血因子是在K1作用下成为有活性的因子，用维生素K1量越大，激活越多，短期内PA可能有所上升，但几天后迅速下降，此乃凝血因子被大量维生素K1激活，肝内所存无几。人体日需维生素K1每公斤体重8μg，若以体重70kg计算，只需560μg(不到1mg)即可，所以我每天只用维生素K110mg。人血白蛋白要视病情而定，如为血浆白蛋白低或有腹水，补充人血白蛋白量可以大一些；如果有内毒素血症，发烧，用量也宜大。至于中药，更要根据证型、TBiL值而确定用量。
三、中医证治
重度黄疸虽然是慢重肝突出问题之一，但是慢重肝的治疗，不能拘泥于退黄。在“六五”至“八五”期间承担的国家科委、国家中医药管理局关于“中医中药治疗重度黄疸肝炎”攻关专题时，所形成的以“凉血活血重用赤芍”为基本方的系列方法(将在另一部分介绍)，退黄效果非常好，所治病例中无1例慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝，为慢重肝的退黄打下了坚实基础。因为慢重肝的基本证型以血瘀血热为主，但是在具体证治时，仍有较大差异，其原因有五。
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(一)针对诱因：
前已述及，慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝有诸多因素，目前尚无特效西药，例如胆红素结合障碍，虽然有不少酶诱导剂，如苯巴比妥、D860等，但不适于慢重肝，因其可加重肝损害。如苯巴比妥可导致肝昏迷，甚至严重影响预后，美国报道用该药治疗8例慢性重症瘀胆肝炎，全部发展为慢重肝而死亡。而用中药激活酶的活性加强胆红素结合，不仅疗效好，而且安全。又如对内毒素血症，目前西医亦无特效药，而中医药对内毒素血症有多种作用，我们的临床实践证明，尽管内毒素血症症状很重，但在7～10天确能改善症状及降低TBiL和提高PA值。
(二)防治并发症
慢重肝难免出现多种并发症，如消化道出血、腹膜炎等。这些并发症不仅其本身可加重病情，而且它又可发生并发症，例如消化道出血，肠道积血有利于肠道细菌繁殖，我们的研究证明，出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态，7～18小时细菌繁殖处于高峰期，在此期间最容易发生腹膜炎，用抗菌素后可使炎症消失但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹，进而影响肾脏循环导致少尿无尿，发生尿毒症、脑水肿、氨中毒等一系列致死性并发症。中医讲究“预防为主”，发生出血时在用三腔管或其它手段止血后，采用通腑中药将肠道积血排尽，则可以预防出血后的一系列并发症。②, http://www.100md.com(汪承柏)