肺减容手术治疗弥漫性肺气肿的进展
慢性阻塞性肺气肿是一种严重影响患者生活质量的疾病,其在我国的发病率为0.6%～4.3%,相当一部分患者内科治疗效果不佳[1]。多年来人们一直寻找一种新的方法来治疗弥漫性肺气肿,最近美国报道应用肺减容手术(LVRS)来治疗部分肺功能不佳的患者,效果显著。现结合文献资料将LVRS的有关问题综述如下。
1 历史和机理
20世纪中期人们就尝试用外科方法治疗肺气肿,当时施行的肺大疱切除术[2],对缓解症状有效,但对严重弥漫性肺气肿尚无有效的治疗方法。1957年,Brantigan等[3]首先采用肺减容手术来治疗弥漫性肺气肿。该手术经后外侧切口进胸,多处局部楔形切除肺组织,让剩余肺组织填满胸腔,并切断肺神经。他们认为该手术通过减少过度膨胀肺的容积,恢复细小支气管壁的弹性张力,降低气道阻力而改善肺功能。该种手术后患者主观症状改善,但由于缺乏肺功能检查的客观指标,同时开胸创伤大,手工缝切肺断面漏气、渗血致手术病死率高达16%,使这种手术没有能够广泛应用。尽管1983年肺移植成功为肺气肿找到一种有效的治疗方法,但肺移植存在排斥反应及供体不足等缺点。1993年,Cooper等[4]重新接受Brantigan等的观点,并给一组晚期弥漫性肺气肿患者施行正中开胸双侧肺减容手术,因手术后各项主、客观指标显著改善,使肺减容手术重新引起了广大学者的关注并很快得以应用。之后,Copper[5]又采用带牛心包的钉夹缝切器缝切肺断面,解决了肺断面漏气问题。近来,又开展电视胸腔肺减容手术[6]和激光切除术[7],使手术损伤减少,明显降低了病死率。随着肺减容手术的应用,对其治疗机理的研究也很多,归纳起来有4点:①细小支气管壁的弹性回缩力增加,减少细支气管的阻力,增加通气量,改善肺功能;②通气/血流比值改善;③增强呼吸肌作用;④心血管功能和血液动力学改善。
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2 病例选择
手术前检查不仅可以了解患者的一般情况,而且有助于病例选择。手术前除常规进行血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、胸部CT等检查外,肺功能检查、血气分析、6min步行距离测定,对患者肺功能估计很有帮助。Keenan等[8]特别提出采用密度减影CT检查,因其能很清楚地观察到肺气肿的不同程度,对手术中切肺有帮助,同位素扫描也是显示无功能肺区域的常用方法。对怀疑有肺动脉高压患者,手术前还应行彩色超声心动图检查或右心导管检查,以确定肺动脉压水平。以上检查是选择病例的根据。Cooper等[4]认为理想的患者是胸腔明显扩大,横膈扁平,同时CT及肺同位素扫描显示肺气肿的严重程度在肺内明显分布不均,使得手术中尽可能切除那些肺气肿最严重的区域以取得最佳手术效果。Brenner等[9]、Keenan等[8]、Davies等[10]、Gaissert等[11]分别描述了他们的病例选择标准,但一般认为适合肺减容手术的患者应满足以下标准:①肺功能:FEV1在15%～35%预计值,RV>200%预计值,TLV>120%预计值;②严重肺气肿且在肺内明显分布不均;③PaCO2<7.33kPa;④肺动脉收缩压<6kPa,平均压<4.69kPa;⑤患者年龄<80岁,体重为75%～125%标准体重,至少戒烟半年,每天激素用量<20mg,并能参加术前后肺功能康复训练;⑥无其他严重疾病。
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3 手术方式
肺减容手术有常规后外侧切口、正中开胸、电视胸腔镜下施行手术之3种方式,每种手术方式各有优缺点。常规后外侧切口手术方式创伤大,损伤胸壁肌肉和肋间肌肉,对肺功能的损害较大,目前该种手术方式已不太常用。常用手术方式有正中开胸及电视胸腔镜手术方式。电视胸腔镜手术方式创口小,恢复快,已被许多外科医师选用。但Cooper等[4]仍主张使用正中开胸行双侧肺减容手术,认为其有以下优点:①能在尽可能短的麻醉时间内同时施行双侧手术;②能通过肉眼和触摸准确判断肺气肿的部位;③检查和修补漏气比较容易。Argenziano等[12]认为,尽管单侧肺减容手术获得对活动量、呼吸困难改善与双侧肺减容手术相似,但其术后肺容量测定不及双侧肺减容手术,因此主张尽可能选择双侧肺减容手术,单侧肺减容手术只适用于肺气肿在两肺不对称或不宜行正中开胸手术的患者或作为肺移植的过渡方法。肺减容手术不仅要求切除每侧肺的20%～30%容积,而且要注意保留下来的肺的形状,尽可能保持原有肺形状,以利于肺充满胸膜腔。防止肺断面漏气是肺减容手术成功的关键。Cooper[5]采用带牛心包的切缝器,很好地解决了肺断面漏气问题,但该材料价格昂贵。有人使用激光切除方法,但肺断面漏气很明显,致使Mckenna等[13]建议尽量不要使用激光切除法。最近Fischel等[14]试用牛胶原蛋白代替牛心包垫,也取得同样防漏气效果,并且减少费用80%以上。Vaughn等[15]利用膨体聚四乙烯袖代替牛心包同样取得防漏气作用。
4 临床疗效
自Cooper1993年重新应用肺减容手术治疗慢性弥漫性肺气肿取得明显的疗效以来,又有许多学者开展该项手术并取得了满意的效果,不论是患者主观感受和生活质量,还是各种客观指标均有明显改善。O'Donnell等[16]报道肺减容手术后FEV1、FVC、最大吸气压分别增加29%、21%、39%,而TLV、RV、FRC分别下降14%、30%、18%。Yusen等[17]一组病例术后3月、6月、12月FEV1平均增加52%、51%、61%。患者术后6min步行距离增加,需吸氧比例明显下降。
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1 历史和机理
20世纪中期人们就尝试用外科方法治疗肺气肿,当时施行的肺大疱切除术[2],对缓解症状有效,但对严重弥漫性肺气肿尚无有效的治疗方法。1957年,Brantigan等[3]首先采用肺减容手术来治疗弥漫性肺气肿。该手术经后外侧切口进胸,多处局部楔形切除肺组织,让剩余肺组织填满胸腔,并切断肺神经。他们认为该手术通过减少过度膨胀肺的容积,恢复细小支气管壁的弹性张力,降低气道阻力而改善肺功能。该种手术后患者主观症状改善,但由于缺乏肺功能检查的客观指标,同时开胸创伤大,手工缝切肺断面漏气、渗血致手术病死率高达16%,使这种手术没有能够广泛应用。尽管1983年肺移植成功为肺气肿找到一种有效的治疗方法,但肺移植存在排斥反应及供体不足等缺点。1993年,Cooper等[4]重新接受Brantigan等的观点,并给一组晚期弥漫性肺气肿患者施行正中开胸双侧肺减容手术,因手术后各项主、客观指标显著改善,使肺减容手术重新引起了广大学者的关注并很快得以应用。之后,Copper[5]又采用带牛心包的钉夹缝切器缝切肺断面,解决了肺断面漏气问题。近来,又开展电视胸腔肺减容手术[6]和激光切除术[7],使手术损伤减少,明显降低了病死率。随着肺减容手术的应用,对其治疗机理的研究也很多,归纳起来有4点:①细小支气管壁的弹性回缩力增加,减少细支气管的阻力,增加通气量,改善肺功能;②通气/血流比值改善;③增强呼吸肌作用;④心血管功能和血液动力学改善。
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2 病例选择
手术前检查不仅可以了解患者的一般情况,而且有助于病例选择。手术前除常规进行血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、胸部CT等检查外,肺功能检查、血气分析、6min步行距离测定,对患者肺功能估计很有帮助。Keenan等[8]特别提出采用密度减影CT检查,因其能很清楚地观察到肺气肿的不同程度,对手术中切肺有帮助,同位素扫描也是显示无功能肺区域的常用方法。对怀疑有肺动脉高压患者,手术前还应行彩色超声心动图检查或右心导管检查,以确定肺动脉压水平。以上检查是选择病例的根据。Cooper等[4]认为理想的患者是胸腔明显扩大,横膈扁平,同时CT及肺同位素扫描显示肺气肿的严重程度在肺内明显分布不均,使得手术中尽可能切除那些肺气肿最严重的区域以取得最佳手术效果。Brenner等[9]、Keenan等[8]、Davies等[10]、Gaissert等[11]分别描述了他们的病例选择标准,但一般认为适合肺减容手术的患者应满足以下标准:①肺功能:FEV1在15%～35%预计值,RV>200%预计值,TLV>120%预计值;②严重肺气肿且在肺内明显分布不均;③PaCO2<7.33kPa;④肺动脉收缩压<6kPa,平均压<4.69kPa;⑤患者年龄<80岁,体重为75%～125%标准体重,至少戒烟半年,每天激素用量<20mg,并能参加术前后肺功能康复训练;⑥无其他严重疾病。
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3 手术方式
肺减容手术有常规后外侧切口、正中开胸、电视胸腔镜下施行手术之3种方式,每种手术方式各有优缺点。常规后外侧切口手术方式创伤大,损伤胸壁肌肉和肋间肌肉,对肺功能的损害较大,目前该种手术方式已不太常用。常用手术方式有正中开胸及电视胸腔镜手术方式。电视胸腔镜手术方式创口小,恢复快,已被许多外科医师选用。但Cooper等[4]仍主张使用正中开胸行双侧肺减容手术,认为其有以下优点:①能在尽可能短的麻醉时间内同时施行双侧手术;②能通过肉眼和触摸准确判断肺气肿的部位;③检查和修补漏气比较容易。Argenziano等[12]认为,尽管单侧肺减容手术获得对活动量、呼吸困难改善与双侧肺减容手术相似,但其术后肺容量测定不及双侧肺减容手术,因此主张尽可能选择双侧肺减容手术,单侧肺减容手术只适用于肺气肿在两肺不对称或不宜行正中开胸手术的患者或作为肺移植的过渡方法。肺减容手术不仅要求切除每侧肺的20%～30%容积,而且要注意保留下来的肺的形状,尽可能保持原有肺形状,以利于肺充满胸膜腔。防止肺断面漏气是肺减容手术成功的关键。Cooper[5]采用带牛心包的切缝器,很好地解决了肺断面漏气问题,但该材料价格昂贵。有人使用激光切除方法,但肺断面漏气很明显,致使Mckenna等[13]建议尽量不要使用激光切除法。最近Fischel等[14]试用牛胶原蛋白代替牛心包垫,也取得同样防漏气效果,并且减少费用80%以上。Vaughn等[15]利用膨体聚四乙烯袖代替牛心包同样取得防漏气作用。
4 临床疗效
自Cooper1993年重新应用肺减容手术治疗慢性弥漫性肺气肿取得明显的疗效以来,又有许多学者开展该项手术并取得了满意的效果,不论是患者主观感受和生活质量,还是各种客观指标均有明显改善。O'Donnell等[16]报道肺减容手术后FEV1、FVC、最大吸气压分别增加29%、21%、39%,而TLV、RV、FRC分别下降14%、30%、18%。Yusen等[17]一组病例术后3月、6月、12月FEV1平均增加52%、51%、61%。患者术后6min步行距离增加,需吸氧比例明显下降。
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