危重型哮喘是猝死的重要诱因
随着我国哮喘发病率的逐年上升，在医院，特别是大中城市医院急诊室里接诊的危重型哮喘病人也越来越多，因此对这类病人的救治就成为急救、呼吸等多学科研究的重点课题之一。近日，记者就危重型哮喘的现代救治问题采访了上海第二医科大学附属瑞金医院呼吸科黄绍光主任医师。
黄绍光告诉记者：支气管哮喘的病情加重可在数小时或数天内出现，但也偶有在数分钟即危及生命者。故医生在接诊这类病人时，应对病情作出迅速正确的判断，给予及时有效的治疗。他强调说：“大多数患者经积极治疗，预后良好，但哮喘重度发作则属临床重症状态，可发生猝死。例如，已故著名台湾歌唱家邓丽君就是一个典型病例。导致哮喘死亡的原因有镇静剂过量、激素剂量不足、过度使用β受体激动剂或使用了β受体阻断剂，更重要的是医生对病人的急性发作程度估计不足，处理不够及时、有力。
如何判断哮喘急性发作的严重程度
黄主任首先讲解了，如何在紧急情况下判断哮喘的严重程度。
, http://www.100md.com
在临床症状上：哮喘病人的主要不适为呼吸困难，紧急情况下评价其严重性可用以下简单方法。如果病人能够不费力地以整句方式说话，表明其呼吸困难不严重；如果说话中间时常有停顿，则为中度呼吸困难；如果只能以单音节说话为重度呼吸困难；完全不能说话则为危重状态；以往曾有需要机械通气支持的濒死性哮喘发作是引起死亡的最重要单一指标，因为这些人的低氧通气敏感性降低。
在病人体征上：医生在临床上要注意，单凭哮喘病人的哮鸣音强弱判断哮喘严重程度是不可靠的。哮喘严重发作时，病人的胸锁乳突肌过度收缩；呼吸浅快，呼吸次数大于每分钟30次；病人同时出现紫绀、心动过速、奇脉、血压升高等体征。但是，需要特别注意的是，当病人心肌收缩力减低、静脉回心血量明显减少时，血压反会下降，因而血压降低是病情严重的指标。
气流阻塞测定：根据呼气峰流速的变化规律，有学者将哮喘分为以下三种类型。一是脆弱型，病人吸入支气管扩张剂时，呼气峰流速可有改善，但维持时间不长。这种病人的特点是病情不稳定、不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险，需要呼吸监测。二是不可逆型，病人的呼气峰流速经常处于低水平，用支气管扩张剂后，改善不明显，预后一般较差。三是清晨下降型，白天病人的呼气峰流速近于正常水平，夜间至清晨显著下降，呈现明显的昼夜波动，对于这类病人应提高警惕，有人认为，这是发生濒死性哮喘或病人猝死的征兆。因此，临床医生要注意，呼气峰流速出现明显的昼夜波动对于预示病人猝死可能是一项很有用的指标。为此，对于危重哮喘患者不仅要加强白天的观察护理，更重要的是必须加强夜间呼吸监护。
, 百拇医药
动脉血气分析：当病人用力呼气一秒量小于1升或呼气峰流速小于120L/分钟时，一定要测定其动脉血气，以确定其低氧血症程度和酸碱紊乱状态。在病人病情危重的早期阶段，表现为低氧血症和呼吸性碱中毒；如呼吸性碱中毒持续数小时或数天，则出现失代偿；如呼吸道内气流阻塞严重程度进一步加剧，病人则全身衰竭、肺泡通气量下降、死腔增加，可出现二氧化碳潴留，通常见于用力呼气一秒量小于25%预计值者。
其后，黄主任又重点讲解了，近年来危重型哮喘现代治疗的进展及特点。
药物治疗
在哮喘急性发作时，尤其对β受体激动剂或茶碱类药无效者，早期大剂量口服皮质激素类药物，如用泼尼松每天30～60mg有可能预防严重发作和避免辅助通气治疗。对已有危重型哮喘发作的病人更应早期采用氢化可的松或甲基强的松龙静脉注射作为紧急处理，因为通常用药在4～6小时才显效。其常用剂量为，首次氢化可的松200mg静注，并继续给予维持剂量，最初24小时可达400～800mg；甲基强的松龙剂量一般为每公斤体重1～2mg。应用大剂量短疗程方式给药，起效快、不良反应少，病人大多数在3～5日内逐渐缓解，但偶见精神兴奋或低钾血症。当其病情缓解后，可改口服和加用吸入皮质激素，以免因药物骤停而引起病情的严重复发，此后应根据疾病的程度进行规范化治疗。
, 百拇医药
机械通气治疗
需考虑紧急机械通气治疗者为：出现突发性呼吸、心跳骤停；药物因素导致不可逆性呼吸抑制；出现肺不张、气胸、皮下气肿等并发症；出现心律紊乱、心衰等情况。
近年来，快速发展的无创通气治疗，适用于对哮喘药物治疗反应不佳，出现C02蓄积，但尚不需立即插管机械通气者。但有神智障碍及呼吸道分泌物潴留者则不适合。无创通气治疗的麻醉剂、镇静剂用量需要较少。这样，可减少呼吸道感染；降低耳部炎症和筛窦炎发生；病人感觉较舒服。但其缺点是：易于在胃充气后引起胃内容物反流而吸入呼吸道；面部易受压出现溃疡；呼吸状态不如有创通气易于控制。
控制性低通气量辅助呼吸方法的应用
随着呼吸专科急救水平的进展，专家们认识到，在抢救危重型哮喘时，呼吸机的应用方法与抢救其他原因引起呼吸功能衰竭者不同。哮喘病人的特征是气道反应性增高、支气管广泛痉挛、气道阻力显著增加，使用呼吸机控制呼吸时较为困难。国外有专家指出，在危重型哮喘持续发作时，机械通气的死亡率及并发症较高，可有80%患者出现各种并发症，究其原因，多数为医生对危重型哮喘所造成的呼吸衰竭病理生理特点认识不足所致。
, 百拇医药
医生们的临床经验是：在选定最小通气量值时，一般将潮气量降低到常规预计量的2/3左右，控制气道内压力低于4.5厘米水柱。用此呼吸方式维持肺泡低通气数小时到数天，直到气道阻塞缓解，再增大通气量，控制二氧化碳分压到正常。实践证明，这样比较安全有效，既能防止呼吸机带来的不利影响，病人机体又可在改善组织缺氧后，耐受一定程度的呼吸性酸中毒。
此种方式的应用，是源于呼吸机应用指导思想的最新改变。因为，在以支气管痉挛为基本病理特征的哮喘发作情况下，病人自主呼吸较强，躁动不安，呼吸道易于激惹、痉挛，控制呼吸较为困难。因而在抢救开始阶段，仅以控制性低通气量来改变氧交换和提供部分呼吸作功，待气道痉挛逐渐缓解后，再设法纠正二氧化碳潴留，反能更易达到有效通气量，否则，欲速则不达。这与近年来专家提出的，治疗急性呼吸功能衰竭时，应用血二氧化碳适度增高性通气概念符合。但在治疗过程中，病人会出现暂时性高碳酸血症，因此医生必须注意，对降低通气量和血二氧化碳升高二者在病人体内形成的病理生理改变加以平衡。
, 百拇医药
此外，进行控制性低通气辅助呼吸时，还需特别注意清除病人支气管内分泌物及痰栓，因为这常常为病人致死的重要原因。
呼气末正压通气治疗
机械的呼气末正压通气，对病人有如下治疗作用：减少吸气肌作功，并提高其功效；扩张气道，降低吸气阻力；吸气时缩短，吸气流速增加；由于胸、肺弹性回缩力增加，呼气流速也可能增加，而功能残气量可能减少；扩张萎陷的气道和肺泡；还可消除痰液，防止痰栓。
在临床上，呼吸机应用于危重型哮喘时，为减少气压伤的发生和对循环的影响，一般呼气末正压值小于15厘米水柱为宜。
吸入氦——氧混合气体
危重型哮喘病人的气道阻力升高，而氦气为低质量惰性气体，其质量仅为空气的14%、氧气的12%，可减少气道阻力。因此，给病人吸入氦—氧混合气体比吸入空气或吸入氧气时，气道阻力要明显降低，其结果将减少呼吸功、氧耗量及二氧化碳产量，可防止呼吸肌疲劳的发生。同时氦—氧混合气体也可促进二氧化碳的弥散，改善肺内气体分布。用此疗法时的吸氧浓度为25%～40%，与药物治疗合用，可使部分患者避免机械通气治疗。此外，机械通气时也可使用氦—氧混合气体，可用于常规机械通气治疗失败者。但是，由于氦气十分昂贵，我国目前尚难以大量推广使用。, 百拇医药(胥晓琦)
黄绍光告诉记者：支气管哮喘的病情加重可在数小时或数天内出现，但也偶有在数分钟即危及生命者。故医生在接诊这类病人时，应对病情作出迅速正确的判断，给予及时有效的治疗。他强调说：“大多数患者经积极治疗，预后良好，但哮喘重度发作则属临床重症状态，可发生猝死。例如，已故著名台湾歌唱家邓丽君就是一个典型病例。导致哮喘死亡的原因有镇静剂过量、激素剂量不足、过度使用β受体激动剂或使用了β受体阻断剂，更重要的是医生对病人的急性发作程度估计不足，处理不够及时、有力。
如何判断哮喘急性发作的严重程度
黄主任首先讲解了，如何在紧急情况下判断哮喘的严重程度。
, http://www.100md.com
在临床症状上：哮喘病人的主要不适为呼吸困难，紧急情况下评价其严重性可用以下简单方法。如果病人能够不费力地以整句方式说话，表明其呼吸困难不严重；如果说话中间时常有停顿，则为中度呼吸困难；如果只能以单音节说话为重度呼吸困难；完全不能说话则为危重状态；以往曾有需要机械通气支持的濒死性哮喘发作是引起死亡的最重要单一指标，因为这些人的低氧通气敏感性降低。
在病人体征上：医生在临床上要注意，单凭哮喘病人的哮鸣音强弱判断哮喘严重程度是不可靠的。哮喘严重发作时，病人的胸锁乳突肌过度收缩；呼吸浅快，呼吸次数大于每分钟30次；病人同时出现紫绀、心动过速、奇脉、血压升高等体征。但是，需要特别注意的是，当病人心肌收缩力减低、静脉回心血量明显减少时，血压反会下降，因而血压降低是病情严重的指标。
气流阻塞测定：根据呼气峰流速的变化规律，有学者将哮喘分为以下三种类型。一是脆弱型，病人吸入支气管扩张剂时，呼气峰流速可有改善，但维持时间不长。这种病人的特点是病情不稳定、不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险，需要呼吸监测。二是不可逆型，病人的呼气峰流速经常处于低水平，用支气管扩张剂后，改善不明显，预后一般较差。三是清晨下降型，白天病人的呼气峰流速近于正常水平，夜间至清晨显著下降，呈现明显的昼夜波动，对于这类病人应提高警惕，有人认为，这是发生濒死性哮喘或病人猝死的征兆。因此，临床医生要注意，呼气峰流速出现明显的昼夜波动对于预示病人猝死可能是一项很有用的指标。为此，对于危重哮喘患者不仅要加强白天的观察护理，更重要的是必须加强夜间呼吸监护。
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动脉血气分析：当病人用力呼气一秒量小于1升或呼气峰流速小于120L/分钟时，一定要测定其动脉血气，以确定其低氧血症程度和酸碱紊乱状态。在病人病情危重的早期阶段，表现为低氧血症和呼吸性碱中毒；如呼吸性碱中毒持续数小时或数天，则出现失代偿；如呼吸道内气流阻塞严重程度进一步加剧，病人则全身衰竭、肺泡通气量下降、死腔增加，可出现二氧化碳潴留，通常见于用力呼气一秒量小于25%预计值者。
其后，黄主任又重点讲解了，近年来危重型哮喘现代治疗的进展及特点。
药物治疗
在哮喘急性发作时，尤其对β受体激动剂或茶碱类药无效者，早期大剂量口服皮质激素类药物，如用泼尼松每天30～60mg有可能预防严重发作和避免辅助通气治疗。对已有危重型哮喘发作的病人更应早期采用氢化可的松或甲基强的松龙静脉注射作为紧急处理，因为通常用药在4～6小时才显效。其常用剂量为，首次氢化可的松200mg静注，并继续给予维持剂量，最初24小时可达400～800mg；甲基强的松龙剂量一般为每公斤体重1～2mg。应用大剂量短疗程方式给药，起效快、不良反应少，病人大多数在3～5日内逐渐缓解，但偶见精神兴奋或低钾血症。当其病情缓解后，可改口服和加用吸入皮质激素，以免因药物骤停而引起病情的严重复发，此后应根据疾病的程度进行规范化治疗。
, 百拇医药
机械通气治疗
需考虑紧急机械通气治疗者为：出现突发性呼吸、心跳骤停；药物因素导致不可逆性呼吸抑制；出现肺不张、气胸、皮下气肿等并发症；出现心律紊乱、心衰等情况。
近年来，快速发展的无创通气治疗，适用于对哮喘药物治疗反应不佳，出现C02蓄积，但尚不需立即插管机械通气者。但有神智障碍及呼吸道分泌物潴留者则不适合。无创通气治疗的麻醉剂、镇静剂用量需要较少。这样，可减少呼吸道感染；降低耳部炎症和筛窦炎发生；病人感觉较舒服。但其缺点是：易于在胃充气后引起胃内容物反流而吸入呼吸道；面部易受压出现溃疡；呼吸状态不如有创通气易于控制。
控制性低通气量辅助呼吸方法的应用
随着呼吸专科急救水平的进展，专家们认识到，在抢救危重型哮喘时，呼吸机的应用方法与抢救其他原因引起呼吸功能衰竭者不同。哮喘病人的特征是气道反应性增高、支气管广泛痉挛、气道阻力显著增加，使用呼吸机控制呼吸时较为困难。国外有专家指出，在危重型哮喘持续发作时，机械通气的死亡率及并发症较高，可有80%患者出现各种并发症，究其原因，多数为医生对危重型哮喘所造成的呼吸衰竭病理生理特点认识不足所致。
, 百拇医药
医生们的临床经验是：在选定最小通气量值时，一般将潮气量降低到常规预计量的2/3左右，控制气道内压力低于4.5厘米水柱。用此呼吸方式维持肺泡低通气数小时到数天，直到气道阻塞缓解，再增大通气量，控制二氧化碳分压到正常。实践证明，这样比较安全有效，既能防止呼吸机带来的不利影响，病人机体又可在改善组织缺氧后，耐受一定程度的呼吸性酸中毒。
此种方式的应用，是源于呼吸机应用指导思想的最新改变。因为，在以支气管痉挛为基本病理特征的哮喘发作情况下，病人自主呼吸较强，躁动不安，呼吸道易于激惹、痉挛，控制呼吸较为困难。因而在抢救开始阶段，仅以控制性低通气量来改变氧交换和提供部分呼吸作功，待气道痉挛逐渐缓解后，再设法纠正二氧化碳潴留，反能更易达到有效通气量，否则，欲速则不达。这与近年来专家提出的，治疗急性呼吸功能衰竭时，应用血二氧化碳适度增高性通气概念符合。但在治疗过程中，病人会出现暂时性高碳酸血症，因此医生必须注意，对降低通气量和血二氧化碳升高二者在病人体内形成的病理生理改变加以平衡。
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此外，进行控制性低通气辅助呼吸时，还需特别注意清除病人支气管内分泌物及痰栓，因为这常常为病人致死的重要原因。
呼气末正压通气治疗
机械的呼气末正压通气，对病人有如下治疗作用：减少吸气肌作功，并提高其功效；扩张气道，降低吸气阻力；吸气时缩短，吸气流速增加；由于胸、肺弹性回缩力增加，呼气流速也可能增加，而功能残气量可能减少；扩张萎陷的气道和肺泡；还可消除痰液，防止痰栓。
在临床上，呼吸机应用于危重型哮喘时，为减少气压伤的发生和对循环的影响，一般呼气末正压值小于15厘米水柱为宜。
吸入氦——氧混合气体
危重型哮喘病人的气道阻力升高，而氦气为低质量惰性气体，其质量仅为空气的14%、氧气的12%，可减少气道阻力。因此，给病人吸入氦—氧混合气体比吸入空气或吸入氧气时，气道阻力要明显降低，其结果将减少呼吸功、氧耗量及二氧化碳产量，可防止呼吸肌疲劳的发生。同时氦—氧混合气体也可促进二氧化碳的弥散，改善肺内气体分布。用此疗法时的吸氧浓度为25%～40%，与药物治疗合用，可使部分患者避免机械通气治疗。此外，机械通气时也可使用氦—氧混合气体，可用于常规机械通气治疗失败者。但是，由于氦气十分昂贵，我国目前尚难以大量推广使用。, 百拇医药(胥晓琦)