论肝胆气滞与痰湿病的关系
厦门大学海外教育学院中医系 361005
《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满皆属于脾。”脾胃与痰湿病关系最为密切，是历代中医师之共识。由于气是津液输布的动力，而肝脏主气机的疏泄，对气机的升降出入起平衡协调的作用，因而肝主气机疏泄的功能是否正常与津液的输布及痰湿的产生有重要的关系。本文拟就肝胆与痰湿病的病理关系及其辨证施治做初步的探讨，请同道指正。
一、肝胆与津液代谢生、病理关系
肝主疏泄，胆主生发，肝胆具有疏通发泄全身的气、血、津液等，促进其畅达、宣泄的作用。肝胆与津液的关系主要表现在津液运行的通畅与否及津液的生成是否正常二个方面：
1、肝胆失疏是津液停聚、痰湿内生的重要原因
气对津液的生成、输布和排泄，有着推动、温煦、气化和固摄等作用。气行则水行，气停则水停。肝胆的疏泄和生发功能对整个身体气机的畅通都有广泛的影响，肝胆疏泄正常的状况下，津液在气的推动下输布全身循环不休，当肝胆的气机失疏的情况下，全身的气机不畅，气的推动功能减弱的情况下，津液的运行输布迟缓，甚至停滞，津液就变成痰湿病邪。再则气机不畅，气化功能减弱，津液不能被正常气化，津液也就转化成痰湿。由于肝胆的疏泄和生发功能对津液的通畅运行和气化有重要的作用，因而肝胆失疏是津液停聚、痰湿内生的重要原因。另一方面，痰湿也能成为导致肝胆气机失疏的原因，湿邪有容易阻遏全身气机、痰湿容易阻塞经络，痰湿阻滞，经络气机不畅，也会导致肝胆气机疏泄失常清.所以清代 陆子贤认为：湿病气机必滞。(《六因条辨·伤湿辨论》)。由于气机和湿邪之间存在着如此密切的关系，湿邪可阻碍气机，气滞又可产生湿邪，加重痰湿病，二者互为因果，足以形成一个恶性循环，痰湿病诊疗中应引起充分重视。
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2、肝胆失疏是脾失健运、痰湿内生的主要原因之一
肝胆脾胃的脏腑所在部位比邻、均在中焦。肝胆气机的疏泄、生发功能，对脾胃的升降和运化起重要的促进作用。胆贮存和排泄胆汁，还能帮助脾胃对饮食物的消化。脾胃的运化水谷、生成气血的功能依赖肝胆的疏泄、生发作用得以完成。脾胃气机的升降在全身气机的升降出入中起着中枢作用，这一作用也是在肝、胆疏泄和生发协调下完成的。肝胆的疏泄功能异常，将引起脾胃的运化水液和水谷的功能失常，就会致使脾胃所运化的水谷和水液停聚，以致痰湿内生。《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”又如明. 周慎斋所说：“湿为病在肝脾二经”。(《慎斋遗书》)
由上可见，因为肝胆气机的疏泄和生发，对整个身体气机的畅通和津液的生化、输布都有广泛的影响，所以肝胆对痰湿生成的影响甚大。痰湿病治疗中，调理气机十分重要，而欲调理气机，保持肝胆气机的正常疏泄是一个基本点。痰湿病的治疗中，调理气机、疏利肝胆的作用不仅局限于肝胆本身，而且是一个关系到全局的大问题。
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二、胆失疏导致痰湿病证的发病特点
此病多见于长期工作紧张，或精神忧郁、情志不畅，或生活秩序紊乱、休息不足，或长期脑力劳动过度、身体运动过少，总之长期的七情失调，导致肝胆气机失疏，以致痰湿内生，形成肝胆失疏和痰湿内停共存的局面。如果气滞和痰湿长期失治，阻滞于经络，影响血液的运行，必然又导致瘀血内停，出现气滞、痰湿、瘀血并存的病机。形成徵积、肿块、痰核。现代临床的许多严重疾病如：肿瘤、心血管病，中医辨证多与气滞、痰湿、瘀血有关，因此，对此病机的研究有一定的实用性。
肝胆失疏导致痰湿病证在发病和病因病机方面有以下特点：(1)属于内伤病为多。由于其病因是七情失调，因而当属内伤杂病。因为科学技术和卫生保健水平的提高，所以现代社会的外感病发病率得以明显的降低。但是，由于现代社会生活节奏快，精神紧张，而人们的运动较少，七情致病的发病率升高。因而此病的发病率也较高。然而临床也存在有些病例是七情失调，气机不畅，后又感受湿邪；或先感受湿邪，缠绵不愈，而后七情失调，导致肝胆失疏。(2)气滞较一般湿病严重。痰湿之邪容易阻滞气机，痰湿病都存在程度不同的气滞。但是肝胆失疏导致的痰湿病，是以气滞为主要病机，因而其气滞较为严重，多存在明显的胸胁脘腹胀闷等症状。(3)早期多为实热证，中后期则寒热虚实错杂。本病的早期正气未伤，病机以肝气郁结为主，多数气郁化火，而成实热证。中、后期由于湿邪困阻、损伤阳气等原因，正气渐伤，而痰湿瘀血日盛，中后期则成寒热虚实错杂之证。(4)肝胆失疏所致痰湿病容易气机上逆。《类证治裁》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”肝脏体阴用阳，肝气郁结，气郁化火时，多导致肝气、肝阳兼夹痰湿上逆，而见头昏头胀头痛等症。(5)肝胆失疏所致痰湿病病位广泛、症状复杂、病程长。由于肝胆的疏泄生发功能对全身的气机运动都有重要的影响，因而在肝胆失疏的情况下，其症状出现部位广泛；同时痰湿致病也有病位广泛、症状复杂、病程长的特点，因此肝胆失疏所致痰湿病病位广泛、症状复杂、病程长就成为其临床表现的一个特点，也是本病辨证较为困难的原因之一。肝气兼夹痰湿上逆头窍，则见头昏、头胀、头痛、眩晕、目胀、耳鸣如轰；肝气失疏、痰湿阻滞于咽喉气道则可见梅核气；肝气失疏、痰湿阻滞于胸中，则见胸闷胸痛；痰热扰心常见心烦、失眠、心悸；肝经气机不畅、痰湿阻滞，则可见两胁胀闷疼痛、乳房胀痛、少腹胀闷疼痛；痰湿阻滞、胆气不疏，胆气上逆则可见口苦、黄疸；肝胆失疏、脾胃运化失常，则可见胃脘胀闷疼痛、恶心呕吐、纳呆；影响冲任二脉的气血畅通，可以见妇女月经失常；肝胆经气不畅、痰湿阻滞，常见情志异常，或抑郁忧虑，或急躁易怒。等等。
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三、肝胆失疏导致痰湿病证的辨证施治
本证的辨证要点如下：(1)舌苔粘腻，苔腻和苔粘分别是判断是否存在痰湿和气滞的主要指证。而舌质的颜色是判断病性寒热的主要依据。(2)弦脉，弦脉的主病既主肝胆气滞、又主痰饮，弦脉是本证的最常见脉象。(3)肝气郁结的临床表现。(4)痰湿停聚的临床表现。
本证的治疗应以调理气机，疏泄肝胆，化痰利湿为法。代表方选用温胆汤。温胆汤以半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；橘皮理气调中，燥湿化痰；茯苓渗湿利水，健脾和胃，宁心安神；枳实理气消积，化痰除痞；竹茹清热化痰，除烦止呕；生姜化痰止呕；甘草和中缓急，润肺解毒，调和诸药。方中二陈汤、生姜性味偏温，枳实、竹茹性味偏凉，适当增减其剂量或增减药物就可改变其寒热属性，适当增加补药就可治疗虚实夹杂之证。温胆汤是治疗痰气郁结之证的名方，历代医生在此方的运用上积累了很多的经验，为我们加减运用此方提供了很好的借鉴。常用的加减方法如下：
肝气郁结明显，胸胁闷痛严重者加柴胡、郁金；热象严重，口苦口干，便干尿赤，舌红苔黄者加黄芩、黄连、栀子；肝气上逆，头晕目眩，头痛头胀者加钩藤、泽泻、石决明；伴气阴两虚，见气促自汗，头晕心悸，脉虚者加生脉散；舌质瘀象明显，局部刺痛者加桃仁、红花，癥积肿瘤再加三棱、莪术；痰核加浙贝、海藻、昆布；失眠者加夜交藤、合欢皮、远志、酸枣仁；伴肝肾不足，腰膝酸软者加淮牛膝、生地。, http://www.100md.com(王彦晖)
《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满皆属于脾。”脾胃与痰湿病关系最为密切，是历代中医师之共识。由于气是津液输布的动力，而肝脏主气机的疏泄，对气机的升降出入起平衡协调的作用，因而肝主气机疏泄的功能是否正常与津液的输布及痰湿的产生有重要的关系。本文拟就肝胆与痰湿病的病理关系及其辨证施治做初步的探讨，请同道指正。
一、肝胆与津液代谢生、病理关系
肝主疏泄，胆主生发，肝胆具有疏通发泄全身的气、血、津液等，促进其畅达、宣泄的作用。肝胆与津液的关系主要表现在津液运行的通畅与否及津液的生成是否正常二个方面：
1、肝胆失疏是津液停聚、痰湿内生的重要原因
气对津液的生成、输布和排泄，有着推动、温煦、气化和固摄等作用。气行则水行，气停则水停。肝胆的疏泄和生发功能对整个身体气机的畅通都有广泛的影响，肝胆疏泄正常的状况下，津液在气的推动下输布全身循环不休，当肝胆的气机失疏的情况下，全身的气机不畅，气的推动功能减弱的情况下，津液的运行输布迟缓，甚至停滞，津液就变成痰湿病邪。再则气机不畅，气化功能减弱，津液不能被正常气化，津液也就转化成痰湿。由于肝胆的疏泄和生发功能对津液的通畅运行和气化有重要的作用，因而肝胆失疏是津液停聚、痰湿内生的重要原因。另一方面，痰湿也能成为导致肝胆气机失疏的原因，湿邪有容易阻遏全身气机、痰湿容易阻塞经络，痰湿阻滞，经络气机不畅，也会导致肝胆气机疏泄失常清.所以清代 陆子贤认为：湿病气机必滞。(《六因条辨·伤湿辨论》)。由于气机和湿邪之间存在着如此密切的关系，湿邪可阻碍气机，气滞又可产生湿邪，加重痰湿病，二者互为因果，足以形成一个恶性循环，痰湿病诊疗中应引起充分重视。
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2、肝胆失疏是脾失健运、痰湿内生的主要原因之一
肝胆脾胃的脏腑所在部位比邻、均在中焦。肝胆气机的疏泄、生发功能，对脾胃的升降和运化起重要的促进作用。胆贮存和排泄胆汁，还能帮助脾胃对饮食物的消化。脾胃的运化水谷、生成气血的功能依赖肝胆的疏泄、生发作用得以完成。脾胃气机的升降在全身气机的升降出入中起着中枢作用，这一作用也是在肝、胆疏泄和生发协调下完成的。肝胆的疏泄功能异常，将引起脾胃的运化水液和水谷的功能失常，就会致使脾胃所运化的水谷和水液停聚，以致痰湿内生。《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”又如明. 周慎斋所说：“湿为病在肝脾二经”。(《慎斋遗书》)
由上可见，因为肝胆气机的疏泄和生发，对整个身体气机的畅通和津液的生化、输布都有广泛的影响，所以肝胆对痰湿生成的影响甚大。痰湿病治疗中，调理气机十分重要，而欲调理气机，保持肝胆气机的正常疏泄是一个基本点。痰湿病的治疗中，调理气机、疏利肝胆的作用不仅局限于肝胆本身，而且是一个关系到全局的大问题。
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二、胆失疏导致痰湿病证的发病特点
此病多见于长期工作紧张，或精神忧郁、情志不畅，或生活秩序紊乱、休息不足，或长期脑力劳动过度、身体运动过少，总之长期的七情失调，导致肝胆气机失疏，以致痰湿内生，形成肝胆失疏和痰湿内停共存的局面。如果气滞和痰湿长期失治，阻滞于经络，影响血液的运行，必然又导致瘀血内停，出现气滞、痰湿、瘀血并存的病机。形成徵积、肿块、痰核。现代临床的许多严重疾病如：肿瘤、心血管病，中医辨证多与气滞、痰湿、瘀血有关，因此，对此病机的研究有一定的实用性。
肝胆失疏导致痰湿病证在发病和病因病机方面有以下特点：(1)属于内伤病为多。由于其病因是七情失调，因而当属内伤杂病。因为科学技术和卫生保健水平的提高，所以现代社会的外感病发病率得以明显的降低。但是，由于现代社会生活节奏快，精神紧张，而人们的运动较少，七情致病的发病率升高。因而此病的发病率也较高。然而临床也存在有些病例是七情失调，气机不畅，后又感受湿邪；或先感受湿邪，缠绵不愈，而后七情失调，导致肝胆失疏。(2)气滞较一般湿病严重。痰湿之邪容易阻滞气机，痰湿病都存在程度不同的气滞。但是肝胆失疏导致的痰湿病，是以气滞为主要病机，因而其气滞较为严重，多存在明显的胸胁脘腹胀闷等症状。(3)早期多为实热证，中后期则寒热虚实错杂。本病的早期正气未伤，病机以肝气郁结为主，多数气郁化火，而成实热证。中、后期由于湿邪困阻、损伤阳气等原因，正气渐伤，而痰湿瘀血日盛，中后期则成寒热虚实错杂之证。(4)肝胆失疏所致痰湿病容易气机上逆。《类证治裁》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”肝脏体阴用阳，肝气郁结，气郁化火时，多导致肝气、肝阳兼夹痰湿上逆，而见头昏头胀头痛等症。(5)肝胆失疏所致痰湿病病位广泛、症状复杂、病程长。由于肝胆的疏泄生发功能对全身的气机运动都有重要的影响，因而在肝胆失疏的情况下，其症状出现部位广泛；同时痰湿致病也有病位广泛、症状复杂、病程长的特点，因此肝胆失疏所致痰湿病病位广泛、症状复杂、病程长就成为其临床表现的一个特点，也是本病辨证较为困难的原因之一。肝气兼夹痰湿上逆头窍，则见头昏、头胀、头痛、眩晕、目胀、耳鸣如轰；肝气失疏、痰湿阻滞于咽喉气道则可见梅核气；肝气失疏、痰湿阻滞于胸中，则见胸闷胸痛；痰热扰心常见心烦、失眠、心悸；肝经气机不畅、痰湿阻滞，则可见两胁胀闷疼痛、乳房胀痛、少腹胀闷疼痛；痰湿阻滞、胆气不疏，胆气上逆则可见口苦、黄疸；肝胆失疏、脾胃运化失常，则可见胃脘胀闷疼痛、恶心呕吐、纳呆；影响冲任二脉的气血畅通，可以见妇女月经失常；肝胆经气不畅、痰湿阻滞，常见情志异常，或抑郁忧虑，或急躁易怒。等等。
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三、肝胆失疏导致痰湿病证的辨证施治
本证的辨证要点如下：(1)舌苔粘腻，苔腻和苔粘分别是判断是否存在痰湿和气滞的主要指证。而舌质的颜色是判断病性寒热的主要依据。(2)弦脉，弦脉的主病既主肝胆气滞、又主痰饮，弦脉是本证的最常见脉象。(3)肝气郁结的临床表现。(4)痰湿停聚的临床表现。
本证的治疗应以调理气机，疏泄肝胆，化痰利湿为法。代表方选用温胆汤。温胆汤以半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；橘皮理气调中，燥湿化痰；茯苓渗湿利水，健脾和胃，宁心安神；枳实理气消积，化痰除痞；竹茹清热化痰，除烦止呕；生姜化痰止呕；甘草和中缓急，润肺解毒，调和诸药。方中二陈汤、生姜性味偏温，枳实、竹茹性味偏凉，适当增减其剂量或增减药物就可改变其寒热属性，适当增加补药就可治疗虚实夹杂之证。温胆汤是治疗痰气郁结之证的名方，历代医生在此方的运用上积累了很多的经验，为我们加减运用此方提供了很好的借鉴。常用的加减方法如下：
肝气郁结明显，胸胁闷痛严重者加柴胡、郁金；热象严重，口苦口干，便干尿赤，舌红苔黄者加黄芩、黄连、栀子；肝气上逆，头晕目眩，头痛头胀者加钩藤、泽泻、石决明；伴气阴两虚，见气促自汗，头晕心悸，脉虚者加生脉散；舌质瘀象明显，局部刺痛者加桃仁、红花，癥积肿瘤再加三棱、莪术；痰核加浙贝、海藻、昆布；失眠者加夜交藤、合欢皮、远志、酸枣仁；伴肝肾不足，腰膝酸软者加淮牛膝、生地。, http://www.100md.com(王彦晖)