中西医结合诊治慢性重型肝炎④
四、病案举隅
慢重肝是一种复杂而疑难的病，尤其是非肝实质坏死型慢重肝，系慢性重症瘀胆肝炎由于诸多诱因演变而来的，其病情虽不如坏死型危重，但如诊疗有误，同样可导致病人的不良后果。因此对非肝实质坏死型慢重肝的用药绝非与急重、亚重或坏死型慢重肝相雷同。我从临床实践中体会到，要坚持三条治疗原则：其一要针不同诱因。因为不同的诱发因素，可能有不同的发生机制，而且要通过清除诱因，方可取效。其二，中药用量，要视病情而异。应用中药之秘在于用量，吴鞠通明示：“方中所定分量宜多宜少，不过大概而已，尚须临证自行斟酌。盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”所以古人曾有“中医不传之秘在用量”之说。我在临床上药物用量视病情轻重(含TBiL值高低)而斟酌大小，例如TBiL>171μmol/L时，凉血活血药用量可超过常用量5～10倍或更多方可取得显著疗效。其三，配用西药，一定要慎之又慎(前已述及)。
本节中以实际案例阐明针对不同诱因的诊治对策。
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(一)高胆红素血症
高胆红素血症系由胆红素代谢障碍所致。胆红素的运输、排泄、弥散障碍导致胆汁郁积，摄取与结合障碍以非结合性胆红素为主，而非结合性胆红素进入肝细胞后在肝细胞内进行结合。胆红素结合是一个复杂的过程，需要各种酶及能量参与这一过程。
血浆中胆红素除与甘氨酸结合外，主要是与葡萄糖醛酸结合，一种为单葡萄糖醛酸胆红素，一种为双葡萄糖醛酸胆红素，前者不溶于水，不从肾脏排泄，胆道排泄很少，后者溶于水，可以从肾脏和胆道排泄。在人、鼠、狗和猫胆汁中胆红素主要是双葡萄糖醛酸化合物，只有少量单葡萄糖醛酸化合物。对正常人十二指肠液的胆汁酸中胆红素进行分析，86%为双葡萄糖醛酸胆红素，7%为单葡萄糖醛酸化合物及单葡萄糖甙双脂，4%为单葡萄糖醛酸胆红素，3%为非结合性胆红素。
胆红素结合需要用多种酶，其中β-葡萄糖醛酸转换酶广泛存在于肝、肾、小肠黏膜、心肌、骨骼肌和脂肪细胞中；这种酶只能使胆红素成为单葡萄醛酸胆红素，而尿核苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转换酶(UDP-葡萄糖醛酸转换酶)未能在几种哺乳动物(包括人)的肝脏以外脏器中发现，仅局限于细胞内质网的微粒体中。将鼠肝切除后，血液中只能检出单葡萄糖醛酸胆红素，此酶的活性由肝脏微粒体酶催化(微粒体催化酶)激活。除上述单葡萄糖醛酸、UDP-葡萄糖醛酸转换酶及微粒体催化酶外，参与胆红素结合或代谢的尚有细胞色素氧化酶(P450)、Na+—K+—ATP酶等。
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胆红素结合所需的酶谱活性受到破坏或抑制，则导致胆红素结合障碍。用激活酶谱活性的药物治疗后，如果结合性胆红素迅速上升，则提示酶受到抑制；如果结合性胆红素不上升或仅一过性上升而后下降，尿胆红素阴性，则提示酶的活性受到破坏，此为肝细胞有大块或亚大块坏死。前者为非肝实质坏死型慢重肝治疗得当，即可改善病人预后。举例如下：
李某某，男性，43岁，1988年3月2月入院。主诉：反复乏力、纳差10年，加重伴目黄1月。1978年6月出现纳差、头晕，查血ALT500u/L(正常<130u/L)，在当地治疗6个月后，ALT复常。1980年3月因劳累出现乏力、纳差，肝功异常，曾在某医院治疗3月余，肝功复常，但以后反复波动。1988年1月饮酒后出现乏力、纳差，2月1日查ALT500u/L，HBsAg阳性，周身乏力明显，并出现尿、目黄。2月6日在当地医院住院，查ALT616u/L，TBiL181μmol/L，PA38.1%，应用多种中西药治疗1月，症状无缓解，TBiL595.1μmol/L，PA32.2%转入我院。
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查体：慢性病容，全身皮肤深度黄染，心肺正常，肝右肋下可触及，质中硬边钝，触痛明显，脾左肋下2.0cm，质硬，肝脾区叩击痛明显，腹部无移动性浊音，双下肢无浮肿。化验：ALT320u/L，D/TBiL472/880μmol/L(比例为53.7%)，尿胆红素阴性，PT/PA20秒/33.2%(维生素K1治疗11天仍为20.5秒/32.0%)，HBsAg18.8，抗-HBs阴性，HBeAg阳性，抗HBc95%。B超提示有腹水。西医诊断：乙型慢性重型肝炎。症见：口干喜凉饮，大便干，3天未排大便，小便黄似浓茶但自利，五心烦热，纳少，进食后胸脘胀满，胃脘部无振水声，舌质紫暗，苔黄腻，舌下静脉怒张，脉弦滑。
中医辨证：血瘀、血热兼湿热。
治则：凉血活血，佐以清热。
方药：赤芍、丹参、生石膏、桃仁、红花、莱菔子、栝楼、姜半夏、白茅根、黄芩、三棱、葛根。水煎服，每日1剂。
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1988年4月7日二诊时，口干、胃脘胀满减轻，仍有五心烦热，舌质暗，苔黄(中间黑色苔)。D/TBiL303/525μmol/L(比例为57.7%)，尿胆红素(+++)，PT/PA18秒/40.9%。
对上方略加调整后治疗3个月无特殊不适，饮食、睡眠及二便如常，舌质淡红，脉弦。查ALT<30u/L，TBiL<45.9μmol/L，PA50.0%。带中药原方出院内服，以巩固疗效。
根据病史，TBiL>171μmol/L，PA<40%，有腹水，故可诊断为慢性重型肝炎中期。本例黄疸上升很快，但PA始终保持在30%以上，提示肝细胞损害不重。黄疸猛升，D/TBiL<60%，PA<40%，可能与长期重度黄疸，肝细胞内大量胆红素沉积，抑制了胆红素结合所需之酶谱及胆红素沉积所导致的肝细胞液化性和凝固性坏死有关。重用活血化瘀药物以激活胆红素代谢到所需之酶谱，使药后结合性胆红素上升，尿胆红素由阴性转为强阳性，黄疸消退，使病人身体恢复。④, 百拇医药(汪承柏)
慢重肝是一种复杂而疑难的病，尤其是非肝实质坏死型慢重肝，系慢性重症瘀胆肝炎由于诸多诱因演变而来的，其病情虽不如坏死型危重，但如诊疗有误，同样可导致病人的不良后果。因此对非肝实质坏死型慢重肝的用药绝非与急重、亚重或坏死型慢重肝相雷同。我从临床实践中体会到，要坚持三条治疗原则：其一要针不同诱因。因为不同的诱发因素，可能有不同的发生机制，而且要通过清除诱因，方可取效。其二，中药用量，要视病情而异。应用中药之秘在于用量，吴鞠通明示：“方中所定分量宜多宜少，不过大概而已，尚须临证自行斟酌。盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”所以古人曾有“中医不传之秘在用量”之说。我在临床上药物用量视病情轻重(含TBiL值高低)而斟酌大小，例如TBiL>171μmol/L时，凉血活血药用量可超过常用量5～10倍或更多方可取得显著疗效。其三，配用西药，一定要慎之又慎(前已述及)。
本节中以实际案例阐明针对不同诱因的诊治对策。
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(一)高胆红素血症
高胆红素血症系由胆红素代谢障碍所致。胆红素的运输、排泄、弥散障碍导致胆汁郁积，摄取与结合障碍以非结合性胆红素为主，而非结合性胆红素进入肝细胞后在肝细胞内进行结合。胆红素结合是一个复杂的过程，需要各种酶及能量参与这一过程。
血浆中胆红素除与甘氨酸结合外，主要是与葡萄糖醛酸结合，一种为单葡萄糖醛酸胆红素，一种为双葡萄糖醛酸胆红素，前者不溶于水，不从肾脏排泄，胆道排泄很少，后者溶于水，可以从肾脏和胆道排泄。在人、鼠、狗和猫胆汁中胆红素主要是双葡萄糖醛酸化合物，只有少量单葡萄糖醛酸化合物。对正常人十二指肠液的胆汁酸中胆红素进行分析，86%为双葡萄糖醛酸胆红素，7%为单葡萄糖醛酸化合物及单葡萄糖甙双脂，4%为单葡萄糖醛酸胆红素，3%为非结合性胆红素。
胆红素结合需要用多种酶，其中β-葡萄糖醛酸转换酶广泛存在于肝、肾、小肠黏膜、心肌、骨骼肌和脂肪细胞中；这种酶只能使胆红素成为单葡萄醛酸胆红素，而尿核苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转换酶(UDP-葡萄糖醛酸转换酶)未能在几种哺乳动物(包括人)的肝脏以外脏器中发现，仅局限于细胞内质网的微粒体中。将鼠肝切除后，血液中只能检出单葡萄糖醛酸胆红素，此酶的活性由肝脏微粒体酶催化(微粒体催化酶)激活。除上述单葡萄糖醛酸、UDP-葡萄糖醛酸转换酶及微粒体催化酶外，参与胆红素结合或代谢的尚有细胞色素氧化酶(P450)、Na+—K+—ATP酶等。
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胆红素结合所需的酶谱活性受到破坏或抑制，则导致胆红素结合障碍。用激活酶谱活性的药物治疗后，如果结合性胆红素迅速上升，则提示酶受到抑制；如果结合性胆红素不上升或仅一过性上升而后下降，尿胆红素阴性，则提示酶的活性受到破坏，此为肝细胞有大块或亚大块坏死。前者为非肝实质坏死型慢重肝治疗得当，即可改善病人预后。举例如下：
李某某，男性，43岁，1988年3月2月入院。主诉：反复乏力、纳差10年，加重伴目黄1月。1978年6月出现纳差、头晕，查血ALT500u/L(正常<130u/L)，在当地治疗6个月后，ALT复常。1980年3月因劳累出现乏力、纳差，肝功异常，曾在某医院治疗3月余，肝功复常，但以后反复波动。1988年1月饮酒后出现乏力、纳差，2月1日查ALT500u/L，HBsAg阳性，周身乏力明显，并出现尿、目黄。2月6日在当地医院住院，查ALT616u/L，TBiL181μmol/L，PA38.1%，应用多种中西药治疗1月，症状无缓解，TBiL595.1μmol/L，PA32.2%转入我院。
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查体：慢性病容，全身皮肤深度黄染，心肺正常，肝右肋下可触及，质中硬边钝，触痛明显，脾左肋下2.0cm，质硬，肝脾区叩击痛明显，腹部无移动性浊音，双下肢无浮肿。化验：ALT320u/L，D/TBiL472/880μmol/L(比例为53.7%)，尿胆红素阴性，PT/PA20秒/33.2%(维生素K1治疗11天仍为20.5秒/32.0%)，HBsAg18.8，抗-HBs阴性，HBeAg阳性，抗HBc95%。B超提示有腹水。西医诊断：乙型慢性重型肝炎。症见：口干喜凉饮，大便干，3天未排大便，小便黄似浓茶但自利，五心烦热，纳少，进食后胸脘胀满，胃脘部无振水声，舌质紫暗，苔黄腻，舌下静脉怒张，脉弦滑。
中医辨证：血瘀、血热兼湿热。
治则：凉血活血，佐以清热。
方药：赤芍、丹参、生石膏、桃仁、红花、莱菔子、栝楼、姜半夏、白茅根、黄芩、三棱、葛根。水煎服，每日1剂。
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1988年4月7日二诊时，口干、胃脘胀满减轻，仍有五心烦热，舌质暗，苔黄(中间黑色苔)。D/TBiL303/525μmol/L(比例为57.7%)，尿胆红素(+++)，PT/PA18秒/40.9%。
对上方略加调整后治疗3个月无特殊不适，饮食、睡眠及二便如常，舌质淡红，脉弦。查ALT<30u/L，TBiL<45.9μmol/L，PA50.0%。带中药原方出院内服，以巩固疗效。
根据病史，TBiL>171μmol/L，PA<40%，有腹水，故可诊断为慢性重型肝炎中期。本例黄疸上升很快，但PA始终保持在30%以上，提示肝细胞损害不重。黄疸猛升，D/TBiL<60%，PA<40%，可能与长期重度黄疸，肝细胞内大量胆红素沉积，抑制了胆红素结合所需之酶谱及胆红素沉积所导致的肝细胞液化性和凝固性坏死有关。重用活血化瘀药物以激活胆红素代谢到所需之酶谱，使药后结合性胆红素上升，尿胆红素由阴性转为强阳性，黄疸消退，使病人身体恢复。④, 百拇医药(汪承柏)