为辨证论治引入微观指标的实践(上)
在中医现代化早已成为各方面共识的今天，究竟怎样才能使之实现现代化，却是一个值得探讨的问题。然而，任何科学理论无不来源于实践经验的总结，未来的现代化中医基本理论体系同样也必须在长期反复的实践中重构和创新。辨证论治虽是中医临床的灵魂和优势之所在，但它毕竟甚为古朴，且未能随着近现代其他自然科学的发展而发展，以致全赖宏观表现而难以掌握应用，这就决定了中医现代化的关键乃在于利用各种最新科学技术成果为辨证论治赋予新的内涵。余曾一直致力于为辨证论治引入微观指标的临床实践，现特就此作一阐述。
一、基本概念
1.辨证论治
“辨证论治”一词对中医诊治过程与特点作了高度概括。其中，“辨证”以其所寓辩证法之创意，说明了中医诊断的方法立足于逻辑推理，并以整体动态观为指导思想，以“司外揣内”为原理，以四诊所搜集的病史与现症为根据，运用中医有关理论进行分析、综合，以阐释其人其时其病所体现的主要症结为目的，以归纳具体证候类型作为结果。“论治”中的“治”是指治疗原则、方法、措施等。“论”则以论证、选择两重涵义揭示治疗是以紧扣病因病机为前提，并经选择、变通、优化而确立，既守一定的法度，又不失灵活性。合而言之，辨证论治就是将脉、因、证、治与理、法、方、药八个方面有机地融为一体，是中医临证立足于整体、综合、模糊、抽象的思维方法及其全过程的总归纳。
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2.微观指标
“微观”是与宏观相对而言，“指标”即欲寻求的目标。微观指标主要是指借助有关仪器、试剂及其相应技术、方法，通过延长医患双方感官的感知极限，以获取医患双方感官都无法感知和捕获的人体在疾病状态下所发生的各种深层次变化，也即经B超、X线、CT、内窥镜、活组织切片等检查所查得的各种微观结果，其中包括各种致病因子及具体病人的整体、系统、器官、组织、细胞、亚细胞乃至分子水平的功能与结构变化。
二、目的
1.帮助辨证
勿庸讳言，中医辨证每因缺乏微观指标而难免具有某种不确定性，以致同一病人所患同一疾病，在同一病程阶段可经不同的医生辨属于不同的证候类型，所出治法各异，甚或大相径庭，其效果也势必各有区别甚至截然相反，引入微观指标恰可帮助克服和消除这种不确定性。如余早年门诊曾遇一患者，患腰痛已数年，每逢阴雨天或过度劳累即加重，多处求治乏效。查阅既往腰椎X线片与相关检验报告均未见异常，既往中医处方或祛风湿，或逐寒湿，或活血化瘀，或补肾强腰，不一而足，迫使余不得不详询病史，结果获悉腰痛时多伴有下坠感。在此提示下予以双肾A超检查，竟发现为双肾下垂，遂断其证为中气下陷，以补中益气汤为主，除重用黄芪之外，加伍较大剂量的枳壳，连服10剂，腰痛著减。
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拓展治疗
实践证明，引入微观指标有助于拓展临床视野，活跃诊治思路，并从不同的角度为立法组方遣药开辟新的门径。如临床上遇见主诉胃脘痞满，频频嗳气，不泛酸而反喜食酸物的病人，一般都应疑及慢性萎缩性胃炎而行纤维胃镜、幽门螺旋杆菌(HP)抗体及病理活组织学等检查，若经上述检测而被查明为萎缩性胃炎伴肠上皮细胞化生或不典型增生及HP抗体阳性者，即可结合脉症从如下思路拓展其治法：一是因其人其时一般又多兼见口苦口黏，或胃脘灼热，舌质红，有裂纹或瘀点、瘀斑，苔黄厚而腻，脉弦等见症，故多可断其证为湿热内蕴，阻滞气机，胃失和降，伤阴阻络，其治法主以清热化湿，理气和胃，辅以酸甘化阴，活血通络，通常多选用蒲公英、茵陈、赤苓、生甘草、炒白芍、佛手、丁香、苏子、苏梗、川芎等组方治之；二是基于其人因胃腺萎缩而致胃酸著减乃至缺如，胃阴难以承继，以致不泛酸反而喜食酸物，于是在重用白芍的同时，增伍大剂量乌梅、生山楂、北五味等酸性之药以养胃阴，生胃酸，启食欲，安心神，尤可借用一味小剂量桂枝辛温通阳以促使萎缩的胃腺逐渐复原；三是考虑其病多因胃部感染幽门螺旋杆菌所造成，无疑应针对已查出的HP抗体阳性而重用蒲公英，或再佐以野菊花、连翘等清热之品，以便有效地抑制和杀灭幽门螺旋杆菌；四是为了更好地针对已查出的胃黏膜肠上皮细胞化生及不典型增生这类病理改变，则需配用已被现代药理研究证明具有一定抗癌作用，且在用药上与前述病因病机不相违背的薏苡仁、龙葵、广三七之属，以求截断、扭转乃至消除胃黏膜已形成的上述病理状态；五是为保证上述方药收取预期效果，除了应随症灵活加减并坚持治疗之外，更需嘱其怡神制怒，适寒温，戒烟酒，并做到饮食定时定量，常进酸味食物，忌进碱性与刺激性食品。笔者正是考虑到上述各种因素而选用蒲公英、乌梅、五味子、生山楂、炒白芍、川桂枝、茵陈、赤苓、薏苡仁、龙葵、佛手、苏子、苏梗、姜黄等组成基本方，随症加减，付诸应用，颇具效验。
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3.了解疗效
仅凭治疗前后的脉症变化是很难评定疗效的，何况临床上并不乏见症状减轻而病情反趋加重的病例，如能以其治疗前后在同一检测方法的对比性检查中所获取的微观指标变化为依据，势必可使疗效的评定趋于客观、公允。如余通过诊治大量慢性活动性乙型病毒性肝炎病例发现，不同的个体在谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高时的临床表现大有差异，也即患者的症状表现常与此两项指标的升高幅度不呈正相关，所以只有借助肝功能等对比性检查，才能为其疗效评定提供客观的依据。
三、依据
众所周知，不同的检测方法所获得的不同的异常微观结果多具有不同的临床意义，并在诊断意义上具有特异性(如血尿酸升高)与非特异性(如血沉加快)等区别。它们如同症状、苔脉一样，都是人体发生有关疾病的表现，且在反映病情方面几乎均比症状、苔脉更为客观、可靠、准确、敏感。这些异常微观结果一般都不会孤立存在，单独出现，它们常与某些特定的脉症联袂出现，甚至与某种特定的病机存在着一定的关联性。
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1.有利于提示脉症
除健康体检外，几乎所有检测手段都是根据具体病人有关脉症为线索而付诸使用的，由此所查得的各种异常微观结果又反过来提示这些病人几乎都不同程度地有与这些异常微观结果经常联袂出现的相关脉症。如经肝功能检查而查得ALT及/或AST升高者，多半都具有乏力、纳呆及/或厌油腻、呕恶、胁痛、苔腻等表现；又如经血脂分析而查得总胆固醇及/或甘油三酯升高者，又常有乏力、气短及/或胸闷、头重、肢麻、苔腻等征象。实际上，临证经常遇见经西医诊治效果欠佳而改就诊于中医者，常都持有某种检测的异常微观结果报告，届时即可借问诊以证实有无与之经常联袂出现的有关症状，然后再辅以望、闻、切三诊补充搜集相应表现，这无疑有助于更准确地实施辨证论治。
2.有利于归纳病机
应该说，病机乃由病区、病位、病性乃至病势所构成。有关检测的异常微观结果常为归纳病机从不同的方面提供有关依据，如经病原微生物、病原免疫学、血液寄生虫学等检验所查得的有关异常微观结果，即可提示患者体内有相应的致病因子；经心电图与肝、胆、脾、胰、肾、膀胱、子宫B超以及消化道、肝、胆、胰、肺x线等检查所查得的有关异常微观征象，常可提示患者所患疾病的脏腑病位；经血液或体液免疫学检验所查得的IgG及/或IgA、IgM升高或降低之异常微观结果，又可帮助判定患者所患疾病的邪正虚实病性(或偏于气阴耗损，或偏于实热及血瘀等)。
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需要指出的是，以上所述都只是相对而言，切不可绝对化，尤忌主观臆断，更不能搞成简单的对号入座，否则便可能有违临床实际。
四、方法
就引入微观指标的有关检测而言，既不可能强求中医临证皆能为之，更不可能完全仰仗西医而为之，因为这都是不现实的，所以只能要求有条件者，不妨按照下述三种方法有选择地进行有关检测。
1.可用于由多种病因病机所致的某些主诉症状者
如临证主诉胃脘痛者可由诸多疾病及病因病机所致，其时应考虑选择性地进行纤维胃镜、心电图、肝胆B超等检查，以确定究竟是胃肠内疾病(如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌等)还是胃肠之外的疾病(如缺血性心脏病变、异性心绞痛、慢性胆囊炎、胆石症等)，弄清了原发疾病，理当有利于更准确地归纳病因病机。
2.可用于有某些特殊征兆者
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如临证遇有频发性结代脉者，一般都应及时进行心电图检查，以便确定所见结代脉究竟属于早搏还是逸搏、房颤、完全性房室传导阻滞等，其中属早搏者究竟为房性还是室性，如是则不仅有利于辨证论治，而且有助于判断预后，并避免不必要的漏诊、误诊乃至医疗纠纷。
3.可用于病情复杂或真假错杂者
如临床遇有黄疸者，为了弄清究竟属于病毒性肝炎，还是胆道梗阻、酒精性肝炎、药物性肝炎等，一般都需要选择性地进行肝炎病毒抗原抗体系统、肝功能、免疫球蛋白、肝纤维化标志物、肿瘤标志物以及肝、胆、胰、脾B超等检查，这样有利于分析归纳病因病机；又如遇有视力突然减退、年轻体壮而性功能骤然减退或重复感染者，则需检查空腹或餐后2小时血糖，以确定其病证究竟是否属于“消渴”范畴。, http://www.100md.com(张笑平)
一、基本概念
1.辨证论治
“辨证论治”一词对中医诊治过程与特点作了高度概括。其中，“辨证”以其所寓辩证法之创意，说明了中医诊断的方法立足于逻辑推理，并以整体动态观为指导思想，以“司外揣内”为原理，以四诊所搜集的病史与现症为根据，运用中医有关理论进行分析、综合，以阐释其人其时其病所体现的主要症结为目的，以归纳具体证候类型作为结果。“论治”中的“治”是指治疗原则、方法、措施等。“论”则以论证、选择两重涵义揭示治疗是以紧扣病因病机为前提，并经选择、变通、优化而确立，既守一定的法度，又不失灵活性。合而言之，辨证论治就是将脉、因、证、治与理、法、方、药八个方面有机地融为一体，是中医临证立足于整体、综合、模糊、抽象的思维方法及其全过程的总归纳。
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2.微观指标
“微观”是与宏观相对而言，“指标”即欲寻求的目标。微观指标主要是指借助有关仪器、试剂及其相应技术、方法，通过延长医患双方感官的感知极限，以获取医患双方感官都无法感知和捕获的人体在疾病状态下所发生的各种深层次变化，也即经B超、X线、CT、内窥镜、活组织切片等检查所查得的各种微观结果，其中包括各种致病因子及具体病人的整体、系统、器官、组织、细胞、亚细胞乃至分子水平的功能与结构变化。
二、目的
1.帮助辨证
勿庸讳言，中医辨证每因缺乏微观指标而难免具有某种不确定性，以致同一病人所患同一疾病，在同一病程阶段可经不同的医生辨属于不同的证候类型，所出治法各异，甚或大相径庭，其效果也势必各有区别甚至截然相反，引入微观指标恰可帮助克服和消除这种不确定性。如余早年门诊曾遇一患者，患腰痛已数年，每逢阴雨天或过度劳累即加重，多处求治乏效。查阅既往腰椎X线片与相关检验报告均未见异常，既往中医处方或祛风湿，或逐寒湿，或活血化瘀，或补肾强腰，不一而足，迫使余不得不详询病史，结果获悉腰痛时多伴有下坠感。在此提示下予以双肾A超检查，竟发现为双肾下垂，遂断其证为中气下陷，以补中益气汤为主，除重用黄芪之外，加伍较大剂量的枳壳，连服10剂，腰痛著减。
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拓展治疗
实践证明，引入微观指标有助于拓展临床视野，活跃诊治思路，并从不同的角度为立法组方遣药开辟新的门径。如临床上遇见主诉胃脘痞满，频频嗳气，不泛酸而反喜食酸物的病人，一般都应疑及慢性萎缩性胃炎而行纤维胃镜、幽门螺旋杆菌(HP)抗体及病理活组织学等检查，若经上述检测而被查明为萎缩性胃炎伴肠上皮细胞化生或不典型增生及HP抗体阳性者，即可结合脉症从如下思路拓展其治法：一是因其人其时一般又多兼见口苦口黏，或胃脘灼热，舌质红，有裂纹或瘀点、瘀斑，苔黄厚而腻，脉弦等见症，故多可断其证为湿热内蕴，阻滞气机，胃失和降，伤阴阻络，其治法主以清热化湿，理气和胃，辅以酸甘化阴，活血通络，通常多选用蒲公英、茵陈、赤苓、生甘草、炒白芍、佛手、丁香、苏子、苏梗、川芎等组方治之；二是基于其人因胃腺萎缩而致胃酸著减乃至缺如，胃阴难以承继，以致不泛酸反而喜食酸物，于是在重用白芍的同时，增伍大剂量乌梅、生山楂、北五味等酸性之药以养胃阴，生胃酸，启食欲，安心神，尤可借用一味小剂量桂枝辛温通阳以促使萎缩的胃腺逐渐复原；三是考虑其病多因胃部感染幽门螺旋杆菌所造成，无疑应针对已查出的HP抗体阳性而重用蒲公英，或再佐以野菊花、连翘等清热之品，以便有效地抑制和杀灭幽门螺旋杆菌；四是为了更好地针对已查出的胃黏膜肠上皮细胞化生及不典型增生这类病理改变，则需配用已被现代药理研究证明具有一定抗癌作用，且在用药上与前述病因病机不相违背的薏苡仁、龙葵、广三七之属，以求截断、扭转乃至消除胃黏膜已形成的上述病理状态；五是为保证上述方药收取预期效果，除了应随症灵活加减并坚持治疗之外，更需嘱其怡神制怒，适寒温，戒烟酒，并做到饮食定时定量，常进酸味食物，忌进碱性与刺激性食品。笔者正是考虑到上述各种因素而选用蒲公英、乌梅、五味子、生山楂、炒白芍、川桂枝、茵陈、赤苓、薏苡仁、龙葵、佛手、苏子、苏梗、姜黄等组成基本方，随症加减，付诸应用，颇具效验。
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3.了解疗效
仅凭治疗前后的脉症变化是很难评定疗效的，何况临床上并不乏见症状减轻而病情反趋加重的病例，如能以其治疗前后在同一检测方法的对比性检查中所获取的微观指标变化为依据，势必可使疗效的评定趋于客观、公允。如余通过诊治大量慢性活动性乙型病毒性肝炎病例发现，不同的个体在谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高时的临床表现大有差异，也即患者的症状表现常与此两项指标的升高幅度不呈正相关，所以只有借助肝功能等对比性检查，才能为其疗效评定提供客观的依据。
三、依据
众所周知，不同的检测方法所获得的不同的异常微观结果多具有不同的临床意义，并在诊断意义上具有特异性(如血尿酸升高)与非特异性(如血沉加快)等区别。它们如同症状、苔脉一样，都是人体发生有关疾病的表现，且在反映病情方面几乎均比症状、苔脉更为客观、可靠、准确、敏感。这些异常微观结果一般都不会孤立存在，单独出现，它们常与某些特定的脉症联袂出现，甚至与某种特定的病机存在着一定的关联性。
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1.有利于提示脉症
除健康体检外，几乎所有检测手段都是根据具体病人有关脉症为线索而付诸使用的，由此所查得的各种异常微观结果又反过来提示这些病人几乎都不同程度地有与这些异常微观结果经常联袂出现的相关脉症。如经肝功能检查而查得ALT及/或AST升高者，多半都具有乏力、纳呆及/或厌油腻、呕恶、胁痛、苔腻等表现；又如经血脂分析而查得总胆固醇及/或甘油三酯升高者，又常有乏力、气短及/或胸闷、头重、肢麻、苔腻等征象。实际上，临证经常遇见经西医诊治效果欠佳而改就诊于中医者，常都持有某种检测的异常微观结果报告，届时即可借问诊以证实有无与之经常联袂出现的有关症状，然后再辅以望、闻、切三诊补充搜集相应表现，这无疑有助于更准确地实施辨证论治。
2.有利于归纳病机
应该说，病机乃由病区、病位、病性乃至病势所构成。有关检测的异常微观结果常为归纳病机从不同的方面提供有关依据，如经病原微生物、病原免疫学、血液寄生虫学等检验所查得的有关异常微观结果，即可提示患者体内有相应的致病因子；经心电图与肝、胆、脾、胰、肾、膀胱、子宫B超以及消化道、肝、胆、胰、肺x线等检查所查得的有关异常微观征象，常可提示患者所患疾病的脏腑病位；经血液或体液免疫学检验所查得的IgG及/或IgA、IgM升高或降低之异常微观结果，又可帮助判定患者所患疾病的邪正虚实病性(或偏于气阴耗损，或偏于实热及血瘀等)。
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需要指出的是，以上所述都只是相对而言，切不可绝对化，尤忌主观臆断，更不能搞成简单的对号入座，否则便可能有违临床实际。
四、方法
就引入微观指标的有关检测而言，既不可能强求中医临证皆能为之，更不可能完全仰仗西医而为之，因为这都是不现实的，所以只能要求有条件者，不妨按照下述三种方法有选择地进行有关检测。
1.可用于由多种病因病机所致的某些主诉症状者
如临证主诉胃脘痛者可由诸多疾病及病因病机所致，其时应考虑选择性地进行纤维胃镜、心电图、肝胆B超等检查，以确定究竟是胃肠内疾病(如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌等)还是胃肠之外的疾病(如缺血性心脏病变、异性心绞痛、慢性胆囊炎、胆石症等)，弄清了原发疾病，理当有利于更准确地归纳病因病机。
2.可用于有某些特殊征兆者
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3.可用于病情复杂或真假错杂者
如临床遇有黄疸者，为了弄清究竟属于病毒性肝炎，还是胆道梗阻、酒精性肝炎、药物性肝炎等，一般都需要选择性地进行肝炎病毒抗原抗体系统、肝功能、免疫球蛋白、肝纤维化标志物、肿瘤标志物以及肝、胆、胰、脾B超等检查，这样有利于分析归纳病因病机；又如遇有视力突然减退、年轻体壮而性功能骤然减退或重复感染者，则需检查空腹或餐后2小时血糖，以确定其病证究竟是否属于“消渴”范畴。, http://www.100md.com(张笑平)