肾病综合征出血热(疫斑热)治法概要(续)
重证治例
例1 气营两燔 热毒内陷证
严××，男，26岁，农民。1981年11月20日入院，12月6日出院，住院号1124。
3天前突然畏寒，发热，头痛，腰痛，体温持续在39.5℃以上，伴恶心、呕吐，不能进食，乏力，口渴，口苦，心烦不寐，胸闷，大便3日未解，小便量偏少。诊断为流行性出血热发热期，收治入院。体检：T39.7℃，R24次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，烦躁，面色潮红，球结膜充血，轻度水肿，颈胸部充血，口腔粘膜及背腋部见散在性出血点，肢末不温，舌质红，苔薄黄，脉细数，心率120次/分，律齐，各心瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，腹部略隆起，满腹轻度压痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，两侧肾区叩击痛(++)，神经系统检查阴性。血常规：RBC406万/mm3，HB15.4g，WBC19200/mm3，N61%，L39%(异淋10%)，PC5万/mm3。尿常规：蛋白(++)，RBC0～11，WEC2～3、管型l～3，血尿素氮23mg%。
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辨治经过：从瘟疫重症，气营两燔治疗，药用清气凉营注射液(大青叶、金银花、大黄、知母、淡竹叶)40ml加入10%葡萄糖液250ml静滴，入院后2小时血压降至0/0mmHg，烦躁不安，不能入睡，肢末凉，压指试验5分钟，发热、低血压休克两期重叠并见。立即静推低分子右旋糖酐200ml，低分子右旋糖酐300ml快速静滴，5%碳酸氢钠250ml快速静滴。抢救40分钟后血压仍未上升，证属邪毒内陷，热深厥深之候，随用升压灵(第一代抗厥注射液，陈皮)10ml加入10%葡萄糖液20ml静推，10分钟后血压上升至60/40mmHg。继取升压灵20ml加入10%葡萄糖液250ml中静滴，3小时后，血压上升至90/40mmHg，再用升压灵15ml加10%葡萄糖液250ml静滴，5小时后，血压恢复正常，稳定在120/70mmHg左右，7小时后停用升压灵，血压未再下降。药后4小时体温开始下降，1天半降至正常，继用清气凉营注射液静滴，3天后自觉症状、体征逐渐消失，各项化验检查恢复正常，越过少尿期及多尿期，直接进入恢复期，治愈出院。
例2 营血同病 瘀热里结证
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患者张××，女性，40岁，农民，1982年11月27日入院，12月9日出院，住院号6740。
四天前突起恶寒、发热，当晚寒罢，高热持续，头痛，眼眶痛，腰痛，烦渴，不思纳谷，大便干燥，小溲黄赤。诊断为流行性出血热发热期，收住院。查体温39℃，软腭、腋下有出血点，酒醉貌，“V”字胸，球结膜充血水肿，两肾区有重度叩击痛。尿检蛋白(+++)；血查白细胞总数17000/mm3，中性85%，淋巴14%(其中异淋6%)，血小板6.8万/微升，尿素氮34.5mg%。经用免疫抑制剂、能量合剂、纠正酸中毒及水电解质紊乱等，体温有所下降(波动在37.5～38℃之间)。但斑疹显露，密集成片，舌质红绛，苔黄中剥，脉细数，病未静止，乃转中医治疗。
辨治经过：初从营血热盛治疗，投犀角地黄汤(以广角粉冲服代替犀角)、清营汤加减，未效。斑色加深呈紫赤色，病至第七天，口干不欲饮，舌绛无津，心烦不寐，按腹胀痛，大便秘结，小溲赤少，发热，少尿两期重叠。病入营血，阳明瘀热里结，转方凉血活血护阴，更加硝黄通腑，逐血分郁结之瘀热。药用：生大黄30g(后下)，芒硝15g(分冲)，枳实10g，桃仁10g，牡丹皮10g，鲜生地60g，麦冬30g，怀牛膝10g，白茅根30g。药后大便得解，色黑如羊矢，后为稀便，日行三次，腹胀痛消失，次日斑色转淡，原方去枳、硝，大黄改为10g，并加玄参、竹叶各15g，续服，斑疹渐退，小便增多，胃纳大增，舌质不复红绰，热退脉静。复查尿素氮10.6mg%，尿蛋白阴性，血小板9万/mm3，白细胞3600mm3，中性74%，淋巴26%，继以竹叶石膏汤加减调治获愈。
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例3 热毒壅盛 血瘀水停证
陈××，男，52岁，干部，1982年12月23日入院，1983年1月6日出院，住院号7685。
5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，高达40℃，头痛，身疼，恶心呕吐。在乡医院诊为流行性出血热，采用西药补液、纠正酸中毒、抗感染、激素等。—天来热退神萎，腰痛明显，尿少，日400ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便5日未行，舌苔焦黄，舌红绛，脉细滑。因病情加重，转来住院治疗。体检：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BPl34/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿罗音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹满无压痛，肝脾(-)，两肾区有叩击痛，神经系统(-)。血查WBC58000/mm3，N49%，L14%，异淋36%，PC21万/mm3，Hb13.5g，尿素氮65mg%。尿检：色黄，蛋白+++，脓细胞少许。
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辨治经过：热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治宜泻下通瘀。药用生大黄30g(后下)，芒硝24g(分冲)，桃仁12g，怀牛膝12g，鲜生地60g，大麦冬20g，猪苓30g，泽泻12g，白茅根30g，配合西药支持疗法。药后大便日行六、七次，小便随之增多，呃逆亦除。两天后原方去芒硝加车前子15g，继服四天，小便日行5600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。BP150/110mmHg，血查WBCl6900/mm3，N92%，L80%，PC6.6万/mm3，尿素氮95mg%。热毒劫阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热，药用北沙参、石斛各15g，生地30g，玉竹、山药、山萸肉各12g，牡丹皮、知母各l0g，龙骨30g，覆盆子15g，莲芯3g，白茅根30g，服四天后烦渴已解，神静，尿量递减至2206ml/日，尿检(-)。血查WBC6200，L40%，N60%，尿素氮28mg%。转予滋阴固肾善后。
例4 热毒瘀闭 津伤水停证
杨××，女，56岁，农民，1985年12月31日入院，1986年1月17日出院，住院号6738。
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五天前突然畏寒发热，体温高达39.5℃，头痛，眼眶痛，腰痛，周身酸痛，病情日益加重，身热不解，腰痛明显，尿量减少。诊断为流行性出血热少尿期，收治入院。体检：T37.6℃，P88次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，两肺(-)，腹满无压痛，肝脾(-)，两肾区有叩击痛，神经系统检查(-)，精神萎极，面色潮红，咽部无血，上颚见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点，咯痰带血，大便秘结，两日不行，尿少(450ml/日)，舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。血查Hb16g，RBC612万/mm3，WBC20800/mm3，N65%，L34%，异淋1%，PC4.8万/mm3，尿素氮38mg%；尿常规，色黄微混，蛋白+++，红细胞+++，脓细胞少许。
辨治经过：疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血、解毒通腑、滋阴利水。药用鲜生地60g，玄参20g，牡丹皮12g，赤芍12g，丹参15g，紫草12g，半边莲30g，蚤休15g，大黄30g，玄明粉15g(冲)，通草6g，白茅根50g，车前草30g，日一剂。另：广角粉、羚羊粉各2g，分二次调服，逾二日突然神昏不清，抽风，咯血，尿血，尿量日250ml，瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍熄风之剂，安宫牛黄丸1粒，紫雪丹3g化服，日二次。越日夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约1000g，小便黄褐，日350ml，舌光燥多裂纹，脉细滑。原方药加麦冬20g，猪苓15g，滑石15g，去玄明粉、通草继进，—日后尿量增至日1050ml，色黄，大便稀溏，口渴欲饮，夜寐稍有躁动，上方再投。翌日小便24小时排出2710ml，病势已向多尿期移行，渴饮，夜不能寐，腹胀，只能少量进食，苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑，BP160/80mmHg，为热毒瘀蕴、营阴耗伤，转予滋阴生津、凉血解毒。药用炙鳖甲30g(先)，生地50g，玄参30g，麦冬30g，北沙参15g，大白芍15g，牡丹皮10g，丹参15g，紫草15g，牡蛎30g，广郁金10g，莲芯3g，芦根30g，连服三天后尿量减至日行1500ml左右，仍有腹胀，泛恶，噫气纳差，口苦，舌苔根部焦黄浊腻，质暗红，脉细弦。证属脾虚湿蕴、胃气不和，方用太子参15g，焦白术、茯苓、川石斛各10g，黄连3g，法半夏、陈皮、竹茹各6g，白茅根、芦根各30g，连服六天，症状消失停药，复查血、尿常规、肾功能均正常。
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例5 瘀毒内闭 血热阴伤证
蒋某，男，35岁，农民，1981年12月27日入院，1982年1月10日出院，住院号：12006。
五天前突然畏寒，继则发热，不恶寒，频繁恶心呕吐。面颈潮红，目赤且有出血斑，口渴唇裂，口秽喷人，上腭、胸、腋密集红疹，呈条索状，头痛目痛，腰痛拒叩，唇紫，舌苔黄，舌质红绛，脉小数。诊断为流行性出血热低血压期。人院时体温正常，血压0/0，经扩容纠酸，血压升至130/80mmHg，但皮肤红疹进行性增多，臀部出现瘀斑，烦躁谚语，扬手掷足。血检：白细胞21800/mm3，血小板8.4万/mm3，凝血象：凝血酶时间大于正常对照61秒，白陶土部分凝血活酶时间大于正常对照78秒，纤维蛋白原144mg%，血尿素氮49mg%；尿检：蛋白(++)。
辨治经过：热毒犯营，势将动血，瘀热蕴结，内闭心包，病情重笃，亟先清心凉营，开闭防脱，牛黄清心丸一粒化服，一日二次。翌日神志仍然欠清，时有谚语，眼结膜见出血瘀斑，尿少，舌面芒刺，舌苔焦黄，舌质深绛，治宜凉血化瘀，养阴解毒，清心开窍，药用鲜生地60g、玄参10g，牡丹皮10g，赤芍10g，水牛角30g(先煎)，石斛15g，麦冬10g，连翘10g，生大黄15g，龙胆草3g。另用牛黄清心丸1粒，一日三次。连投前法两日，神识转清，尿量较多，皮肤潮红仍然明显，红疹甚多，舌质光绛，守前法续清其邪：生地15g，玄参15g，水牛角30g(先煎)，牡皮10g，紫草10g，赤芍15g，生大黄10g，白茅根、芦根各30g。逾日进入多尿期，皮疹减少，它症亦轻，再予凉血化瘀、养阴解毒，经六日进入恢复期，各项检验恢复正常，症状消失，痊愈出院。(南京中医药大学教授，博士生导师 周仲瑛), 百拇医药
例1 气营两燔 热毒内陷证
严××，男，26岁，农民。1981年11月20日入院，12月6日出院，住院号1124。
3天前突然畏寒，发热，头痛，腰痛，体温持续在39.5℃以上，伴恶心、呕吐，不能进食，乏力，口渴，口苦，心烦不寐，胸闷，大便3日未解，小便量偏少。诊断为流行性出血热发热期，收治入院。体检：T39.7℃，R24次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，烦躁，面色潮红，球结膜充血，轻度水肿，颈胸部充血，口腔粘膜及背腋部见散在性出血点，肢末不温，舌质红，苔薄黄，脉细数，心率120次/分，律齐，各心瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，腹部略隆起，满腹轻度压痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，两侧肾区叩击痛(++)，神经系统检查阴性。血常规：RBC406万/mm3，HB15.4g，WBC19200/mm3，N61%，L39%(异淋10%)，PC5万/mm3。尿常规：蛋白(++)，RBC0～11，WEC2～3、管型l～3，血尿素氮23mg%。
, 百拇医药
辨治经过：从瘟疫重症，气营两燔治疗，药用清气凉营注射液(大青叶、金银花、大黄、知母、淡竹叶)40ml加入10%葡萄糖液250ml静滴，入院后2小时血压降至0/0mmHg，烦躁不安，不能入睡，肢末凉，压指试验5分钟，发热、低血压休克两期重叠并见。立即静推低分子右旋糖酐200ml，低分子右旋糖酐300ml快速静滴，5%碳酸氢钠250ml快速静滴。抢救40分钟后血压仍未上升，证属邪毒内陷，热深厥深之候，随用升压灵(第一代抗厥注射液，陈皮)10ml加入10%葡萄糖液20ml静推，10分钟后血压上升至60/40mmHg。继取升压灵20ml加入10%葡萄糖液250ml中静滴，3小时后，血压上升至90/40mmHg，再用升压灵15ml加10%葡萄糖液250ml静滴，5小时后，血压恢复正常，稳定在120/70mmHg左右，7小时后停用升压灵，血压未再下降。药后4小时体温开始下降，1天半降至正常，继用清气凉营注射液静滴，3天后自觉症状、体征逐渐消失，各项化验检查恢复正常，越过少尿期及多尿期，直接进入恢复期，治愈出院。
例2 营血同病 瘀热里结证
, 百拇医药
患者张××，女性，40岁，农民，1982年11月27日入院，12月9日出院，住院号6740。
四天前突起恶寒、发热，当晚寒罢，高热持续，头痛，眼眶痛，腰痛，烦渴，不思纳谷，大便干燥，小溲黄赤。诊断为流行性出血热发热期，收住院。查体温39℃，软腭、腋下有出血点，酒醉貌，“V”字胸，球结膜充血水肿，两肾区有重度叩击痛。尿检蛋白(+++)；血查白细胞总数17000/mm3，中性85%，淋巴14%(其中异淋6%)，血小板6.8万/微升，尿素氮34.5mg%。经用免疫抑制剂、能量合剂、纠正酸中毒及水电解质紊乱等，体温有所下降(波动在37.5～38℃之间)。但斑疹显露，密集成片，舌质红绛，苔黄中剥，脉细数，病未静止，乃转中医治疗。
辨治经过：初从营血热盛治疗，投犀角地黄汤(以广角粉冲服代替犀角)、清营汤加减，未效。斑色加深呈紫赤色，病至第七天，口干不欲饮，舌绛无津，心烦不寐，按腹胀痛，大便秘结，小溲赤少，发热，少尿两期重叠。病入营血，阳明瘀热里结，转方凉血活血护阴，更加硝黄通腑，逐血分郁结之瘀热。药用：生大黄30g(后下)，芒硝15g(分冲)，枳实10g，桃仁10g，牡丹皮10g，鲜生地60g，麦冬30g，怀牛膝10g，白茅根30g。药后大便得解，色黑如羊矢，后为稀便，日行三次，腹胀痛消失，次日斑色转淡，原方去枳、硝，大黄改为10g，并加玄参、竹叶各15g，续服，斑疹渐退，小便增多，胃纳大增，舌质不复红绰，热退脉静。复查尿素氮10.6mg%，尿蛋白阴性，血小板9万/mm3，白细胞3600mm3，中性74%，淋巴26%，继以竹叶石膏汤加减调治获愈。
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例3 热毒壅盛 血瘀水停证
陈××，男，52岁，干部，1982年12月23日入院，1983年1月6日出院，住院号7685。
5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，高达40℃，头痛，身疼，恶心呕吐。在乡医院诊为流行性出血热，采用西药补液、纠正酸中毒、抗感染、激素等。—天来热退神萎，腰痛明显，尿少，日400ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便5日未行，舌苔焦黄，舌红绛，脉细滑。因病情加重，转来住院治疗。体检：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BPl34/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿罗音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹满无压痛，肝脾(-)，两肾区有叩击痛，神经系统(-)。血查WBC58000/mm3，N49%，L14%，异淋36%，PC21万/mm3，Hb13.5g，尿素氮65mg%。尿检：色黄，蛋白+++，脓细胞少许。
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辨治经过：热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治宜泻下通瘀。药用生大黄30g(后下)，芒硝24g(分冲)，桃仁12g，怀牛膝12g，鲜生地60g，大麦冬20g，猪苓30g，泽泻12g，白茅根30g，配合西药支持疗法。药后大便日行六、七次，小便随之增多，呃逆亦除。两天后原方去芒硝加车前子15g，继服四天，小便日行5600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。BP150/110mmHg，血查WBCl6900/mm3，N92%，L80%，PC6.6万/mm3，尿素氮95mg%。热毒劫阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热，药用北沙参、石斛各15g，生地30g，玉竹、山药、山萸肉各12g，牡丹皮、知母各l0g，龙骨30g，覆盆子15g，莲芯3g，白茅根30g，服四天后烦渴已解，神静，尿量递减至2206ml/日，尿检(-)。血查WBC6200，L40%，N60%，尿素氮28mg%。转予滋阴固肾善后。
例4 热毒瘀闭 津伤水停证
杨××，女，56岁，农民，1985年12月31日入院，1986年1月17日出院，住院号6738。
, 百拇医药
五天前突然畏寒发热，体温高达39.5℃，头痛，眼眶痛，腰痛，周身酸痛，病情日益加重，身热不解，腰痛明显，尿量减少。诊断为流行性出血热少尿期，收治入院。体检：T37.6℃，P88次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，两肺(-)，腹满无压痛，肝脾(-)，两肾区有叩击痛，神经系统检查(-)，精神萎极，面色潮红，咽部无血，上颚见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点，咯痰带血，大便秘结，两日不行，尿少(450ml/日)，舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。血查Hb16g，RBC612万/mm3，WBC20800/mm3，N65%，L34%，异淋1%，PC4.8万/mm3，尿素氮38mg%；尿常规，色黄微混，蛋白+++，红细胞+++，脓细胞少许。
辨治经过：疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血、解毒通腑、滋阴利水。药用鲜生地60g，玄参20g，牡丹皮12g，赤芍12g，丹参15g，紫草12g，半边莲30g，蚤休15g，大黄30g，玄明粉15g(冲)，通草6g，白茅根50g，车前草30g，日一剂。另：广角粉、羚羊粉各2g，分二次调服，逾二日突然神昏不清，抽风，咯血，尿血，尿量日250ml，瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍熄风之剂，安宫牛黄丸1粒，紫雪丹3g化服，日二次。越日夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约1000g，小便黄褐，日350ml，舌光燥多裂纹，脉细滑。原方药加麦冬20g，猪苓15g，滑石15g，去玄明粉、通草继进，—日后尿量增至日1050ml，色黄，大便稀溏，口渴欲饮，夜寐稍有躁动，上方再投。翌日小便24小时排出2710ml，病势已向多尿期移行，渴饮，夜不能寐，腹胀，只能少量进食，苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑，BP160/80mmHg，为热毒瘀蕴、营阴耗伤，转予滋阴生津、凉血解毒。药用炙鳖甲30g(先)，生地50g，玄参30g，麦冬30g，北沙参15g，大白芍15g，牡丹皮10g，丹参15g，紫草15g，牡蛎30g，广郁金10g，莲芯3g，芦根30g，连服三天后尿量减至日行1500ml左右，仍有腹胀，泛恶，噫气纳差，口苦，舌苔根部焦黄浊腻，质暗红，脉细弦。证属脾虚湿蕴、胃气不和，方用太子参15g，焦白术、茯苓、川石斛各10g，黄连3g，法半夏、陈皮、竹茹各6g，白茅根、芦根各30g，连服六天，症状消失停药，复查血、尿常规、肾功能均正常。
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例5 瘀毒内闭 血热阴伤证
蒋某，男，35岁，农民，1981年12月27日入院，1982年1月10日出院，住院号：12006。
五天前突然畏寒，继则发热，不恶寒，频繁恶心呕吐。面颈潮红，目赤且有出血斑，口渴唇裂，口秽喷人，上腭、胸、腋密集红疹，呈条索状，头痛目痛，腰痛拒叩，唇紫，舌苔黄，舌质红绛，脉小数。诊断为流行性出血热低血压期。人院时体温正常，血压0/0，经扩容纠酸，血压升至130/80mmHg，但皮肤红疹进行性增多，臀部出现瘀斑，烦躁谚语，扬手掷足。血检：白细胞21800/mm3，血小板8.4万/mm3，凝血象：凝血酶时间大于正常对照61秒，白陶土部分凝血活酶时间大于正常对照78秒，纤维蛋白原144mg%，血尿素氮49mg%；尿检：蛋白(++)。
辨治经过：热毒犯营，势将动血，瘀热蕴结，内闭心包，病情重笃，亟先清心凉营，开闭防脱，牛黄清心丸一粒化服，一日二次。翌日神志仍然欠清，时有谚语，眼结膜见出血瘀斑，尿少，舌面芒刺，舌苔焦黄，舌质深绛，治宜凉血化瘀，养阴解毒，清心开窍，药用鲜生地60g、玄参10g，牡丹皮10g，赤芍10g，水牛角30g(先煎)，石斛15g，麦冬10g，连翘10g，生大黄15g，龙胆草3g。另用牛黄清心丸1粒，一日三次。连投前法两日，神识转清，尿量较多，皮肤潮红仍然明显，红疹甚多，舌质光绛，守前法续清其邪：生地15g，玄参15g，水牛角30g(先煎)，牡皮10g，紫草10g，赤芍15g，生大黄10g，白茅根、芦根各30g。逾日进入多尿期，皮疹减少，它症亦轻，再予凉血化瘀、养阴解毒，经六日进入恢复期，各项检验恢复正常，症状消失，痊愈出院。(南京中医药大学教授，博士生导师 周仲瑛), 百拇医药
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