心肌梗塞在哪些情况下不出现典型的心电图改变?
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急性心肌梗塞时多有典型的心电图改变，心电图诊断的阳性率约75%～80%，但在下列情况下，可以出现不典型的心电图图形，应结合临床表现及酶学检查，方可得到证实。
(1)症状发生的最初6～12小时，心电图可能尚无明显的改变，极少数病例甚至需2～3天后才出现有诊断意义的心肌梗塞图形。
(2)心室间隔心肌梗塞：由于坏死的心肌在壁间未伸展到心外膜或心内膜面，也就是说梗塞区的周围都是正常心肌，故正常的除极不受影响，该区域的心外膜不出现异常Q波，损伤区绕行心肌坏死区周围，其损伤电流在各方面均等而相互抵消，故不出现ST段改变。T波向量是离开心外膜的，故可出现对称的倒置T波。偶尔，T波也可无变化。
(3)在原有心肌梗塞的部位发现新的梗塞即再梗塞，新梗塞引起的QRS波群与T波改变，可部分或完全被外侧的旧梗塞遗留的改变所抵消，而不出现典型心肌梗塞图形。
(4)小灶性心肌梗塞，可能仅表现为R波电压减低，而无病理性Q波，这是因为心肌坏死为非透壁性的。
(5)前间壁心肌梗塞时，在V1～V3可表现为rS型(r波占时极短，所谓“线型r”)。此为中隔部未发生梗塞，初始0.01秒向量指向右前方，0.02秒转向左后方，此种情况需结合临床表现及实验室检查方能确诊。
(6)下壁心肌梗塞有时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无Q波，而是rS型(线型r)，此r波系由中隔的除极向量指向右下方所致。
(7)正后壁心肌梗塞在常规12个导联中，不出现梗塞图形，可有V1、V2导联R波增高，常伴有高而对称的T波，为梗塞部位的倒影。如加作V7～V9导联，可出现典型梗塞图形。
(8)有左束支传导阻滞者，急性心肌梗塞的心电图改变不易显示。但有下列表现者，应疑有心肌梗塞：①左束支阻滞者，在以R波为主的导联上，ST段不但不降低，反而抬高者；②左束支阻滞时，右胸导联ST段抬高8mm以上或超过同一导联T波的1/2者；③ 左束支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，提示合并下壁心梗；④左束支阻滞时，Ⅰ、aVL 、V5、V6导联出现QR波形可能并发前壁心肌梗塞。
(9)心内膜下心肌梗塞时，只表现为ST段压低，T波倒置，而无异常Q波。
(10)心房梗塞时只表现为P波与P—R(或P—Q)段的改变，而无典型的心肌梗塞图形。
(11)多灶对称性的小灶性心肌梗塞时，心电图可表现为正常。
(12)局限性高侧壁心肌梗塞，需加作高一肋间V1～V6导联可有典型梗塞图形。
(13)胸前导联出现RV321，或R波自V1～V6逐渐降低，考虑有前壁心肌梗塞。
(14)心肌梗塞合并Ⅲ度房室传导阻滞。
(15)右室梗塞时常规心电图不易查出，如加作右胸导联V3R、V4R导联ST段抬高≥1mm，提示右室梗塞。
(16)A型预激综合征并发前间壁心肌梗塞时，由于V1的预激波与QRS均向上，故看不出心肌梗塞图形。, http://www.100md.com
(1)症状发生的最初6～12小时，心电图可能尚无明显的改变，极少数病例甚至需2～3天后才出现有诊断意义的心肌梗塞图形。
(2)心室间隔心肌梗塞：由于坏死的心肌在壁间未伸展到心外膜或心内膜面，也就是说梗塞区的周围都是正常心肌，故正常的除极不受影响，该区域的心外膜不出现异常Q波，损伤区绕行心肌坏死区周围，其损伤电流在各方面均等而相互抵消，故不出现ST段改变。T波向量是离开心外膜的，故可出现对称的倒置T波。偶尔，T波也可无变化。
(3)在原有心肌梗塞的部位发现新的梗塞即再梗塞，新梗塞引起的QRS波群与T波改变，可部分或完全被外侧的旧梗塞遗留的改变所抵消，而不出现典型心肌梗塞图形。
(4)小灶性心肌梗塞，可能仅表现为R波电压减低，而无病理性Q波，这是因为心肌坏死为非透壁性的。
(5)前间壁心肌梗塞时，在V1～V3可表现为rS型(r波占时极短，所谓“线型r”)。此为中隔部未发生梗塞，初始0.01秒向量指向右前方，0.02秒转向左后方，此种情况需结合临床表现及实验室检查方能确诊。
(6)下壁心肌梗塞有时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无Q波，而是rS型(线型r)，此r波系由中隔的除极向量指向右下方所致。
(7)正后壁心肌梗塞在常规12个导联中，不出现梗塞图形，可有V1、V2导联R波增高，常伴有高而对称的T波，为梗塞部位的倒影。如加作V7～V9导联，可出现典型梗塞图形。
(8)有左束支传导阻滞者，急性心肌梗塞的心电图改变不易显示。但有下列表现者，应疑有心肌梗塞：①左束支阻滞者，在以R波为主的导联上，ST段不但不降低，反而抬高者；②左束支阻滞时，右胸导联ST段抬高8mm以上或超过同一导联T波的1/2者；③ 左束支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，提示合并下壁心梗；④左束支阻滞时，Ⅰ、aVL 、V5、V6导联出现QR波形可能并发前壁心肌梗塞。
(9)心内膜下心肌梗塞时，只表现为ST段压低，T波倒置，而无异常Q波。
(10)心房梗塞时只表现为P波与P—R(或P—Q)段的改变，而无典型的心肌梗塞图形。
(11)多灶对称性的小灶性心肌梗塞时，心电图可表现为正常。
(12)局限性高侧壁心肌梗塞，需加作高一肋间V1～V6导联可有典型梗塞图形。
(13)胸前导联出现RV3
(14)心肌梗塞合并Ⅲ度房室传导阻滞。
(15)右室梗塞时常规心电图不易查出，如加作右胸导联V3R、V4R导联ST段抬高≥1mm，提示右室梗塞。
(16)A型预激综合征并发前间壁心肌梗塞时，由于V1的预激波与QRS均向上，故看不出心肌梗塞图形。, http://www.100md.com