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正确对待龙胆泻肝丸
http://www.100md.com 2003年3月19日 《中国中医药报》 第1917期
     最近龙胆泻肝丸出现的问题,与该药本身的功能主治无关,是误将关木通替代木通所导致的问题

    龙胆泻肝丸是金元四大家之一李东垣的方子,后世在原方的基础上加了黄芩、栀子、甘草三味,成为龙胆草、山栀、黄芩、木通、车前、当归、生地、柴胡、甘草、泽泻共10味药,用于泻肝胆实火,清三焦湿热。龙胆泻肝丸组方严谨,君臣佐使的配伍合理。

    早在20多年前,《中药大辞典》(1977)就明确指出,“木通为木通科植物白木通或三叶木通、木通的木质茎。”1999年出版的《中华本草》确定木通的基源“为木通科植物木通、三叶木通或白木通的藤茎。”并且特意表明,“目前药材木通的主流商品是马兜铃科马兜铃属或毛茛科铁线莲属等多种植物的藤茎,并非本种。

    现在不少入于龙胆泻肝丸的木通,并不是木通科的木通,而是马兜铃科的关木通。载入2000版《中华人民共和国药典》的,也是关木通。
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    关木通味苦,性寒,有毒。“服用木通马兜铃(此指关木通。--编者注)过量,可引起急性肾功能衰竭。”《中华本草》称,本品用量过大,可引起急性肾功能衰竭,甚至死亡。

    不久前,国内某权威媒体发布了一条耸人听闻的消息:“龙胆泻肝丸可致尿毒症”。不少媒体纷纷转载,甚至引起了“对龙胆泻肝丸的拷问”,有的医生和患者正在急急地“为龙胆泻肝丸找替身”。下面,我想根据手头的资料,发表一点个人的意见。

    龙胆泻肝丸功用明确组方合理

    龙胆泻肝丸是金元四大家之一李东垣的方子,载于《兰室秘藏》一书。后世在原方的基础上加了黄芩、栀子、甘草三味,成为龙胆草、山栀、黄芩、木通、车前、当归、生地、柴胡、甘草、泽泻共10味药,用于泻肝胆实火,清三焦湿热。“近代多用于治疗急性结膜炎、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道疖肿、高血压属于肝胆实火上炎者。对于急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、带状疱疹属于肝胆湿热内蕴以及急性肾盂炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、急性前列腺炎属于肝胆湿热下注者,亦可加减运用。”(见全国高等医药院校试用教材《方剂学》,1979)于此可见,龙胆泻肝汤的功用非常广泛,它“清三焦湿热”,从眼鼻到肝胆到膀胱盆腔凡“湿热内蕴”者均可服用,但重点是“泻肝”,泻肝胆实火。有些人总认为中药的功效太宽泛,靶的不专一,比不上西药疗效确切。其实,“实火”和“湿热”是人体常见的证候。遇到这样的全身性的证候,中医并不头痛医头,脚痛医脚。凡有“火”,先分实火虚火。实火上炎,龙胆泻肝丸诸炎可泻。凡有“湿热”,不论在上焦中焦下焦,龙胆泻肝丸均可清解。一般人对“火”尚可理解,对“湿”就很费解,但这正是中医理论的独到之处。许多抗菌消炎的西药,其抗菌谱和适应症都很难和龙胆泻肝丸媲美,而临床应用历史之长,耐药性之少,更是被无数实践证明了的优点。这是因为龙胆泻肝丸组方比较严谨,君臣佐使的配伍比较合理。对此,《医宗金鉴》作了精辟的注解:“胁痛口苦,耳聋耳肿,乃胆经之病也。筋痿阴湿,热痒阴肿,白浊溲血,乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火,以柴胡为肝使,以甘草缓肝急,佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴,使诸湿热有所从出也。(意思是说用了多味清热利湿药,是让湿热有个出路。中医很注意给病邪以出路,令湿邪从尿排出体外,就是重要的方法之一。——引者)然皆泻肝之品,若使病尽去,恐肝也伤矣,故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏,补血及所以补肝也。而妙在泻肝之剂,反作补肝之药,寓有战胜抚绥之义矣。”这个注释,完全合乎李东垣组方的原旨。李东垣平生诊治,十分注意照护脾胃,素有“补土派”之称。当然,任何一个方子都有它的适应症和局限性。龙胆泻肝丸除了加入当归、生地两味补血药以做到泻中有补,疏中有养以外,前引中医药教材还是郑重指出:“本方药多苦寒,易伤脾胃,中病即止,不宜久服。”而且还要求龙胆草、黄芩、栀子、生地均得酒炒,当归用酒拌,目的都是为了缓解苦寒,增强药性,并一再告诫“非实火上盛,不可轻用。”目前有些病家在实火已熄、脾胃甚衰、病去大半的情况下,久服龙胆泻肝丸,就难免产生这样那样的副作用了。
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    龙胆泻肝丸应该用哪一种木通

    
有的媒体在报道龙胆泻肝丸的问题时,采用的标题是“含关木通的龙胆泻肝丸可能导致肾损害,医生提醒患者慎用。”点明问题的关键可能是在“关木通”身上。

    龙胆泻肝丸中有木通一味。在传统本草学里,木通确实存在一名多物的情况。商品木通,主要分关木通和川木通两大类。这里的“关”和“川”,既是地道药材的代表性产地,也是该类木通的传统销售地区和习惯应用地区。“关”指关外、关东,所以也称“东北木通”。“川”以四川为代表,实际上指东北以外地区。东北、华北等地区之所以用关木通较多,与东北木通的资源优势和经销力度有关,也与某些地区缺少木通资源有关。药材经营影响医生用药习惯,关木通是一个很典型的例子。

    木通是一种很古老的中药,《神农本草经》列在中品,原名通草或附支。唐《新修本草》和宋《本草图经》描述的木通,都是木通科的木通。1999年出版的《中华本草》确定木通的基源“为木通科植物木通、三叶木通或白木通的藤茎。”并且特意表明,“目前药材木通的主流商品是马兜铃科马兜铃属或毛茛科铁线莲属等多种植物的藤茎,并非本种。经考证,本品应恢复作正品木通使用。”木通味苦,性寒。归心、小肠、膀胱经。功能清热利尿,活血通脉。主治小便短赤,淋浊,水肿,胸中烦热,咽喉疼痛,口舌生疮,风湿痹痛,乳汁不通,经闭、痛经。木通又名野木瓜、八月瓜,广布于长江流域各省,果实及藤入药。其果味甜,可食,也可酿酒,蔓茎可用于编制用具,并可代绳。(见《高等植物图鉴》第一册)《本草图经》描述木通的果“如小木瓜,核黑瓤白,食之甘美,近世医家多用,利小便,南人或以蜜煎作果,食之甚美,并解诸毒。”据《中国药用植物志》(第一册第25页,1955)记载:“中国西部药铺中所售的木通,经调查所知,均为白木通。各处的草药业者,也以白木通为木通,称为利小便的特效药。故白木通在药用上当与木通同具功效。”“其果实肉质,成熟后可食。”说明木通科的木通或白木通,都可药食两用,这是木通没有毒性的有力证明。当然,清·程久圃的《医述》也提到过它的副作用,认为“木通能引邪过界,不可轻用。”主要是指使用不当或使用过量,造成心、胃器官的反应。例如“惊骇本属心虚,反用木通泻心,多有困惫不救者;伤食误用木通,脾胃寒,有增其呕恶腹痛者;吐泻误用木通,脾胃益伤,有累成慢惊者”等等。但同时指出,这些副作用“非木通之害,不善用者之害也。”《本草新编》也说:“夫木通利水,功何异于猪苓,但嫌其苦寒损胃,非若淡泻之无害也。胃气既伤,元气必耗,故用之为佐使则有功无过,倘多用之为君,则过于祛逐,元气必随水而走,安得不耗哉?”还是提醒苦寒药伤脾耗气。如果使用得当,这些反应都是可以避免的。
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    但现在不少入于龙胆泻肝丸的木通,并不是木通科的木通,而是马兜铃科的关木通。载入2000版《中华人民共和国药典》的,也是关木通。关木通“为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥藤茎。”它生长于阴湿林中或林缘,主产于黑龙江、吉林、辽宁,此外山西、陕西、甘肃也产。而以吉林产量最大,销全国并有出口。关木通味苦,性寒,有毒。《中华本草》称“本品用量过大,可引起急性肾功能衰竭,甚至死亡。中毒症状表现为上腹不适,继而呕吐,头痛,胸闷,腹胀隐痛,腹泻,或面部浮肿,尿频,尿急,尿量减少,渐起周身浮肿,神志不清等。”崔树德主编《中药大全》(1998)也指出,“临床上也观察到,一次服关木通2两以上时,能引起肾功能衰竭,因此,必须引起警惕。”南京中医学院主编的《中药学》(1987)也指出,“近代文献也报道有服用大剂量关木通引起肾功能衰竭者,故用量不宜过大,应控制在常规剂量范围之内。”2000版《药典》也提请注意,本品“不可多用、久服,肾功能不全及孕妇忌服。”可见对关木通的毒性观察和提醒,已非一日。早在20多年前,《中药大辞典》(1977)就明确指出,“木通为木通科植物白木通或三叶木通、木通的木质茎。”“服用木通马兜铃过量,可引起急性肾功能衰竭。”这些资料,只是大家没有很好地重视就是了。
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    于是得出这样一个结论,今日龙胆泻肝丸出现的问题,是误将关木通替代了木通所出现的问题,与龙胆泻肝丸本身的功能主治无关。如果投料正确的话,就可以避免这些不该出现的毒副作用。人们对龙胆泻肝丸的非议,完全是误解和误导造成的。如果因此而影响龙胆泻肝丸的临床应用,不是太不公道、太不科学而且太轻率了吗?

    重要的问题是加强科研

    关木通之所以导致肾功能衰竭,原因是因为其茎叶含马兜铃酸,马兜铃酸是导致肾功能衰竭的主要物质。据资料统计,属于马兜铃科的药用植物还有细辛、青木香、朱砂莲、马兜铃、天仙藤、广防己、寻骨风、杜衡以及三筒管、通城虎、穿石藤、金狮藤、毛叶小寒药、大百解薯等等,其中大都含有马兜铃酸,也许还含有其它有毒成分。我们正可以从研究关木通着手,进行深入的科学研究和临床观察。在历史上,中医对马兜铃科药物的应用,是积累了一些经验的。例如细辛,俗称“细辛不过钱”,一般用量仅三分。木通也有只用三分的。在南方,常道“细辛、木通、升麻不过钱。”假如“应控制在常规剂量范围之内”,再加上控制疗程,监测肾功能,在药品说明书上明确注明和提醒,关木通是否还可用?一切都将从深入科学研究之后,得出最后的结论。
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    中药有毒,这一点并不稀罕。按历代本草记载,许多中药都在“药性”中标明有毒或小毒、大毒。现在我们知道的汞、砷都有大毒,但使用得法,可治大病。其它药如乌头、大戟也有毒,也在于应用得法。《尚书·使命》篇说,“若药弗瞑眩,厥疾弗廖”。《周礼·天官》云:“(医师)掌医之政令,聚毒药以供医事。”说明古人并不讳言药之毒性和药之毒理。尽管这是古人的见解,但也反映了中医对药性的清醒认识和合理利用。对于中药的毒,中医首先是在实践中不断增进认识,然后想方设法在应用中把好各个环节,选择无毒,减量控毒,炮制去毒,配伍减毒,煎煮解毒,加上“病来病当”,“有故无殒”,适时停药等等,都反映了人类用药的智慧。其次,中医也善于利用中药的有毒成分,以毒攻毒。有些所谓的毒药,很可能恰恰是药效和药理所代表的部分。全面、系统、深入地研究中药,包括它的基源、成分,有效性,安全性以至它的有毒成分,并进一步改良和开发中药,都属于继承发展中医药学的必要。研究中药的毒,它不仅具有安全意义,而且具有开发意义。一听到中药有毒就大惊小怪,大肆宣扬,马上就想到取缔,马上就去找替代物,及至哪一位民间医生发现砷可治白血病,汞可治骨髓炎,又看得过分新鲜。这不是科学的态度,至少对中医中药太不了解。这方面西医要稳重得多,青霉素过敏,链霉素致聋,四环素损牙,洋地黄超量致命,即使滥用抗生素造成严重后果,医学界也不是简单抛弃,更不是不负责任的指责,而是宣传,研究,防护,改进,减少其不良反应。怎么一到中药头上似乎就另外一个标准。这有点不公平,也不正常。从龙胆泻肝丸这件事情上,我们似乎应该学到比中医药学本身更多一点的东西。, http://www.100md.com(诸国本)


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