中医临床禁忌系列讲座：肺胀
治疗处方禁忌
肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作,迁延而成,病情较重,在有明显的呼衰、心衰时,应中西医结合并进,切不可一味用中药治疗,以免病情得不到及时有效控制而加重恶化。
1.忌不明辨外感表证的有无及性质 本病的发生,一般多因感受外邪而使病情发作加剧,由于久病正气虚弱,无力抗邪,正邪交争之象可不明显,故凡近期内咳喘突然加剧,痰色变黄或痰质变粘,舌质变红,虽无发热恶寒等表证,亦要考虑外邪的存在。而且应考虑到外邪可迅速入里,或从热化、或从寒化。因此,应及时明辨有无表证存在及其表邪的性质。在解表祛邪的同时,应考虑到患者平时具有正虚及痰浊滞留的特点,而兼用扶正、化痰药物。风寒束肺者,宜宣肺散寒、温化痰饮,临床常选用小青龙汤,方中细辛有毒,原则上用量不超过3克,患者心率较快时,生麻黄用量不宜过大,6-10克为宜。风热、痰热困肺者,宜疏风清热、清化痰热,用麻杏石甘汤合银翘散或桑菊饮较为适宜。燥热伤肺者,又宜清肺润燥化痰,可用桑杏汤合清燥救肺汤加减。
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由于病多因病毒、细菌感染而诱发加重,且患者具有反复发作,经常使用抗生素的特点,使抗生素不敏感或容易耐药,因此,抗感染治疗是本病治疗的关键和难点。在急性发作期抗感染治疗、中医辨证施治的同时,可酌情选用大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、鱼腥草、银花、连翘、黄芩、黄连、黄柏、野菊花、栝楼、桑白皮等药,以加强疗效。
2.忌急性发作期不辨寒热虚实主次及所涉及的脏腑的不同
急性发作期证候复杂，除明确有无表证外，还应根据痰、饮、水、湿、瘀血等病理因素的不同,寒化、热化性质的不同,本虚标实主次的不同,所涉及的脏腑的不同而处方用药。
(1)寒痰塞肺,极易郁而化热,不必拘泥于见到黄痰、黄腻苔、数脉辨为痰热:痰液粘稠或清稀痰液中夹有粘稠痰,即可提示有化热之象,此时单纯温肺化痰,效果欠佳,且易助热,宜温清并用或转为清化痰热治疗。
(2)肺热腑实,及时通腑:肺与大肠相表里,肺热可下移大肠,使大肠燥热内结,既有肺气壅塞,又见腑气不通,此时宜及时通腑泄热,通过泻下达到通上的目的,同时清肺化痰。此时如不及时通腑,则燥热不能下泄而上蒸,又可影响肺气之宣降,形成恶性循环,宣白承气汤用之较宜。如大肠燥热已伤津液,又当及时加生地、元参、麦冬等以增液行舟,阴津损伤明显者,不宜过用苦寒,以免劫伤阴津。
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(3)阴虚痰阻并存,化痰忌过于苦寒或温燥,养阴忌过于滋腻:肺胀病人,在病程中及治疗过程中极易出现阴虚痰阻并存的证型,此时化痰容易伤阴、养阴容易助痰,治疗较为棘手,应根据阴虚痰阻的轻重主次,或化痰为主,或养阴为主,或两者并重。在用药时,化痰忌过于苦寒或温燥,养阴忌过用滋腻之品,养阴可选用芦根、花粉、玉竹、沙参、百合等养阴而不助痰碍邪之品。
(4)忌峻汗、峻利、峻泻:肺胀病人,由于病情反复发作、迁延不愈,正气日益受损,虽因感邪而发作加重,治疗时应考虑到正虚之体,虽有表证,不宜峻猛发汗,虽有水肿,不宜峻猛逐水利尿,虽有腑实,忌峻猛攻下,以免重伤正气,使病情加重。
(5)忌不根据中西医治疗的特长,侧重用药:对于肺胀病人,咳、痰、喘、肿及炎症是主要特点,在中西医结合治疗时,应根据各自的特长,有所侧重地应用。对于咳、痰的治疗,中医中药疗效确切肯定,可以以中医药为主或单用中药亦可；而对于喘、肿及炎症,应注意中医药不及抗生素、激素、支气管扩张剂、利尿剂起效及缓解病情快,此时单纯用中医药治疗,有可能使病情得不到有效控制而进一步加重。至于肺胀重症,即出现明显的心衰、呼衰、肺性脑病,以及出现休克、酸碱平衡失调、电解质紊乱等并发症时,更应及时用西医学的一切方法进行救治,以免延误病情。
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3.忌忽视活血化瘀 治疗对于肺胀病人,一般认为正气亏损及痰饮水湿是其主要的病理因素,治疗时会侧重这些因素用药,由于肺气久虚,无以行血,以及痰饮水湿内停,使血行瘀滞。可以说,瘀血贯穿于肺胀的整个病程及各个证型之中,且瘀血与痰饮水湿常相互影响,活血化瘀治疗可降低血粘度、痰粘度,缓解支气管痉挛,降低肺动脉高压,促进炎症吸收。因此,治疗本病时如忽视活血化瘀,则很难取得满意疗效。
4.用药禁忌 对于肺胀病人有呼吸衰竭者,在辨证施治过程中,应禁用或慎用具有抑制呼吸中枢的药物如杏仁、桔梗、百部等。药理研究表明,苦杏仁苷可被酶水解产生氢氰酚和苯甲醛。氢氰酚可抑制呼吸中枢而起镇咳平喘作用,桔梗及百部生物碱亦可抑制呼吸。另外,治疗肺胀常用的药物中,麻黄、细辛、半夏、南星、附子、白附子等药均为有毒副作用的药物,选药时应注意炮制、用量及时间。
5.忌氧疗不合理
给氧的浓度、流量、时间应根据不同的病情决定。给氧不当,不但不能纠正缺氧,反而会导致二氧化碳潴留或氧中毒性肺损害。
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对于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者,可以吸入较高浓度的氧气,一般在50%左右。如持续高浓度吸氧超过24小时,其浓度不宜超过50%,以免发生氧中毒性肺损害。对于缺氧伴二氧化碳潴留的患者,则忌吸入高浓度氧,以免血氧提高太快,减弱缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的反射性兴奋呼吸作用而加重二氧化碳潴留。此时给予持续低浓度(<35%)、低流量(1～2升/分钟)经鼻塞或鼻导管吸氧较为适宜。应注意间歇给氧不能防止二氧化碳的进一步潴留,反而使缺氧加重。
病情缓解期,常常忽视氧疗。在病情缓解期,宜适当给予吸氧,每日低浓度吸氧超过12小时时,可提高PaO2和SaO2,增加组织供氧,降低肺循环阻力和肺动脉高压。
6.忌感染控制不当
呼吸道感染是本病发作、加重的主要诱因,在急性发作期,及时有效地控制感染是治疗的主要环节。本病有病程长、反复发作、经常使用抗生素的特点,因此,选择抗生素必须根据细菌培养和药敏试验。细菌培养需要一定时间,因此,在治疗前宜进行痰涂片,以初步判断G+球菌或G-
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杆菌何者为主,以作为紧急选择药物的参考。在痰菌药敏试验及选择药物时,应注意由于痰标本留取的质量、细菌培养的技术等因素的影响,其培养结果亦可能受到影响。对长时间使用抗生素或使用广谱高效抗生素的患者,应定期观察有无二重感染,如有感染,应及时调整或停用抗生素,并根据病情需要给予抗真菌治疗。
7.忌不能保持呼吸道通畅
支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿、腺体分泌物增加、痰液引流不畅等,可使呼吸道阻塞进一步加重,对改善通气功能不利,因此,在治疗过程中,应注意设法使呼吸道保持通畅。
(1)支气管舒张剂:茶碱类药物除有支气管舒张作用外,还有强心、利尿、兴奋呼吸中枢作用,可作为首选药物。急性发作期一般静脉给药,应用氨茶碱应注意浓度及剂量,静脉注射速度不宜过快,成人一般每日用量不超过1克。有条件者应定期测定血浆茶碱浓度,最佳血浆浓度为10-20毫克/升,浓度或剂量过大可出现恶心、呕吐、不安、心动过速、心律失常、谵狂、惊厥、昏迷等症状。一旦出现毒性症状,应立即停药,必要时应采取相应的措施处理。应用选择性β2受体激动剂时,应注意用药两周后可能敏感性会降低,必要时可选择间歇给药或加用酮替芬促进β2受体功能的恢复。部分患者用药过程中可出现肌肉震颤、反射性心动过速等,应注意观察,如出现上述症状,应调整药物。
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(2)排痰、减少气道分泌物:①对有呼吸衰竭的患者,应慎用镇咳排痰药物,祛痰药物的选择应结合痰液的性质,如粘液性痰粘稠难咳者,宜用有溶解粘液作用的药物如必嗽平、化痰片等,而脓性痰则选择具有溶解脓性痰作用的药物如α-糜蛋白酶。②物理方法排痰。意识清醒的患者应嘱其经常变换体位,用力咳嗽以助排痰；无力排痰者,应给予体位引流、拍背协助排痰；意识不清的患者,应及时吸痰,必要时气管切开、建立人工气道。③湿化气道或雾化治疗。湿化气道或雾化治疗可使粘稠干结的分泌物吸湿肿胀,雾化治疗还可选择支气管解痉剂如爱喘乐,或中药雾化吸入,使分泌物易于排出。在湿化雾化治疗后应鼓励或帮助患者排痰。湿化气道时应注意调节湿化液的温度,防止温度过高造成气道烧伤,有些患者在吸入雾化剂如α-糜蛋白酶后可引起支气管痉挛,此时应停用或在雾化前使用支气管解痉剂。湿化治疗和雾化治疗很容易引起交叉感染,应定期对湿化器和雾化器及管道进行消毒。
8.忌不及时改善二氧化碳潴留
(1)适当应用呼吸兴奋剂:应用呼吸兴奋剂应注意以下几点:①有严重支气管痉挛及痰液引流不畅者,应先解痉、排痰后才可使用呼吸兴奋剂。②呼吸兴奋剂长期使用的疗效存在争议,不主张长期使用。③对呼吸表浅、意识障碍较轻的肺心病呼吸衰竭患者较适宜,对以换气障碍为特点的呼吸衰竭如肺弥漫性间质纤维化,应用呼吸兴奋剂有弊无益,应为禁忌。④严重呼吸衰竭患者在人工气道尚未建立、机械通气尚未开始前可使用,一旦人工气道建立、机械通气开始,则应停用呼吸兴奋剂。⑤用药过程中应随时监测血气,以调整呼吸兴奋剂用量。
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(2)及时建立人工气道与机械通气:及时建立人工气道,进行机械通气是治疗呼吸衰竭最有效、最迅速的方法。应用时应注意以下几点:①掌握应用指征:在经控制呼吸道感染、通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留等措施处理后,仍有明显的低氧血症或高碳酸血症,患者意识障碍重,呼吸浅弱或极度困难、或为潮式呼吸、或呼吸暂停。②人工气道方法的选择:对病程短,一般情况好,呼吸功能相对较好,估计经抢救后24～72小时可改善者,可考虑作气管插管；对一般情况差,病程长,年龄大,呼吸功能差的患者,估计需较长时间建立人工气道及机械通气者,则应考虑气管切开；③掌握呼吸机撤离指征:患者神志清醒,有自主呼吸,呼吸频率<35次/分,潮气量>10ml/kg,Pa02 ≥60mmHg,二氧化碳潴留已经纠正。呼吸机不宜突然完全撤离,如停用呼吸机后患者出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、发绀加重,应及时再进行机械通气。
9.忌洋地黄制剂应用不当
对于肺心病、慢性呼吸衰竭患者,在呼吸功能未改善前,洋地黄制剂疗效较差,且极易发生毒性反应,使用时剂量宜小,且最好使用作用快、排泄快的制剂如西地兰。应用地高辛口服时,一般每天0.125～0.25毫克,应注意定期检查血清地高辛浓度。
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10.忌利尿剂应用不当
肺心病、慢性呼吸衰竭患者出现心力衰竭时,宜酌情使用利尿剂。一般不宜长期大剂量使用强力、快速作用的利尿剂如速尿、丁脲安等,以免因利尿过快、过猛引起电解质紊乱、血液浓缩、痰液干结难以咳出等情况。宜选择作用缓和的药物,且剂量宜小、疗程宜短,或间歇、交替用药。水肿较重,口服利尿剂效果不满意者,可用速尿肌肉或静脉注射。用排钾利尿剂时,应注意定期检查血清电解质,低钾时及时补钾。
11.忌肾上腺皮质激素应用不当
应用肾上腺皮质激素对早期呼吸衰竭、心力衰竭有一定作用,使用时应注意以下几点:①一般主张短期大剂量使用；②必须在有效控制感染的情况下应用；③如伴有肺结核、胃肠道出血者,应用肾上腺皮质激素应十分谨慎；④用药过程中应注意可能出现低钾血症；⑤大剂量用药或用药超过3天者,应减量停药。
12.忌不注意镇静剂的应用
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镇静剂能抑制咳嗽反射,使痰液引流不畅,并能抑制呼吸中枢,使二氧化碳潴留加重。对肺心病呼吸衰竭患者虽入睡困难,也要慎用或禁用镇静剂,对肺性脑病患者出现烦躁、抽搐及精神症状时,此时可使氧耗增加或因抽搐引起窒息,可适当选用对呼吸影响小、作用时间短的镇静剂,一般用安定5mg肌肉注射,禁忌静脉注射或大剂量使用,用药后应注意观察呼吸情况。对有明显抑制呼吸中枢的药物如吗啡、度冷丁、巴比妥类药物禁忌使用。
医嘱禁忌
1.忌忽视缓解期的治疗
缓解期治疗能明显降低急性期的发作,防止病情的发展,可采用以下方法:
(1)呼吸锻炼:采用腹式呼吸或缩拢口唇呼气的方法,可增强腹肌的活动,改善肺脏的通气。
(2)平时给予祛痰止咳、解痉平喘的药物对症治疗。
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(3)提高机体免疫力:可酌情使用胸腺肽、转移因子、核酸素口服液、免疫核糖核酸、干扰素等。
(4)中药治疗:采用补肺、健脾、滋肾,结合化痰活血的方法,对提高机体免疫力,改善肺循环,预防急性发作很有帮助。
(5)氧疗:对慢性呼吸衰竭缺氧患者,缓解期给予长期低浓度吸氧,可增加组织供氧,降低循环阻力及肺功脉压,增强心肌收缩功能。因此,在病情缓解期,亦应考虑家庭氧疗。
2.生活调摄
(1)秋冬季节及气候变化之际,应注意保暖,以免感受外邪。
(2)禁忌烟酒。
(3)忌食辛辣、生冷、肥甘厚味,有水肿者,应低盐饮食。, 百拇医药(张纾难)
肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作,迁延而成,病情较重,在有明显的呼衰、心衰时,应中西医结合并进,切不可一味用中药治疗,以免病情得不到及时有效控制而加重恶化。
1.忌不明辨外感表证的有无及性质 本病的发生,一般多因感受外邪而使病情发作加剧,由于久病正气虚弱,无力抗邪,正邪交争之象可不明显,故凡近期内咳喘突然加剧,痰色变黄或痰质变粘,舌质变红,虽无发热恶寒等表证,亦要考虑外邪的存在。而且应考虑到外邪可迅速入里,或从热化、或从寒化。因此,应及时明辨有无表证存在及其表邪的性质。在解表祛邪的同时,应考虑到患者平时具有正虚及痰浊滞留的特点,而兼用扶正、化痰药物。风寒束肺者,宜宣肺散寒、温化痰饮,临床常选用小青龙汤,方中细辛有毒,原则上用量不超过3克,患者心率较快时,生麻黄用量不宜过大,6-10克为宜。风热、痰热困肺者,宜疏风清热、清化痰热,用麻杏石甘汤合银翘散或桑菊饮较为适宜。燥热伤肺者,又宜清肺润燥化痰,可用桑杏汤合清燥救肺汤加减。
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由于病多因病毒、细菌感染而诱发加重,且患者具有反复发作,经常使用抗生素的特点,使抗生素不敏感或容易耐药,因此,抗感染治疗是本病治疗的关键和难点。在急性发作期抗感染治疗、中医辨证施治的同时,可酌情选用大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、鱼腥草、银花、连翘、黄芩、黄连、黄柏、野菊花、栝楼、桑白皮等药,以加强疗效。
2.忌急性发作期不辨寒热虚实主次及所涉及的脏腑的不同
急性发作期证候复杂，除明确有无表证外，还应根据痰、饮、水、湿、瘀血等病理因素的不同,寒化、热化性质的不同,本虚标实主次的不同,所涉及的脏腑的不同而处方用药。
(1)寒痰塞肺,极易郁而化热,不必拘泥于见到黄痰、黄腻苔、数脉辨为痰热:痰液粘稠或清稀痰液中夹有粘稠痰,即可提示有化热之象,此时单纯温肺化痰,效果欠佳,且易助热,宜温清并用或转为清化痰热治疗。
(2)肺热腑实,及时通腑:肺与大肠相表里,肺热可下移大肠,使大肠燥热内结,既有肺气壅塞,又见腑气不通,此时宜及时通腑泄热,通过泻下达到通上的目的,同时清肺化痰。此时如不及时通腑,则燥热不能下泄而上蒸,又可影响肺气之宣降,形成恶性循环,宣白承气汤用之较宜。如大肠燥热已伤津液,又当及时加生地、元参、麦冬等以增液行舟,阴津损伤明显者,不宜过用苦寒,以免劫伤阴津。
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(3)阴虚痰阻并存,化痰忌过于苦寒或温燥,养阴忌过于滋腻:肺胀病人,在病程中及治疗过程中极易出现阴虚痰阻并存的证型,此时化痰容易伤阴、养阴容易助痰,治疗较为棘手,应根据阴虚痰阻的轻重主次,或化痰为主,或养阴为主,或两者并重。在用药时,化痰忌过于苦寒或温燥,养阴忌过用滋腻之品,养阴可选用芦根、花粉、玉竹、沙参、百合等养阴而不助痰碍邪之品。
(4)忌峻汗、峻利、峻泻:肺胀病人,由于病情反复发作、迁延不愈,正气日益受损,虽因感邪而发作加重,治疗时应考虑到正虚之体,虽有表证,不宜峻猛发汗,虽有水肿,不宜峻猛逐水利尿,虽有腑实,忌峻猛攻下,以免重伤正气,使病情加重。
(5)忌不根据中西医治疗的特长,侧重用药:对于肺胀病人,咳、痰、喘、肿及炎症是主要特点,在中西医结合治疗时,应根据各自的特长,有所侧重地应用。对于咳、痰的治疗,中医中药疗效确切肯定,可以以中医药为主或单用中药亦可；而对于喘、肿及炎症,应注意中医药不及抗生素、激素、支气管扩张剂、利尿剂起效及缓解病情快,此时单纯用中医药治疗,有可能使病情得不到有效控制而进一步加重。至于肺胀重症,即出现明显的心衰、呼衰、肺性脑病,以及出现休克、酸碱平衡失调、电解质紊乱等并发症时,更应及时用西医学的一切方法进行救治,以免延误病情。
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3.忌忽视活血化瘀 治疗对于肺胀病人,一般认为正气亏损及痰饮水湿是其主要的病理因素,治疗时会侧重这些因素用药,由于肺气久虚,无以行血,以及痰饮水湿内停,使血行瘀滞。可以说,瘀血贯穿于肺胀的整个病程及各个证型之中,且瘀血与痰饮水湿常相互影响,活血化瘀治疗可降低血粘度、痰粘度,缓解支气管痉挛,降低肺动脉高压,促进炎症吸收。因此,治疗本病时如忽视活血化瘀,则很难取得满意疗效。
4.用药禁忌 对于肺胀病人有呼吸衰竭者,在辨证施治过程中,应禁用或慎用具有抑制呼吸中枢的药物如杏仁、桔梗、百部等。药理研究表明,苦杏仁苷可被酶水解产生氢氰酚和苯甲醛。氢氰酚可抑制呼吸中枢而起镇咳平喘作用,桔梗及百部生物碱亦可抑制呼吸。另外,治疗肺胀常用的药物中,麻黄、细辛、半夏、南星、附子、白附子等药均为有毒副作用的药物,选药时应注意炮制、用量及时间。
5.忌氧疗不合理
给氧的浓度、流量、时间应根据不同的病情决定。给氧不当,不但不能纠正缺氧,反而会导致二氧化碳潴留或氧中毒性肺损害。
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对于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者,可以吸入较高浓度的氧气,一般在50%左右。如持续高浓度吸氧超过24小时,其浓度不宜超过50%,以免发生氧中毒性肺损害。对于缺氧伴二氧化碳潴留的患者,则忌吸入高浓度氧,以免血氧提高太快,减弱缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的反射性兴奋呼吸作用而加重二氧化碳潴留。此时给予持续低浓度(<35%)、低流量(1～2升/分钟)经鼻塞或鼻导管吸氧较为适宜。应注意间歇给氧不能防止二氧化碳的进一步潴留,反而使缺氧加重。
病情缓解期,常常忽视氧疗。在病情缓解期,宜适当给予吸氧,每日低浓度吸氧超过12小时时,可提高PaO2和SaO2,增加组织供氧,降低肺循环阻力和肺动脉高压。
6.忌感染控制不当
呼吸道感染是本病发作、加重的主要诱因,在急性发作期,及时有效地控制感染是治疗的主要环节。本病有病程长、反复发作、经常使用抗生素的特点,因此,选择抗生素必须根据细菌培养和药敏试验。细菌培养需要一定时间,因此,在治疗前宜进行痰涂片,以初步判断G+球菌或G-
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杆菌何者为主,以作为紧急选择药物的参考。在痰菌药敏试验及选择药物时,应注意由于痰标本留取的质量、细菌培养的技术等因素的影响,其培养结果亦可能受到影响。对长时间使用抗生素或使用广谱高效抗生素的患者,应定期观察有无二重感染,如有感染,应及时调整或停用抗生素,并根据病情需要给予抗真菌治疗。
7.忌不能保持呼吸道通畅
支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿、腺体分泌物增加、痰液引流不畅等,可使呼吸道阻塞进一步加重,对改善通气功能不利,因此,在治疗过程中,应注意设法使呼吸道保持通畅。
(1)支气管舒张剂:茶碱类药物除有支气管舒张作用外,还有强心、利尿、兴奋呼吸中枢作用,可作为首选药物。急性发作期一般静脉给药,应用氨茶碱应注意浓度及剂量,静脉注射速度不宜过快,成人一般每日用量不超过1克。有条件者应定期测定血浆茶碱浓度,最佳血浆浓度为10-20毫克/升,浓度或剂量过大可出现恶心、呕吐、不安、心动过速、心律失常、谵狂、惊厥、昏迷等症状。一旦出现毒性症状,应立即停药,必要时应采取相应的措施处理。应用选择性β2受体激动剂时,应注意用药两周后可能敏感性会降低,必要时可选择间歇给药或加用酮替芬促进β2受体功能的恢复。部分患者用药过程中可出现肌肉震颤、反射性心动过速等,应注意观察,如出现上述症状,应调整药物。
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(2)排痰、减少气道分泌物:①对有呼吸衰竭的患者,应慎用镇咳排痰药物,祛痰药物的选择应结合痰液的性质,如粘液性痰粘稠难咳者,宜用有溶解粘液作用的药物如必嗽平、化痰片等,而脓性痰则选择具有溶解脓性痰作用的药物如α-糜蛋白酶。②物理方法排痰。意识清醒的患者应嘱其经常变换体位,用力咳嗽以助排痰；无力排痰者,应给予体位引流、拍背协助排痰；意识不清的患者,应及时吸痰,必要时气管切开、建立人工气道。③湿化气道或雾化治疗。湿化气道或雾化治疗可使粘稠干结的分泌物吸湿肿胀,雾化治疗还可选择支气管解痉剂如爱喘乐,或中药雾化吸入,使分泌物易于排出。在湿化雾化治疗后应鼓励或帮助患者排痰。湿化气道时应注意调节湿化液的温度,防止温度过高造成气道烧伤,有些患者在吸入雾化剂如α-糜蛋白酶后可引起支气管痉挛,此时应停用或在雾化前使用支气管解痉剂。湿化治疗和雾化治疗很容易引起交叉感染,应定期对湿化器和雾化器及管道进行消毒。
8.忌不及时改善二氧化碳潴留
(1)适当应用呼吸兴奋剂:应用呼吸兴奋剂应注意以下几点:①有严重支气管痉挛及痰液引流不畅者,应先解痉、排痰后才可使用呼吸兴奋剂。②呼吸兴奋剂长期使用的疗效存在争议,不主张长期使用。③对呼吸表浅、意识障碍较轻的肺心病呼吸衰竭患者较适宜,对以换气障碍为特点的呼吸衰竭如肺弥漫性间质纤维化,应用呼吸兴奋剂有弊无益,应为禁忌。④严重呼吸衰竭患者在人工气道尚未建立、机械通气尚未开始前可使用,一旦人工气道建立、机械通气开始,则应停用呼吸兴奋剂。⑤用药过程中应随时监测血气,以调整呼吸兴奋剂用量。
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(2)及时建立人工气道与机械通气:及时建立人工气道,进行机械通气是治疗呼吸衰竭最有效、最迅速的方法。应用时应注意以下几点:①掌握应用指征:在经控制呼吸道感染、通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留等措施处理后,仍有明显的低氧血症或高碳酸血症,患者意识障碍重,呼吸浅弱或极度困难、或为潮式呼吸、或呼吸暂停。②人工气道方法的选择:对病程短,一般情况好,呼吸功能相对较好,估计经抢救后24～72小时可改善者,可考虑作气管插管；对一般情况差,病程长,年龄大,呼吸功能差的患者,估计需较长时间建立人工气道及机械通气者,则应考虑气管切开；③掌握呼吸机撤离指征:患者神志清醒,有自主呼吸,呼吸频率<35次/分,潮气量>10ml/kg,Pa02 ≥60mmHg,二氧化碳潴留已经纠正。呼吸机不宜突然完全撤离,如停用呼吸机后患者出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、发绀加重,应及时再进行机械通气。
9.忌洋地黄制剂应用不当
对于肺心病、慢性呼吸衰竭患者,在呼吸功能未改善前,洋地黄制剂疗效较差,且极易发生毒性反应,使用时剂量宜小,且最好使用作用快、排泄快的制剂如西地兰。应用地高辛口服时,一般每天0.125～0.25毫克,应注意定期检查血清地高辛浓度。
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10.忌利尿剂应用不当
肺心病、慢性呼吸衰竭患者出现心力衰竭时,宜酌情使用利尿剂。一般不宜长期大剂量使用强力、快速作用的利尿剂如速尿、丁脲安等,以免因利尿过快、过猛引起电解质紊乱、血液浓缩、痰液干结难以咳出等情况。宜选择作用缓和的药物,且剂量宜小、疗程宜短,或间歇、交替用药。水肿较重,口服利尿剂效果不满意者,可用速尿肌肉或静脉注射。用排钾利尿剂时,应注意定期检查血清电解质,低钾时及时补钾。
11.忌肾上腺皮质激素应用不当
应用肾上腺皮质激素对早期呼吸衰竭、心力衰竭有一定作用,使用时应注意以下几点:①一般主张短期大剂量使用；②必须在有效控制感染的情况下应用；③如伴有肺结核、胃肠道出血者,应用肾上腺皮质激素应十分谨慎；④用药过程中应注意可能出现低钾血症；⑤大剂量用药或用药超过3天者,应减量停药。
12.忌不注意镇静剂的应用
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镇静剂能抑制咳嗽反射,使痰液引流不畅,并能抑制呼吸中枢,使二氧化碳潴留加重。对肺心病呼吸衰竭患者虽入睡困难,也要慎用或禁用镇静剂,对肺性脑病患者出现烦躁、抽搐及精神症状时,此时可使氧耗增加或因抽搐引起窒息,可适当选用对呼吸影响小、作用时间短的镇静剂,一般用安定5mg肌肉注射,禁忌静脉注射或大剂量使用,用药后应注意观察呼吸情况。对有明显抑制呼吸中枢的药物如吗啡、度冷丁、巴比妥类药物禁忌使用。
医嘱禁忌
1.忌忽视缓解期的治疗
缓解期治疗能明显降低急性期的发作,防止病情的发展,可采用以下方法:
(1)呼吸锻炼:采用腹式呼吸或缩拢口唇呼气的方法,可增强腹肌的活动,改善肺脏的通气。
(2)平时给予祛痰止咳、解痉平喘的药物对症治疗。
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(3)提高机体免疫力:可酌情使用胸腺肽、转移因子、核酸素口服液、免疫核糖核酸、干扰素等。
(4)中药治疗:采用补肺、健脾、滋肾,结合化痰活血的方法,对提高机体免疫力,改善肺循环,预防急性发作很有帮助。
(5)氧疗:对慢性呼吸衰竭缺氧患者,缓解期给予长期低浓度吸氧,可增加组织供氧,降低循环阻力及肺功脉压,增强心肌收缩功能。因此,在病情缓解期,亦应考虑家庭氧疗。
2.生活调摄
(1)秋冬季节及气候变化之际,应注意保暖,以免感受外邪。
(2)禁忌烟酒。
(3)忌食辛辣、生冷、肥甘厚味,有水肿者,应低盐饮食。, 百拇医药(张纾难)