临床病例讨论——发热、咳嗽、肺间质改变
病历摘要
患儿，男，3岁9个月，因“间断发热、咳嗽18天”入院。
18天前，患儿受凉后出现发热，体温39℃左右，伴流涕、咳嗽，无喘憋、胸痛。于当地静点头孢唑林、双黄连4天，体温降至37.5℃，咳嗽却较前加重，偶有痰，痰中无血丝，呼吸略增快，无紫绀。拍胸片为“肺部斑片状影”，诊为“肺炎”，换用头孢三嗪静点3天后热退，症状逐渐减轻，换用红霉素静点3天后咳嗽消失，复查胸片却无好转，故怀疑“肺结核”转我院，门诊以“肺间质病变原因待查”收入院。患儿既往体健，无反复咳嗽、咳痰、气促病史。患儿祖母3年前曾患肺结核。
入院查体 患儿一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无缺氧征。全身皮肤无皮疹。浅表淋巴结无肿大，未及头颈部包块及颅骨缺损。双肺呼吸音稍粗，左右对称，未闻及干湿罗音，心腹无异常，肝脾不大，无杵状指。
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实验室检查 血常规：WBC 5.7×109/L，N 70%，L 25%，M 5%，血红蛋白(HB) 124 g/L，血小板(PLT) 304×109/L；C反应蛋白(CRP) 4.02 mg/L；血沉 18 mm/1h； 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)
5U阴性；EB病毒、巨细胞病毒(CMV)IgM阴性；支原体抗体阴性；血生化、血气正常；Ig系列正常，CD系列：CD3
45%(正常值50%～70%)，CD4
28%(30%～45%)，CD8 14%(20%～30%)；痰涂片未见含铁血黄素细胞，抗酸染色未找到结核杆菌；
胸片(见图1)：两肺广泛分布粗网点状及小斑片状阴影，并可见广泛小囊状透亮影，部分结节内有空腔；上纵隔不宽，纵隔心影无移位，纵隔肺门未见肿大淋巴结及钙化。肺部CT(见图2)：两肺广泛间质改变及小泡性气肿，囊大小不一，壁厚薄不同，伴少量实质病变。头颅平片：右眶外上方类圆形局限性骨破坏。肺功能正常。
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胸腔镜下肺活检普通病理(见图3)：可见大小不等的结节，结节内见增生的郎格罕组织细胞，符合郎格罕细胞组织细胞增生症。免疫组化：CD1a阳性，CD68阳性，电镜检查：肺泡间隔及肺泡腔内可见大量组织细胞浸润及渗出，但胞浆中未找到特征性的Birbeck颗粒。
图1
X线胸片 治疗前
图2
胸部CT 治疗前
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图3
病理HE染色
治疗经过 患儿确诊后采用改良LCH-Ⅰ方案化疗：甲基泼尼松龙30
mg/kg.d，d1-3；继以鬼臼噻吩甙(VM26)100
mg/m2，d4-6，以后每3周的头3天应用同样剂量的VM26，共8个疗程化疗，配合免疫治疗。现已化疗5个月。用药过程中，患儿无明显咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状，无反复呼吸道感染，复查胸片及肺部CT均提示“肺内病变较前明显吸收好转”，颅骨平片提示“骨破坏较前明显修复”，肺功能及血气检查正常。
病例讨论
金玲 医师：该患儿病例特点为：①幼儿期起病，呈急性经过，病程较短。②表现间断发热、咳嗽、呼吸增快等呼吸系统症状。③肺部体征不明显。④胸片、CT等影像学检查提示两肺广泛间质改变伴囊性病变，颅骨平片有眶骨骨破坏。⑤抗炎后临床症状消失，但胸部X线无好转。根据患儿有呼吸道症状、广泛肺间质改变及骨破坏，并结合患儿年龄，考虑郎格罕细胞组织细胞增生症，进一步经胸腔镜肺活检确诊为本病。但患儿临床表现与肺部改变不一致，能否用本病解释？是否尚需与其他疾病鉴别？
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赵顺英 副主任医师(呼吸科)：患儿为3～4岁幼儿，于急性呼吸道感染时拍X线胸片发现广泛肺间质改变伴囊性病变。针对该患儿特点应考虑以下疾病：①EB病毒、CMV以及支原体、衣原体感染均可致肺间质改变，但罕见囊性变，且该患儿无肝脾淋巴结肿大、肝功异常等表现，临床不支持。EBV、CMV-IgM、支原体抗体均阴性助诊除外。②粟粒型肺结核：可有呼吸道症状、肺部体征和影像学检查的不一致性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，X线改变明显，患儿符合这些特征，并且祖母曾患肺结核，故应考虑。但患儿无结核中毒症状，接种过卡介苗，PPD皮试阴性，胸片和肺部CT未见肺门纵隔淋巴结肿大，且未经治疗的粟粒性肺结核肺内不会出现囊性改变，并查痰涂片未找到结核杆菌均不支持该诊断。③特发性肺含铁血黄素沉着症：反复发作至慢性期可引起上述胸片改变，但患儿无反复呼吸道症状和小细胞低色素性贫血，痰涂片未找到含铁血黄素细胞可除外该病。④全身疾病的肺部表现：如恶性淋巴瘤、结缔组织病也可出现肺间质改变，但囊性气肿不符合，且无此类疾病相应的全身临床表现。⑤支气管扩张症：重症囊状支气管扩张可有囊性改变，但本患儿病程短，无反复咳嗽、多痰、咯血等病史，X线示囊腔大小不一、囊壁厚薄不同与本病X线特点不符，故除外。⑥慢性间质性肺疾患：如脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎均可有终末肺小泡性气肿，且常起病隐匿，呈慢性过程，本患儿无慢性病史，血气、肺功能均正常，故不支持。⑦肺血管性疾患：如肺淋巴管平滑肌瘤病，可表现双肺弥漫性囊性改变，空腔大小壁厚可不一致，但一般无结节改变，与本患儿X线不符。⑧郎格罕细胞组织细胞增生症：患儿虽呼吸道症状不明显，但肺部X线有典型的网点状、斑片状阴影伴肺囊性变，结合颅骨骨破坏及肺活检病理可确诊本病。
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曾津津 副主任医师(放射科)：郎格罕细胞组织细胞增生症常有多系统、多器官侵害，包括肺部。对肺部病变X线阳性率各地报告不同，约为50%～70%，这是对肺部弥漫性间质病变的重要鉴别诊断之一。其胸部X线改变随病程及病变浸润程度而异，早期可表现肺纹理增多、毛糙，肺中内带低密度之细网交织影，或呈毛玻璃状；中期典型表现为广泛、密度不一的网结或粟粒状影，可伴小结节或片状浸润，常伴小囊状阴影，易致间质肺气肿和气胸，病变以两肺中上野明显，两侧肋膈角很少受累。当合并肺部感染时更易发生囊性变，炎症吸收后部分囊性变可消失，但网粒状改变更为明显；晚期呈弥漫性肺纤维化，两肺可呈粗大的条索状影，并有明显囊泡形成，最后变成蜂窝肺。该患儿X线改变符合中期典型表现。
本病尚需与其他肺间质病变如急性粟粒型肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、间质性肺泡炎等鉴别。诊断需结合临床，遇有可疑者尚应作骨骼X线检查，肺间质病变与骨缺损二者对诊断本病有相辅相成、互相印证的作用。该患儿颅骨骨破坏对本病诊断有极大帮助。另外胸部CT尤其高分辨CT扫描能更清晰地显示病灶的分布和细微的改变，亦有助于早期诊断和鉴别诊断。
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吴敏媛 主任医师(血液科)：郎格罕细胞组织细胞增生症是一组原因不明、病理上以分化较好的郎格罕细胞组织细胞增生为共同特点的疾病。其发病与免疫紊乱有关。临床表现多种多样，全身器官均可受累，而肺部病变可为全身病变的一部分，也可单独受累，即被称为原发性肺嗜酸性肉芽肿。肺部浸润多发生于5岁以内的婴幼儿。总结本院1958—2002年确诊本症的429例病人，旧分型中勒雪病(LS)173例(占36.9%)，肺部浸润约占80%；韩薛柯综合征(HSC)94例(21.9%)，肺部浸润40%；而骨嗜酸性肉芽肿(EGB)81例(18.9%)，均无肺部浸润。男女比例为1.5～29∶1。胸片有阳性改变的病人2/3早期可无呼吸道症状。当合并呼吸道感染或病变程度达中晚期时才出现明显呼吸道症状，如咳嗽、咯痰、轻重不等的气促、呼吸困难等，亦可伴胸痛、低热、体重减轻；重者可出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿，甚至呼吸衰竭死亡。部分病人可因肺纤维化发展为肺心病。肺功能早期可正常，随病情进展，肺纤维化导致肺顺应性下降，才出现换气功能异常、限制性通气障碍、CO弥散功能下降、低氧血症。该患儿有细胞免疫异常：CD3、CD4、CD8均较正常减低，尤以CD8减低明显，可能为本病发病的免疫学基础。结合本患儿肺部改变、颅骨骨破坏及病理结果可确诊本病。本患儿发病年龄大于2岁，受累器官为肺和颅骨，有肺功能受累，依据Lavin-Osband评分法分级，属1分Ⅱ级，旧分型中属中间型(骨损害伴内脏侵犯型)。
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张永红 主任医师(血液科)：郎格罕细胞组织细胞增生症为反应性非肿瘤增殖性疾患，偶有自发痊愈者，但以慢性发展者多见。2岁以内婴幼儿往往病情进展较快，全身多器官侵犯，预后不良，甚至有恶变倾向，未经治疗的病人病死率达70%～90%，而肺部是本病极易被侵犯的部位。目前我院治疗采用：①联合化疗：常用方案有Gardener方案及LCH-Ⅰ方案。化疗后肺中小囊状气肿可于数周后消失，而网粒状阴影消退极慢，可持续数年。②免疫调节治疗：针对患儿细胞免疫功能异常，并对合并有肺、肝等重要脏器浸润者应用胸腺肽等免疫调节剂治疗效果良好。③积极控制并预防感染：应用有效抗生素积极控制感染，合并气胸时及早行胸腔闭式引流，使患儿度过呼吸困难的危险期，为进一步化疗赢得时间。因本患儿以内脏侵犯为主、肺部病变较重，故选用LCH-Ⅰ方案，配合口服胸腺肽，通过免疫调节加化疗的方法，一方面改善机体免疫，另一方面有效地控制郎格罕细胞的恶性化趋势，使肺部病变逐渐减轻。既往认为如此广泛的肺间质病变是不可逆的，易发展为肺纤维化、肺心病，本例患儿经过有效治疗，病变明显减轻，取得了良好疗效，故广泛肺间质病变并非绝对不可逆，早期发现、早期治疗，防止肺部病变进展至不可逆的程度，对提高治愈率，降低死亡率具有重要意义。
吴敏媛 主任医师(血液科)：本病约35%的病人死于肺部病变的气胸、肺气肿、肺心病或呼吸衰竭，病情进展凶险，是本病死亡的主要原因之一。40年来，我院在治疗方法上不断探索、总结和改进，根据不同类型的病人选择不同的治疗方案，并定期随诊观察，随时加以调整，使肺部病变的并发症如气胸、肺气肿等发生率明显降低，治疗有效率明显提高，总有效率由10年前的79.6%升至90%；总死亡率由21.8%降至5%以内，使病人预后得以明显改善。, 百拇医药(金玲 张永红 赵顺英 吴敏媛)
患儿，男，3岁9个月，因“间断发热、咳嗽18天”入院。
18天前，患儿受凉后出现发热，体温39℃左右，伴流涕、咳嗽，无喘憋、胸痛。于当地静点头孢唑林、双黄连4天，体温降至37.5℃，咳嗽却较前加重，偶有痰，痰中无血丝，呼吸略增快，无紫绀。拍胸片为“肺部斑片状影”，诊为“肺炎”，换用头孢三嗪静点3天后热退，症状逐渐减轻，换用红霉素静点3天后咳嗽消失，复查胸片却无好转，故怀疑“肺结核”转我院，门诊以“肺间质病变原因待查”收入院。患儿既往体健，无反复咳嗽、咳痰、气促病史。患儿祖母3年前曾患肺结核。
入院查体 患儿一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无缺氧征。全身皮肤无皮疹。浅表淋巴结无肿大，未及头颈部包块及颅骨缺损。双肺呼吸音稍粗，左右对称，未闻及干湿罗音，心腹无异常，肝脾不大，无杵状指。
, 百拇医药
实验室检查 血常规：WBC 5.7×109/L，N 70%，L 25%，M 5%，血红蛋白(HB) 124 g/L，血小板(PLT) 304×109/L；C反应蛋白(CRP) 4.02 mg/L；血沉 18 mm/1h； 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)
5U阴性；EB病毒、巨细胞病毒(CMV)IgM阴性；支原体抗体阴性；血生化、血气正常；Ig系列正常，CD系列：CD3
45%(正常值50%～70%)，CD4
28%(30%～45%)，CD8 14%(20%～30%)；痰涂片未见含铁血黄素细胞，抗酸染色未找到结核杆菌；
胸片(见图1)：两肺广泛分布粗网点状及小斑片状阴影，并可见广泛小囊状透亮影，部分结节内有空腔；上纵隔不宽，纵隔心影无移位，纵隔肺门未见肿大淋巴结及钙化。肺部CT(见图2)：两肺广泛间质改变及小泡性气肿，囊大小不一，壁厚薄不同，伴少量实质病变。头颅平片：右眶外上方类圆形局限性骨破坏。肺功能正常。
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胸腔镜下肺活检普通病理(见图3)：可见大小不等的结节，结节内见增生的郎格罕组织细胞，符合郎格罕细胞组织细胞增生症。免疫组化：CD1a阳性，CD68阳性，电镜检查：肺泡间隔及肺泡腔内可见大量组织细胞浸润及渗出，但胞浆中未找到特征性的Birbeck颗粒。
图1
X线胸片 治疗前
图2
胸部CT 治疗前
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图3
病理HE染色
治疗经过 患儿确诊后采用改良LCH-Ⅰ方案化疗：甲基泼尼松龙30
mg/kg.d，d1-3；继以鬼臼噻吩甙(VM26)100
mg/m2，d4-6，以后每3周的头3天应用同样剂量的VM26，共8个疗程化疗，配合免疫治疗。现已化疗5个月。用药过程中，患儿无明显咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状，无反复呼吸道感染，复查胸片及肺部CT均提示“肺内病变较前明显吸收好转”，颅骨平片提示“骨破坏较前明显修复”，肺功能及血气检查正常。
病例讨论
金玲 医师：该患儿病例特点为：①幼儿期起病，呈急性经过，病程较短。②表现间断发热、咳嗽、呼吸增快等呼吸系统症状。③肺部体征不明显。④胸片、CT等影像学检查提示两肺广泛间质改变伴囊性病变，颅骨平片有眶骨骨破坏。⑤抗炎后临床症状消失，但胸部X线无好转。根据患儿有呼吸道症状、广泛肺间质改变及骨破坏，并结合患儿年龄，考虑郎格罕细胞组织细胞增生症，进一步经胸腔镜肺活检确诊为本病。但患儿临床表现与肺部改变不一致，能否用本病解释？是否尚需与其他疾病鉴别？
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赵顺英 副主任医师(呼吸科)：患儿为3～4岁幼儿，于急性呼吸道感染时拍X线胸片发现广泛肺间质改变伴囊性病变。针对该患儿特点应考虑以下疾病：①EB病毒、CMV以及支原体、衣原体感染均可致肺间质改变，但罕见囊性变，且该患儿无肝脾淋巴结肿大、肝功异常等表现，临床不支持。EBV、CMV-IgM、支原体抗体均阴性助诊除外。②粟粒型肺结核：可有呼吸道症状、肺部体征和影像学检查的不一致性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，X线改变明显，患儿符合这些特征，并且祖母曾患肺结核，故应考虑。但患儿无结核中毒症状，接种过卡介苗，PPD皮试阴性，胸片和肺部CT未见肺门纵隔淋巴结肿大，且未经治疗的粟粒性肺结核肺内不会出现囊性改变，并查痰涂片未找到结核杆菌均不支持该诊断。③特发性肺含铁血黄素沉着症：反复发作至慢性期可引起上述胸片改变，但患儿无反复呼吸道症状和小细胞低色素性贫血，痰涂片未找到含铁血黄素细胞可除外该病。④全身疾病的肺部表现：如恶性淋巴瘤、结缔组织病也可出现肺间质改变，但囊性气肿不符合，且无此类疾病相应的全身临床表现。⑤支气管扩张症：重症囊状支气管扩张可有囊性改变，但本患儿病程短，无反复咳嗽、多痰、咯血等病史，X线示囊腔大小不一、囊壁厚薄不同与本病X线特点不符，故除外。⑥慢性间质性肺疾患：如脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎均可有终末肺小泡性气肿，且常起病隐匿，呈慢性过程，本患儿无慢性病史，血气、肺功能均正常，故不支持。⑦肺血管性疾患：如肺淋巴管平滑肌瘤病，可表现双肺弥漫性囊性改变，空腔大小壁厚可不一致，但一般无结节改变，与本患儿X线不符。⑧郎格罕细胞组织细胞增生症：患儿虽呼吸道症状不明显，但肺部X线有典型的网点状、斑片状阴影伴肺囊性变，结合颅骨骨破坏及肺活检病理可确诊本病。
, http://www.100md.com
曾津津 副主任医师(放射科)：郎格罕细胞组织细胞增生症常有多系统、多器官侵害，包括肺部。对肺部病变X线阳性率各地报告不同，约为50%～70%，这是对肺部弥漫性间质病变的重要鉴别诊断之一。其胸部X线改变随病程及病变浸润程度而异，早期可表现肺纹理增多、毛糙，肺中内带低密度之细网交织影，或呈毛玻璃状；中期典型表现为广泛、密度不一的网结或粟粒状影，可伴小结节或片状浸润，常伴小囊状阴影，易致间质肺气肿和气胸，病变以两肺中上野明显，两侧肋膈角很少受累。当合并肺部感染时更易发生囊性变，炎症吸收后部分囊性变可消失，但网粒状改变更为明显；晚期呈弥漫性肺纤维化，两肺可呈粗大的条索状影，并有明显囊泡形成，最后变成蜂窝肺。该患儿X线改变符合中期典型表现。
本病尚需与其他肺间质病变如急性粟粒型肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、间质性肺泡炎等鉴别。诊断需结合临床，遇有可疑者尚应作骨骼X线检查，肺间质病变与骨缺损二者对诊断本病有相辅相成、互相印证的作用。该患儿颅骨骨破坏对本病诊断有极大帮助。另外胸部CT尤其高分辨CT扫描能更清晰地显示病灶的分布和细微的改变，亦有助于早期诊断和鉴别诊断。
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吴敏媛 主任医师(血液科)：郎格罕细胞组织细胞增生症是一组原因不明、病理上以分化较好的郎格罕细胞组织细胞增生为共同特点的疾病。其发病与免疫紊乱有关。临床表现多种多样，全身器官均可受累，而肺部病变可为全身病变的一部分，也可单独受累，即被称为原发性肺嗜酸性肉芽肿。肺部浸润多发生于5岁以内的婴幼儿。总结本院1958—2002年确诊本症的429例病人，旧分型中勒雪病(LS)173例(占36.9%)，肺部浸润约占80%；韩薛柯综合征(HSC)94例(21.9%)，肺部浸润40%；而骨嗜酸性肉芽肿(EGB)81例(18.9%)，均无肺部浸润。男女比例为1.5～29∶1。胸片有阳性改变的病人2/3早期可无呼吸道症状。当合并呼吸道感染或病变程度达中晚期时才出现明显呼吸道症状，如咳嗽、咯痰、轻重不等的气促、呼吸困难等，亦可伴胸痛、低热、体重减轻；重者可出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿，甚至呼吸衰竭死亡。部分病人可因肺纤维化发展为肺心病。肺功能早期可正常，随病情进展，肺纤维化导致肺顺应性下降，才出现换气功能异常、限制性通气障碍、CO弥散功能下降、低氧血症。该患儿有细胞免疫异常：CD3、CD4、CD8均较正常减低，尤以CD8减低明显，可能为本病发病的免疫学基础。结合本患儿肺部改变、颅骨骨破坏及病理结果可确诊本病。本患儿发病年龄大于2岁，受累器官为肺和颅骨，有肺功能受累，依据Lavin-Osband评分法分级，属1分Ⅱ级，旧分型中属中间型(骨损害伴内脏侵犯型)。
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张永红 主任医师(血液科)：郎格罕细胞组织细胞增生症为反应性非肿瘤增殖性疾患，偶有自发痊愈者，但以慢性发展者多见。2岁以内婴幼儿往往病情进展较快，全身多器官侵犯，预后不良，甚至有恶变倾向，未经治疗的病人病死率达70%～90%，而肺部是本病极易被侵犯的部位。目前我院治疗采用：①联合化疗：常用方案有Gardener方案及LCH-Ⅰ方案。化疗后肺中小囊状气肿可于数周后消失，而网粒状阴影消退极慢，可持续数年。②免疫调节治疗：针对患儿细胞免疫功能异常，并对合并有肺、肝等重要脏器浸润者应用胸腺肽等免疫调节剂治疗效果良好。③积极控制并预防感染：应用有效抗生素积极控制感染，合并气胸时及早行胸腔闭式引流，使患儿度过呼吸困难的危险期，为进一步化疗赢得时间。因本患儿以内脏侵犯为主、肺部病变较重，故选用LCH-Ⅰ方案，配合口服胸腺肽，通过免疫调节加化疗的方法，一方面改善机体免疫，另一方面有效地控制郎格罕细胞的恶性化趋势，使肺部病变逐渐减轻。既往认为如此广泛的肺间质病变是不可逆的，易发展为肺纤维化、肺心病，本例患儿经过有效治疗，病变明显减轻，取得了良好疗效，故广泛肺间质病变并非绝对不可逆，早期发现、早期治疗，防止肺部病变进展至不可逆的程度，对提高治愈率，降低死亡率具有重要意义。
吴敏媛 主任医师(血液科)：本病约35%的病人死于肺部病变的气胸、肺气肿、肺心病或呼吸衰竭，病情进展凶险，是本病死亡的主要原因之一。40年来，我院在治疗方法上不断探索、总结和改进，根据不同类型的病人选择不同的治疗方案，并定期随诊观察，随时加以调整，使肺部病变的并发症如气胸、肺气肿等发生率明显降低，治疗有效率明显提高，总有效率由10年前的79.6%升至90%；总死亡率由21.8%降至5%以内，使病人预后得以明显改善。, 百拇医药(金玲 张永红 赵顺英 吴敏媛)