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疑难病症辨治杂谈 路志正
http://www.100md.com 2003年3月21日 厚朴中医网
     一、疑难病症概念

    中医对疑难病症的认识具有悠久的历史,如《素问·腹中论》曰:“病有少腹盛,上下左右皆有根,……病名曰伏梁……裹大脓血,居肠胃之外……夹胃脘内痈,此病久也,难治”。又如《灵枢·厥病》曰:“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治”。后世医家在长期与疾病的斗争中不断总结,使中医对疑难疾病的认识逐渐成熟,如“风、痨、臌、膈”为内科四大难治病;“经、带、胎、产”为妇科四大症;“麻、痘、惊、疳”为儿科四大难症;余如“内科不治喘,外科不治癣”等,都是临床经验的宝贵总结。

    现代医学所谓的“难治病”一词,是现代医学家从生物医学模式的疾病概念中分化出来的分类概念,包括一些“病因不明”或病因虽明却缺乏有效治疗方法的疾病。据侯氏等对日本难治病介绍及有关西医文献,初步认为:难治病是指艾滋病、癌症等在内的一系列有关遗传、体质、代谢、免疫、环境污染与公害、药物滥用与药害、生活方式与食害、社会心理等多种因素作用的疾病。
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    中医有关疑难病症的概念,目前尚无统一标准,国内外学者,仁者见仁、智者见智,但大多有一个趋于一致的认识,即“以病因多端、症情复杂、虚实互见、寒热兼夹、疑似难辨、病情迁延、棘手难治者”应称之为疑难病。

    二、疑难病症的辨治思路与方法

    疑难病症涉及范围广,内、外、妇、儿、五官、皮肤等科病症都可见到,有时参差出现互有联系,甚至在病因、病机、病程的演变上密切相关,因此,辨治疑难病症必须有坚实的理论基础,广博的医学知识(内、外、妇、儿、五官、皮肤、针灸等科知识,其中包括西医知识),丰富的临床经验(自己的直接经验,前人的间接经验),辨证应审慎周详,思路要灵活多变,同时应胆大心细,“据经以洞其理,验病而悟其义”,只有这样,才能“伏其所主,而先其所因。”做到有的放失。

    (一)详问病史务在澄源溯流

    详细的问诊十分重要,通过仔细询问,每能使病者尽吐其情,盖五方之气候不同,天之寒暑燥湿不定,地之肥瘠高下有别,禀赋强弱不一,生活习惯各殊,而病之新旧浅深隐显变化又人各不一,固非详问不能尽得其情,详细的询问不但可以了解疾病的发生、发展演变、治疗过程,为辨证、立法、处方、遣药打下良好的基础,而且可以在反复的询问中发现以往被忽视的致病因素,如余诊治四平市包某某患发作性嗜睡病多年,不论开会听报告、乘车均可不自主地入睡,经详细询问,夜卧时并不是不想睡,而是因鼻窍不利而憋醒,从而提供了肺窍不利之信息,改用宣肺利窍、化痰祛湿法而获愈。如叶氏《临证指南医案》中,油漆家具过敏案,就能很好地说明这一问题。
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    (二)辨证周详,去伪存真,务在抓主要矛盾

    疑难病症大多旷日持久,几经周折,病情复杂,虚实兼夹,寒热交错,或诸多脏腑同时受累,或病本为一而症状百出,辨证时难免使人有如入迷宫,行走于大雾之中,难辨方向之感,这就要求医者应详审谛视,细致周密,辨真假于疑似之间,分主次于毫厘之处,只有抓住主要矛盾,才能做到胸中有数,纲举目张,主要矛盾一解决,次要矛盾有时会迎刃而解。如名老中医秦伯末先生,曾治一水肿病人,男性,33岁,全身浮肿,已历数月,颈项肿胀若首,阴囊积水如斗,二便闭塞不通,喘息胸闷气短,皮肤干涩无汗,用西药利尿剂开始有效,终而无功;大剂健脾、利水、温肾中药不应。秦老详阅以往处方,泄利之剂用量极大,水肿不退,二便不下。细审病情,气短喘息、表闭无汗症状十分突出,中医理论有:“肺为水之上源”之说,水肿治法有“开鬼门”、“提壶揭盖”之计,毅然用麻黄汤加减,服药二剂,肺气一开,宣肃之令得行,利下小便几万毫升,而水肿消退。

    (三)独立思考,知常达变,不拘前人法门
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    有些病症,本属常见,前人对此有许多精辟论述及成功经验,治之本不为难。但有些病却久治不愈,几经周折,遍尝诸药,终成疑难病症。遇到这种情况,作为医者应有灵活的思维,独立的思考,在详细辨证的基础上,总结他人得失,既要虚心学习其学术经验,又要善于找出不效之故,从而独辟蹊径,大胆创新,有时能别开洞天而获得效果。余曾治一女,19岁,患崩漏6年余,经水淋漓不断,每次经行十几日至二十余日不停,净后周余又至,头晕目涩,视物模糊,心悸易惊,烦躁易怒,失眠多梦,胸闷气短,善太息,口干苦不欲饮,食少纳差,舌淡尖红,苔厚略黄,脉沉细数,重取无力。病起于学习紧张之后,复因劳心过度而加重,现近二月有余,仍淋漓未净,纵观前所服方药,均为调肝益肾、补脾固摄、凉血止血之品,而效罔然,余仔细审前症,见舌尖红赤,心肺症状明显,且起于劳心之后,遂诊为:劳心过度,心肺火郁,湿热内蕴。以心主血脉、主神明,神乱则血无所主;肺主一身之气,藏魄,气伤则血无所依,魄无所藏故也。遂以黄连温胆汤,宁心安神,加杏仁、荆芥、防风,宣散郁火,清热利湿,肃降肺气。服药二剂,则经血明显减少,又进五剂,月经已止,遂以上方加调肝补肾之品收功。(上)(作者系中国中医研究院广安门医院主任医师)B09.4, 百拇医药