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编号:10161339
穿透性心脏外伤
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     【概述】

    穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。

    【诊断】

    任何胸壁心脏危险区的穿透伤,以及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁或纵隔的穿透伤,应高度警惕有损伤心脏的可能(图1)。致伤器的种类、受伤的部位、致伤力的大小与方向等对诊断帮助较大。同时需仔细地进行伤道检查。已有明显心包压塞或有内、外出血症状的病人,做出临床诊断较容易,需及时给予紧急处理。但亦有的病人初期,情况良好,尚可以自行步入急诊室;但在娄分钟或数小时内病情会突然恶化,迅速进入重度休克状态。故对任何胸部穿透伤病人,入院后应仔细观察,严密注意病情变化,及时进行急救处理。
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    图1 穿透性心脏损伤的诊断治疗程序图

    任何胸腹部外伤病人,估计失血量与病情不符,或经足量输血而无迅速反应者,应高度怀疑有心包压塞征。此外,临床上初期低血压经血容量补充后迅速改善,但不久再度出现低血压,甚至发生心脏停搏者,也应考虑为心脏压塞所致,须立即手术治疗。

    当心脏间隔或心脏瓣膜损伤时,心前区或心脏瓣膜听诊区可闻及相应的心脏杂音,甚至扪及震颤。心脏传导系统损伤时,可有心动过缓或传导阻滞。

    静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一。如果是胸内大出血,血容量未纠正前,静脉压上升、颈静脉怒张和奇脉者不明显,即使出现了完全的循环衰竭,中心静脉压仍可正常。迅速补充血容量后,中心静脉压即可见异常升高,大于15cmH2O时有诊断价值。中心静脉压需反复测量。同时要做到:①调整好测量零点;②测量时管内的水柱应随呼吸而波动;③要在病人安静状态下测定。
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    超声心动图检查对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大。同时也可估计心包积血量。但当心包内积血已凝固时,误诊率较高。

    心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。但当心包腔内血液凝结时,可出现假阴性,需值得注意。

    X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。胸透下,心包压塞者心搏减弱。

    心电图检查一般表现不典型,对诊断帮助不大。如有电压降低,S-T段改变,可协助诊断。

    诊断明确的胸内大出血,怀疑心脏损伤者,应紧急剖胸探查,勿需进行上述检查,以免失去救治机会。

    【治疗措施】
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    心脏创伤应以手术治疗为主。清除心包腔内血块和积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎。

    治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症。

    (一)抢救

    1.抗休克治疗 尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。

    2.保持呼吸道通畅,支持呼吸功能 如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸。伴有大量血胸或气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸。

    3.心包穿刺 对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。
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    心包穿刺时患者可采取半卧位(30~50°倾斜),穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想。心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在心电图(ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到心外膜时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对心肌的误伤。也可在超声波引起下行心包穿刺术。如心包穿刺未能抽到血液,但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小正中切口,去除剑突,推开两侧胸膜,稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人手指,探查心包腔后,放入减压经引流管。

    经心包穿刺急救后,应尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主,其他抗体克措施为辅。如低血压时,可适量给予升压药物(如多巴胺、异丙肾上腺素等),以增加心肌收缩力。

    (二)手术治疗

    1.手术适应证 心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗。
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    2.术前特殊处理 如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量。体外心脏按摩不仅无效,而且有加重心包压塞之虞。

    3.麻醉 以气管插管全身麻醉为宜。手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏。因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。

    4.体位和切口 取平卧位,受伤侧抬高30°。广泛消毒前胸皮肤。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口。最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四、五肋软骨,以增加显露。创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓内血管。疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口。前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。
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    5.心脏修补术 在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量。扩大心包切口,清除血块。显露心脏佫口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合。心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量。稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。

    修补方法很多,据具体情况选择采用。

    ⑴手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透心内膜层(图2),手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合,按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止。

    图2 心脏伤口缝合法
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    A.以手指压住裂口,再以缝针穿过裂口的两侧边缘,单线缝合;

    B.助手用手固定心脏,手指分开显露心脏伤口,以便术者缝合结扎

    ⑵手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线(图3),将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。

    图3 交叉牵引线止血法

    裂口两侧放置平行缝线,随后将线交叉牵拉控制出血并缝合

    ⑶心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一荷包缝合。逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止。
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    裂口靠近冠状动脉时,可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合,将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉(图4)。

    图4 褥式缝合心脏裂口

    裂口邻近冠状血管时,采用褥式缝合,缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口(图为已缝合完毕)

    ⑷心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂肌肉填补,再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60~90s,在心脏充盈血量减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管,于降主动脉或股动脉插入动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。

    ⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术。
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    ⑹心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补。在缺氧、酸血症、低血容量状态下,移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏,应特别注意。心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞止血法。

    ⑺心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合。

    ⑻如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000肾上腺素2~3ml,同时将左肺向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤食管。

    ⑼腔静脉的损伤,多数可以切线位钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补(图5)。
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    图5 腔静脉损伤内分流缝合法

    带侧孔塑料管经右心耳插入裂口远侧,行内分流并控制出血;B.缝合上腔静脉裂口

    ⑽心内结构的修复:心壁伤口修复后常规触摸心壁,发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活,应即刻修补外,一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后,经超声心动图,心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复,一般都应在体外循环下进行直视手术。

    ⑾心脏异物的摘取:摘取心脏异物的成败,除必须准确定位外,尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官,金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内,随血流推动移位,有造成肺动脉或体循环梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置,应根据异物的种类、大小、位置,采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出;暂阻断心肌的血运,切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物,自心壁切开,钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物,总之,摘除心脏异物须警惕异物移位,切忌操作过多。乱摸乱捏,使异物移位,增加摘除困难。
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    修补伤口时,应仔细检查有无遗漏伤口,探查有无房间隔损伤。彻底清洗心包腔,心包疏松缝合,开窗引流,以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风抗血清,抗生素以防感染,严密监测血压、心率与中心静脉压,补血补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症,如创伤室壁瘤,冠状动脉瘘或冠状动脉瘤,以及缩窄性心包炎等。

    手术效果

    自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来,关于心脏穿透伤治疗方法,长期存在着很大争议。Blalock等倾向于心包穿刺治疗;而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后,行外科手术或尽快手术治疗。直到近年,心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点,才被各国学者所公认。近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一,死亡率5%~20%不等。其死亡率主要取决于受伤的类型,病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停。

    大部分(60%~80%)心脏开放性损伤病人,受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而,及时有效地急救措施关系着病人的生命。心包和心肌小的损伤可自行愈合。如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤(<0.5~1cm),心包内内出血常可自行停止,或经心包穿刺减压后治愈。相反,枪弹伤的心包或心脏大伤口,出血多而急剧,需立即手术修补缝合,但常不能等到送及医院而死亡。
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    累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重。综合手术228例中,总死亡率达79%,治愈率仅21%。在死亡病例中,以左心房和左心室同时受伤为最高(93%),右心房和左心房创伤较低(55%)。其他脏器的复合伤,更病情更加险恶,增加死亡率。在合并伤中以肺的损伤最多见,其次为肝、食管、脾、胃与下腔静脉等。

    自1984~1993年,北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例,其中仅1例因低血压时间过长,术后脑部并发症死亡,余8例均治愈。其中两例典型病例简述如下:

    其中一例为胸壁尖刀刺伤,伤口4处。急诊入院,行手术治疗。左前外侧开胸后,见右心室心尖上方伤口2.5cm,左心尖伤口3.0cm,伤口不断涌血。手术清除心包积血,用纱布压住左心尖出血,先用4-0 Prolene线连续缝合右室伤口后,左手轻轻托起左室,拇指压住伤口,3-0 Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血。术后加速输血,血压平稳,病人伤愈。

, 百拇医药     另一例亦为尖刀刺伤,自胸骨左缘第三肋间刺入。入院后血压尚平稳,胸部X线片显示左胸积血,心包腔无血液,心脏听诊无杂音。左胸行胸穿两次,抽出血液分别为400ml和200ml。伤后12h,出现明显的心脏收缩期杂音,并有收缩震颤,超声心动图检查,证实室间隔破裂,左向右分流。伤后14d,在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术。术中未见心包积血,伤口位于右室流出道下部,无出血,切开右室流出道,见室间隔肌肉增厚,刺伤方向与室部隔成30°,用5×14丝线间断褥式缝合,加用4-0 Prolene线连续缝合。病人伤愈恢复顺利。

    因此,凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤,无论是病情急骤的,还是病情平缓的,都应及时诊断、处理,并密切观察。一旦病情变化,需手术挽救病人生命。

    【病因学】

    1.高速异物所致的损伤 高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见,平时也常见到。这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。
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    2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤 多是由交通事故或工业事故所致。

    3.其他原因所致的穿透性心脏损伤 心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

    心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%~20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984~1993年共收治心脏穿透伤9例,占同期心脏手术病例的0.16%。

    【临床表现】

    心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现:
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    1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房,造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排血量明显减少,动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速补液增高静脉压,否则病人很快进入休克症状。

    急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响冠状动脉的血液供应,导致心肌缺氧,心脏功能突然失代偿,发生衰竭。另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使心肌裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

    急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症:心音遥远,收缩压下降和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。

    2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

    3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不凝血液,应疑为本病。, 百拇医药