兔热病
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【概述】
兔热病(rabbit fever或tularemia)是土拉杆菌(Francisella tularensis)所致的急性传染病，其临床症状因不同类型而异，主要有发热、皮肤溃疡、局部淋巴结肿大、呼吸道症状、眼结膜充血和溃疡及毒血症等。国内西藏、青海、内蒙古、黑龙江、山东等地均证明有本病存在。
【病因】
病原为土拉杆菌，乃一多形、微小的革兰阴性球杆菌，无芽胞和动力，在组织内可见到菌体外有荚膜。该菌在一般培养基上不易生长。与布鲁菌相似，本菌对热和普通化学消毒剂均很敏感，对低温的耐受性则较强，在4℃水和潮湿土壤中能保存活力及毒力4个月以上。该菌具有内毒素，对一般实验动物均具有致病力，依据对家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分为欧亚变种和美洲变种。国内各地所获菌株均属欧亚变种。
本菌具有多糖抗原、细胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三种抗原。多糖抗原引起速发型变态反应，而细胞壁及包膜抗原有免疫性及内毒素作用。蛋白抗原则引起迟发反应。
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【流行特征】
(一)传染源 本病是一种自然疫源性疾病，自然界带菌的动物很多，约百余种，但绝大多数地区的主要传染源是野兔，其次是鼠类和羊。人传人则未见报道。
(二)传播途径 ①直接接触。狩猎野兔、剥皮割肉，或接触病死动物的血、肉、排泄物，病菌通过皮肤、粘膜、结膜而侵入人体。②吸血昆虫叮咬，或昆虫压碎后体液沾染皮肤及粘膜而受染。作为媒介的吸血昆虫有蜱(主要为矩头蜱)、蚊(伊蚊)、蚋、斑虻、家蝇等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或为鼠粪污染的食物和饮水而受染。④病鼠的排泄物使草垛带菌，农民打谷、簸扬、运送干草引起尘土飞扬而病菌吸入或自眼结膜及皮肤创口侵入。
(三)易感人群 男性成人的发病率较高(约占总数的2/3)。猎民、屠宰工人、肉类皮毛加工厂工人、农民、牧民、实验室工作人员等因接触机会较多，故发病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶见再感染者。流行区的隐性感染者较多，血清免疫学或皮内试验证明，感染率平均为10%。
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【发病机制】
病原菌自皮肤破损处(或其他途径)侵入人体后，即循淋巴管侵入附近淋巴结，并引起炎症。细菌虽可被吞噬细胞吞噬，但不一定被杀灭，且可从淋巴结中逸出，进入血液循环而引起菌血症，并侵入全身脏器，其中肝、脾、深部淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。
肝、脾与淋巴结(继发性)中有结核性肉芽肿，具一定特征性。肉芽肿无出血，是与鼠疫区别的重要标志。
病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡内的巨噬细胞所吞噬，若在肺泡内不被消灭，则病原菌繁殖，周围可出现炎症反应，伴肺泡壁坏死，纵隔淋巴结常肿大。肉眼可见散在的斑片状支气管肺炎，某些可相互融合。肺内结核样肉芽肿的形成较其他部位为少。
【临床表现】
潜伏期1～10日，一般为3～4日。起病大多急骤，高热可达39～40℃以上，伴寒战及毒血症症状如头痛、肌肉酸痛、出汗、明显乏力等。热型多呈持续型，少数呈弛张或间歇型，未治疗者热程可持续1～3周，甚至可迁延数月，恢复期遥长。由于入侵途径较多和受侵脏器轻重不一，故临床表现呈多样化。
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(一)溃疡腺型和腺型 前者多见，约占75%～85%，后者较少。该二型见于因节肢动物叮咬或处理染菌动物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮肤出现丘疹，继而化脓、坏死，中心脱落而形成溃疡，边缘隆起有硬结感；周围红肿不著，伴一定程度的疼痛，有时覆以黑痂。腺型患者仅出现上述淋巴结的病变，而无皮肤损害。
(二)肺型 表现为上呼吸道卡他症状，咳嗽少痰，胸骨后感钝痛，咯血少见。肺部仅可闻及少许干性罗音。X线示支气管肺炎，偶见肺脓肿、肺坏疽或空洞形成，肺门淋巴结每有肿大。胸膜常受累，渗出液以单核细胞为主，轻症患者的病程可长达1个月以上，重症患者可伴严重毒血症、感染性休克及呼吸困难等。
(三)胃肠型 病菌由小肠进入体内，临床表现为腹部阵发性钝痛，伴呕吐和腹泻，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等。肠系膜淋巴结每有肿大，并具压痛。本型毒血症症状每也较著。
(四)伤寒型或中毒型 可能为大量毒力较强的菌株侵入人体而引起，一般无局部病灶或淋巴结明显肿大。起病急，体温迅速升达40℃以上，伴寒战、剧烈头痛、肌肉及关节显著疼痛，以及大汗、呕吐等。热常呈马鞍形，热程10～15日。肝脾多肿大，偶有皮疹。30%～80%患者继发肺炎，偶可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎等。本型约占5%～15%。
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(五)眼腺型 眼部受染后表现为眼结膜高度充血、流泪、怕光、疼痛、眼睑水肿等，并有脓性分泌物排出，一般为单侧。结膜上可见黄色小结节(肉芽)和坏死性小溃疡。角膜上可出现溃疡，继以疤痕形成，导致失明。附近淋巴结肿大或化脓，全身毒血症症状每较重，病程3周至3个月不等。本型约占1%～2%。
(六)咽腺型 病菌经口进入后被局限于咽部，扁桃体和周围组织水肿、充血，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜。咽部疼痛不著，颈及颌下淋巴结肿大，伴压痛，一般为单侧。溃疡也可出现于口腔硬腭上。
【实验检查】
(一)周围血象 白细胞计数多数正常，偶高达13000/mm3者。血沉常增快。
(二)病原检查 取局部病灶分泌液、淋巴结穿刺液、脓性分泌物、血液等接种于特殊培养基上，以分离致病菌。上述标本也可接种于豚鼠等的腹腔内，动物于5～10日内死亡，从内脏可分离出病原菌。
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(三)免疫学试验
1.凝集试验 应用最为普遍，多采用试管法。凝集素出现于病程第2～3周，第2～3个月效价最高，可达1∶1280以上，以后渐降，于数年内消失。效价≥1∶160时提示近期感染，但不能除外以往有过感染。接种菌苗后凝集效价也见升高。
2.荧光抗体试验 特异性和灵敏性均较高，可用作早期快速诊断之用。
3.皮内试验 与结核菌素、布鲁菌素等皮内试验的原理相同，均为迟发型变态反应。本试验灵敏性和特异性都很高，操作简便，阳性结果出现早，病程第1、2周的阳性率分别为30%和95%。可用于流行病学调查或临床诊断，但不能除外以往患过本病的可能性。
【诊断说明】
流行病学资料，特别是与野兔接触史以及有关职业均有重要参考意义，昆虫叮咬史也甚重要。皮肤溃疡、单侧淋巴结肿大、眼结膜充血和溃疡等也具一定诊断价值。确诊有待细菌分离和阳性免疫反应，凝集效价逐次增高较一次高效价更有助于诊断。患者血清也可交叉凝集布鲁菌，但效价低。
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【治疗说明】
(一)一般疗法和对症疗法 饮食应含足量热卡和适量蛋白质。局部溃疡无需特殊处理，肿大淋巴结若无脓肿形成，不可切开引流，宜用饱和硫酸镁溶液作局部湿敷。
(二)病原治疗 土拉杆菌对氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等均很敏感。临床实践以链霉素应用为最多，疗效也较好。剂量为1g，分2次肌注，疗程7～10天。给药后患者的病情于24小时内即有显著进步，48小时内可退热，很少复发。复发再治仍有效。
病菌对四环素类很少产生耐药性，故复发再治仍有效。四环素的成人剂量为每日2g，分3～4次口服，疗程10～14天。
氯霉素的疗效亦佳，合并脑膜炎者更有应用指征，每日剂量为50mg/kg，成人为1.5～2g，以静脉给药为宜，疗程10～14天。
【预后说明】
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未经抗菌药物治疗的溃疡腺型，患者的病死率约为5%，伤寒中毒型伴发肺炎者约30%。经特效治疗后已很少死亡，病死率低于1%。
【预防说明】
应强调个人防护，预防接种尤为重要。一般采用减毒活菌苗皮上划痕法，疫区居民应普遍接种，每5年复种一次，每次均为0.1ml，可取得较好的预防效果。口服减毒活疫苗及气溶胶吸入法也有采用者。
疫区居民应避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地区工作时宜穿紧身衣，两袖束紧，裤脚塞入长靴内。剥野兔皮时应带手套，兔肉必须充分煮熟。妥善保藏饮食，防止为鼠排泄物所污染，饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物等沾污皮肤或粘膜。
应结合疫区具体情况开垦荒地、改进农业管理，以改变环境，从而减少啮齿类动物和媒介节肢动物的繁殖。
病人宜予隔离，对病人排泄物、脓液等进行常规消毒。, http://www.100md.com
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【病因】
病原为土拉杆菌，乃一多形、微小的革兰阴性球杆菌，无芽胞和动力，在组织内可见到菌体外有荚膜。该菌在一般培养基上不易生长。与布鲁菌相似，本菌对热和普通化学消毒剂均很敏感，对低温的耐受性则较强，在4℃水和潮湿土壤中能保存活力及毒力4个月以上。该菌具有内毒素，对一般实验动物均具有致病力，依据对家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分为欧亚变种和美洲变种。国内各地所获菌株均属欧亚变种。
本菌具有多糖抗原、细胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三种抗原。多糖抗原引起速发型变态反应，而细胞壁及包膜抗原有免疫性及内毒素作用。蛋白抗原则引起迟发反应。
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【流行特征】
(一)传染源 本病是一种自然疫源性疾病，自然界带菌的动物很多，约百余种，但绝大多数地区的主要传染源是野兔，其次是鼠类和羊。人传人则未见报道。
(二)传播途径 ①直接接触。狩猎野兔、剥皮割肉，或接触病死动物的血、肉、排泄物，病菌通过皮肤、粘膜、结膜而侵入人体。②吸血昆虫叮咬，或昆虫压碎后体液沾染皮肤及粘膜而受染。作为媒介的吸血昆虫有蜱(主要为矩头蜱)、蚊(伊蚊)、蚋、斑虻、家蝇等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或为鼠粪污染的食物和饮水而受染。④病鼠的排泄物使草垛带菌，农民打谷、簸扬、运送干草引起尘土飞扬而病菌吸入或自眼结膜及皮肤创口侵入。
(三)易感人群 男性成人的发病率较高(约占总数的2/3)。猎民、屠宰工人、肉类皮毛加工厂工人、农民、牧民、实验室工作人员等因接触机会较多，故发病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶见再感染者。流行区的隐性感染者较多，血清免疫学或皮内试验证明，感染率平均为10%。
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【发病机制】
病原菌自皮肤破损处(或其他途径)侵入人体后，即循淋巴管侵入附近淋巴结，并引起炎症。细菌虽可被吞噬细胞吞噬，但不一定被杀灭，且可从淋巴结中逸出，进入血液循环而引起菌血症，并侵入全身脏器，其中肝、脾、深部淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。
肝、脾与淋巴结(继发性)中有结核性肉芽肿，具一定特征性。肉芽肿无出血，是与鼠疫区别的重要标志。
病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡内的巨噬细胞所吞噬，若在肺泡内不被消灭，则病原菌繁殖，周围可出现炎症反应，伴肺泡壁坏死，纵隔淋巴结常肿大。肉眼可见散在的斑片状支气管肺炎，某些可相互融合。肺内结核样肉芽肿的形成较其他部位为少。
【临床表现】
潜伏期1～10日，一般为3～4日。起病大多急骤，高热可达39～40℃以上，伴寒战及毒血症症状如头痛、肌肉酸痛、出汗、明显乏力等。热型多呈持续型，少数呈弛张或间歇型，未治疗者热程可持续1～3周，甚至可迁延数月，恢复期遥长。由于入侵途径较多和受侵脏器轻重不一，故临床表现呈多样化。
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(一)溃疡腺型和腺型 前者多见，约占75%～85%，后者较少。该二型见于因节肢动物叮咬或处理染菌动物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮肤出现丘疹，继而化脓、坏死，中心脱落而形成溃疡，边缘隆起有硬结感；周围红肿不著，伴一定程度的疼痛，有时覆以黑痂。腺型患者仅出现上述淋巴结的病变，而无皮肤损害。
(二)肺型 表现为上呼吸道卡他症状，咳嗽少痰，胸骨后感钝痛，咯血少见。肺部仅可闻及少许干性罗音。X线示支气管肺炎，偶见肺脓肿、肺坏疽或空洞形成，肺门淋巴结每有肿大。胸膜常受累，渗出液以单核细胞为主，轻症患者的病程可长达1个月以上，重症患者可伴严重毒血症、感染性休克及呼吸困难等。
(三)胃肠型 病菌由小肠进入体内，临床表现为腹部阵发性钝痛，伴呕吐和腹泻，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等。肠系膜淋巴结每有肿大，并具压痛。本型毒血症症状每也较著。
(四)伤寒型或中毒型 可能为大量毒力较强的菌株侵入人体而引起，一般无局部病灶或淋巴结明显肿大。起病急，体温迅速升达40℃以上，伴寒战、剧烈头痛、肌肉及关节显著疼痛，以及大汗、呕吐等。热常呈马鞍形，热程10～15日。肝脾多肿大，偶有皮疹。30%～80%患者继发肺炎，偶可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎等。本型约占5%～15%。
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(五)眼腺型 眼部受染后表现为眼结膜高度充血、流泪、怕光、疼痛、眼睑水肿等，并有脓性分泌物排出，一般为单侧。结膜上可见黄色小结节(肉芽)和坏死性小溃疡。角膜上可出现溃疡，继以疤痕形成，导致失明。附近淋巴结肿大或化脓，全身毒血症症状每较重，病程3周至3个月不等。本型约占1%～2%。
(六)咽腺型 病菌经口进入后被局限于咽部，扁桃体和周围组织水肿、充血，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜。咽部疼痛不著，颈及颌下淋巴结肿大，伴压痛，一般为单侧。溃疡也可出现于口腔硬腭上。
【实验检查】
(一)周围血象 白细胞计数多数正常，偶高达13000/mm3者。血沉常增快。
(二)病原检查 取局部病灶分泌液、淋巴结穿刺液、脓性分泌物、血液等接种于特殊培养基上，以分离致病菌。上述标本也可接种于豚鼠等的腹腔内，动物于5～10日内死亡，从内脏可分离出病原菌。
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(三)免疫学试验
1.凝集试验 应用最为普遍，多采用试管法。凝集素出现于病程第2～3周，第2～3个月效价最高，可达1∶1280以上，以后渐降，于数年内消失。效价≥1∶160时提示近期感染，但不能除外以往有过感染。接种菌苗后凝集效价也见升高。
2.荧光抗体试验 特异性和灵敏性均较高，可用作早期快速诊断之用。
3.皮内试验 与结核菌素、布鲁菌素等皮内试验的原理相同，均为迟发型变态反应。本试验灵敏性和特异性都很高，操作简便，阳性结果出现早，病程第1、2周的阳性率分别为30%和95%。可用于流行病学调查或临床诊断，但不能除外以往患过本病的可能性。
【诊断说明】
流行病学资料，特别是与野兔接触史以及有关职业均有重要参考意义，昆虫叮咬史也甚重要。皮肤溃疡、单侧淋巴结肿大、眼结膜充血和溃疡等也具一定诊断价值。确诊有待细菌分离和阳性免疫反应，凝集效价逐次增高较一次高效价更有助于诊断。患者血清也可交叉凝集布鲁菌，但效价低。
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【治疗说明】
(一)一般疗法和对症疗法 饮食应含足量热卡和适量蛋白质。局部溃疡无需特殊处理，肿大淋巴结若无脓肿形成，不可切开引流，宜用饱和硫酸镁溶液作局部湿敷。
(二)病原治疗 土拉杆菌对氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等均很敏感。临床实践以链霉素应用为最多，疗效也较好。剂量为1g，分2次肌注，疗程7～10天。给药后患者的病情于24小时内即有显著进步，48小时内可退热，很少复发。复发再治仍有效。
病菌对四环素类很少产生耐药性，故复发再治仍有效。四环素的成人剂量为每日2g，分3～4次口服，疗程10～14天。
氯霉素的疗效亦佳，合并脑膜炎者更有应用指征，每日剂量为50mg/kg，成人为1.5～2g，以静脉给药为宜，疗程10～14天。
【预后说明】
, 百拇医药
未经抗菌药物治疗的溃疡腺型，患者的病死率约为5%，伤寒中毒型伴发肺炎者约30%。经特效治疗后已很少死亡，病死率低于1%。
【预防说明】
应强调个人防护，预防接种尤为重要。一般采用减毒活菌苗皮上划痕法，疫区居民应普遍接种，每5年复种一次，每次均为0.1ml，可取得较好的预防效果。口服减毒活疫苗及气溶胶吸入法也有采用者。
疫区居民应避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地区工作时宜穿紧身衣，两袖束紧，裤脚塞入长靴内。剥野兔皮时应带手套，兔肉必须充分煮熟。妥善保藏饮食，防止为鼠排泄物所污染，饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物等沾污皮肤或粘膜。
应结合疫区具体情况开垦荒地、改进农业管理，以改变环境，从而减少啮齿类动物和媒介节肢动物的繁殖。
病人宜予隔离，对病人排泄物、脓液等进行常规消毒。, http://www.100md.com