骨关节炎
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【概述】
骨关节炎(osteoarthritis)系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。常用同义词很多，如骨关节病，退行性关节病，老年性关节炎，肥大性关节炎等。软骨的退行性变可能自20岁后期即已开始，在50岁以上人群中，大多能在X线片上显示骨关节炎的表现。病变在女性往往较男性更为突出，多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因。
【病因】
原发性骨关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变，继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起，病因分类见表22-5。
本病的病理基础是关节软骨的改变，一般认为由于软骨的磨损超过软骨的修复能力所致，常发生于负重关节，早期于光镜下可见软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变，其后在软骨表面可见多数软化灶，软骨失去光泽，颜色变黄，表面粗糙不平，进而出现裂隙，表面剥落糜烂，引起软骨下骨质暴露，脱落的小碎片可引起滑膜炎症。与此同时，软骨下骨在承受压
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表22-5 骨关节炎病因分类
原发性
手：Heberden's结节，腐蚀性指间关节病变
足：拇趾外翻，锤状趾，距舟骨关节炎
膝：髌股骨之间(中间或旁侧)关节病变
髋：局部或弥漫性软骨丧失
脊柱：钩椎关节、椎间盘、韧带病变，弥漫性原发性骨肥大症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)
矿物质沉着病如焦磷酸钙沉着症
继发性
损伤后骨关节炎
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先天性如股骨头无菌性坏死，骨骺发育不良
由原发性疾病引起局部组织结构破坏如缺血性坏死，痛风，风湿样关节炎，paget's病，骨软骨炎等
由代谢、内分泌病如糖尿病，肢端肥大症，甲状旁腺功能减退，血色病，Gaucher's病等引起的骨关节炎
神经病性骨关节病
机械因素如肥胖，内外翻畸形，韧带松弛引起的骨关节炎
力和磨损的最大部位发生象牙样变和增厚，于软骨边缘韧带附着处形成骨赘，即一般所谓骨刺，而外周承受压力较小的部位骨质萎缩，X线表现为骨质疏松，有时于软骨下骨质内尚可见到大小不一的囊腔状改变，系由于骨小梁的微细骨折而引起的粘液样和纤维蛋白性改变。
【临床表现】
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原发性骨关节炎常在中年以后发病，发病率随增龄而增加，受累关节一般为负重关节和活动频繁的关节，主要症状是关节疼痛，常于晨间发生，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节磨擦而疼痛加重。另一症状是受累关节活动不灵便，长时间保持一定体位后感觉关节僵硬，要经过一定时间活动才感到自如。气候变化常促使症状发生。数个关节可同时受累，但不象类风湿性关节炎有全身性对称性多关节炎。检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有磨擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。本病症状和X线征象不成正比，按受累部位不同，症状亦有所不同。
(一)手 手指关节的退行性变表现在远端指间关节的Heberden's结节好发于中指和示指，近端指间关节的Bouchard's结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。Heberden's结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人(常发生在过度用力者)，可有急性红肿疼痛表现。
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(二)膝 原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。
(三)脊柱 脊柱有两套关节装置，即椎间盘和上下关节突关节，在颈椎2～7尚有钩椎关节(Lushka关节)。原发性者多由于中年后发生椎间盘退行性变、髓核脱水、致椎间隙狭窄，骨质磨损有骨赘增生，大多无临床表现，如有症状亦轻重不一，多数为慢性病程，但有时因损伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。在颈椎，钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压而出现反复发作的颈局部疼痛，可放射至前臂和手指，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木、无力，甚而有四肢瘫痪。椎动脉受压时可出现基底动脉供血不足的表现。胸椎的退行性变较少发生。在腰椎，腰4～5，腰5～骶1是最易发生椎间盘突出之处，主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，常于扭伤、抬重物、弯腰用力后发生，体检局部压痛，直腿高举试验阳性，可有感觉、肌力和腱反射的改变。
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脊柱的继发性骨关节炎多由于脊柱先天性畸形、侧凸、骨折和骨结核等引起。
(四)髋 髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男多于女。继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。临床表现主要为髋部疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活动受限，"4"字试验阳性。
原发性全身性骨关节炎(primary generalized osteoarthritis)常发生于绝经期妇女，有多数关节累及，常影响指关节和第一掌指关节，一般均有急性疼痛阶段，有时易与类风湿性关节炎混淆，急性症状缓解后，关节功能保持。
弥漫性原发性骨肥大症(diffuse idiopathic skele-tal hyperostosis)多见于老年男性，骨赘大量增生，有时融合一起，临床症状不若X线表现严重，病人诉述轻度疼痛和关节强硬感，但能保持较好活动。X线诊断有三项标准：连续四个椎体前侧部位钙化或骨化；无严重的椎间盘病变；椎体边缘硬化；有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨部位可见大的骨刺。
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【实验检查】
本病患者血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范围。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常，白细胞计数在200～2000/mm3之间，镜检无细菌或结晶，但可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。
X线平片一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外，如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫氏结节(Schmorl's nodes)，有时须与脊椎占位性病变鉴别。CT和MRI检查能清晰显关节病变，椎间盘突出，后纵韧带增厚钙化等，对骨关节炎有诊断意义。
【鉴别诊断】
(一)类风湿性关节炎 多发生于年轻女性，常伴全身系统症状，一般不难与本病鉴别，错误诊断系由于Heberden's结节和Bouchard's结节伴手指偏斜畸形易误诊为类风湿性关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。偶有发生于下肢负重关节的类风湿性关节炎伴继发性骨刺改变者甚易与本病混淆，此时正常血沉、类风湿因子阳性，滑膜液检查正常，有利于退行性关节病的诊断。
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(二)强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis) 主要症状为下背部酸痛，脊柱僵硬感，活动受限，髋关节亦常受累，有时症状与本病相似，但强直性脊柱炎多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，逐渐骨化以致强直，严重者脊柱的前后纵韧带，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样变，而椎间盘则很少累及，X线表现和退行性脊柱病变有明显不同
【治疗说明】
无特效药物能中止本病的进展，但综合性的治疗措施在减轻疼痛，保护关节功能方面还是比较满意的。治疗方面首先要让患者对本病有所认识，知道如何保护关节，避免对关节的过度压力；肥胖者要减肥；纠正不正的姿势；在病情稳定期进行适当的锻炼以延缓关节的退行性变化，在有疼痛症状时应予受累关节以充分的休息及应用药物或其他治疗措施，有以下几方面。
(一)药物治疗 对轻、中度疼痛患者，非甾体类抗炎药常有很好的消炎止痛作用，此类药物共有的副作用为消化道反应，可引起溃疡病出血和糜烂性胃炎，故不宜长期连续服用，而以间断用药较妥，餐后服药或加服抗酸药物可使消化道反应减轻，在活动性溃疡病患者此类药物禁用。常用药物有：吲哚美辛(indomethacin消炎痛)25～50mg每日2～3次，除胃肠道反应外，尚可有头痛、头晕、浮肿及白细胞减少等。布洛芬(ibuprofen)0.2～0.4g，每日2～3次，肠胃道反应较小，偶可有皮疹、白细胞减少、视力障碍等。吡罗昔康(piroxicam炎痛喜康)药效时间长，20mg每日一次。萘普生(naproxen)250mg每日二次。双氯芬酸(diclofenac扶他林)每日剂量75～100mg，分2～3次服用。肾上腺皮质激素类药物对消炎止痛亦有佳效，但因其副作用大，易致高血压、糖尿病、胃炎、水钠潴留等，因此，仅限于对各种治疗措施无效的严重疼痛患者，在医生的密切观察下，方能应用。
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(二)关节腔内注射 以醋酸氢化考的松1ml加利多卡因或0.5%～1%普鲁卡因3ml注入关节腔内，每周1次，4次为一疗程，常能缓解症状。
(三)物理治疗 热疗对多数患者有缓解症状作用，腊疗可用于四肢，透热疗法可用于脊柱和肩部，热疗后作轻度按摩可减轻肌肉痉挛。
(四)牵引疗法 在颈椎病神经根型患者，作颈椎牵引效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根及相邻的组织形成粘连，但牵引的方法和疗程必须恰当，须在专科医生指导下进行。
理疗及牵引疗法的同时及以后，可进行适当体疗，以增强肌力，改善关节的稳定性。
(五)推拿和中药 祖国医学的推拿疗法对本病在减轻症状方面常有显著效果，中药活血止痛有时亦有良效。
(六)外科手术 对顽固性疼痛，不稳定的关节或明显功能丧失者，可考虑手术治疗，如髋关节置换术，粗隆下截骨术，膝关节成形术等。, 百拇医药
骨关节炎(osteoarthritis)系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。常用同义词很多，如骨关节病，退行性关节病，老年性关节炎，肥大性关节炎等。软骨的退行性变可能自20岁后期即已开始，在50岁以上人群中，大多能在X线片上显示骨关节炎的表现。病变在女性往往较男性更为突出，多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因。
【病因】
原发性骨关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变，继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起，病因分类见表22-5。
本病的病理基础是关节软骨的改变，一般认为由于软骨的磨损超过软骨的修复能力所致，常发生于负重关节，早期于光镜下可见软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变，其后在软骨表面可见多数软化灶，软骨失去光泽，颜色变黄，表面粗糙不平，进而出现裂隙，表面剥落糜烂，引起软骨下骨质暴露，脱落的小碎片可引起滑膜炎症。与此同时，软骨下骨在承受压
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表22-5 骨关节炎病因分类
原发性
手：Heberden's结节，腐蚀性指间关节病变
足：拇趾外翻，锤状趾，距舟骨关节炎
膝：髌股骨之间(中间或旁侧)关节病变
髋：局部或弥漫性软骨丧失
脊柱：钩椎关节、椎间盘、韧带病变，弥漫性原发性骨肥大症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)
矿物质沉着病如焦磷酸钙沉着症
继发性
损伤后骨关节炎
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先天性如股骨头无菌性坏死，骨骺发育不良
由原发性疾病引起局部组织结构破坏如缺血性坏死，痛风，风湿样关节炎，paget's病，骨软骨炎等
由代谢、内分泌病如糖尿病，肢端肥大症，甲状旁腺功能减退，血色病，Gaucher's病等引起的骨关节炎
神经病性骨关节病
机械因素如肥胖，内外翻畸形，韧带松弛引起的骨关节炎
力和磨损的最大部位发生象牙样变和增厚，于软骨边缘韧带附着处形成骨赘，即一般所谓骨刺，而外周承受压力较小的部位骨质萎缩，X线表现为骨质疏松，有时于软骨下骨质内尚可见到大小不一的囊腔状改变，系由于骨小梁的微细骨折而引起的粘液样和纤维蛋白性改变。
【临床表现】
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原发性骨关节炎常在中年以后发病，发病率随增龄而增加，受累关节一般为负重关节和活动频繁的关节，主要症状是关节疼痛，常于晨间发生，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节磨擦而疼痛加重。另一症状是受累关节活动不灵便，长时间保持一定体位后感觉关节僵硬，要经过一定时间活动才感到自如。气候变化常促使症状发生。数个关节可同时受累，但不象类风湿性关节炎有全身性对称性多关节炎。检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有磨擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。本病症状和X线征象不成正比，按受累部位不同，症状亦有所不同。
(一)手 手指关节的退行性变表现在远端指间关节的Heberden's结节好发于中指和示指，近端指间关节的Bouchard's结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。Heberden's结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人(常发生在过度用力者)，可有急性红肿疼痛表现。
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(二)膝 原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。
(三)脊柱 脊柱有两套关节装置，即椎间盘和上下关节突关节，在颈椎2～7尚有钩椎关节(Lushka关节)。原发性者多由于中年后发生椎间盘退行性变、髓核脱水、致椎间隙狭窄，骨质磨损有骨赘增生，大多无临床表现，如有症状亦轻重不一，多数为慢性病程，但有时因损伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。在颈椎，钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压而出现反复发作的颈局部疼痛，可放射至前臂和手指，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木、无力，甚而有四肢瘫痪。椎动脉受压时可出现基底动脉供血不足的表现。胸椎的退行性变较少发生。在腰椎，腰4～5，腰5～骶1是最易发生椎间盘突出之处，主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，常于扭伤、抬重物、弯腰用力后发生，体检局部压痛，直腿高举试验阳性，可有感觉、肌力和腱反射的改变。
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脊柱的继发性骨关节炎多由于脊柱先天性畸形、侧凸、骨折和骨结核等引起。
(四)髋 髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男多于女。继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。临床表现主要为髋部疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活动受限，"4"字试验阳性。
原发性全身性骨关节炎(primary generalized osteoarthritis)常发生于绝经期妇女，有多数关节累及，常影响指关节和第一掌指关节，一般均有急性疼痛阶段，有时易与类风湿性关节炎混淆，急性症状缓解后，关节功能保持。
弥漫性原发性骨肥大症(diffuse idiopathic skele-tal hyperostosis)多见于老年男性，骨赘大量增生，有时融合一起，临床症状不若X线表现严重，病人诉述轻度疼痛和关节强硬感，但能保持较好活动。X线诊断有三项标准：连续四个椎体前侧部位钙化或骨化；无严重的椎间盘病变；椎体边缘硬化；有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨部位可见大的骨刺。
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【实验检查】
本病患者血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范围。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常，白细胞计数在200～2000/mm3之间，镜检无细菌或结晶，但可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。
X线平片一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外，如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫氏结节(Schmorl's nodes)，有时须与脊椎占位性病变鉴别。CT和MRI检查能清晰显关节病变，椎间盘突出，后纵韧带增厚钙化等，对骨关节炎有诊断意义。
【鉴别诊断】
(一)类风湿性关节炎 多发生于年轻女性，常伴全身系统症状，一般不难与本病鉴别，错误诊断系由于Heberden's结节和Bouchard's结节伴手指偏斜畸形易误诊为类风湿性关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。偶有发生于下肢负重关节的类风湿性关节炎伴继发性骨刺改变者甚易与本病混淆，此时正常血沉、类风湿因子阳性，滑膜液检查正常，有利于退行性关节病的诊断。
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(二)强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis) 主要症状为下背部酸痛，脊柱僵硬感，活动受限，髋关节亦常受累，有时症状与本病相似，但强直性脊柱炎多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，逐渐骨化以致强直，严重者脊柱的前后纵韧带，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样变，而椎间盘则很少累及，X线表现和退行性脊柱病变有明显不同
【治疗说明】
无特效药物能中止本病的进展，但综合性的治疗措施在减轻疼痛，保护关节功能方面还是比较满意的。治疗方面首先要让患者对本病有所认识，知道如何保护关节，避免对关节的过度压力；肥胖者要减肥；纠正不正的姿势；在病情稳定期进行适当的锻炼以延缓关节的退行性变化，在有疼痛症状时应予受累关节以充分的休息及应用药物或其他治疗措施，有以下几方面。
(一)药物治疗 对轻、中度疼痛患者，非甾体类抗炎药常有很好的消炎止痛作用，此类药物共有的副作用为消化道反应，可引起溃疡病出血和糜烂性胃炎，故不宜长期连续服用，而以间断用药较妥，餐后服药或加服抗酸药物可使消化道反应减轻，在活动性溃疡病患者此类药物禁用。常用药物有：吲哚美辛(indomethacin消炎痛)25～50mg每日2～3次，除胃肠道反应外，尚可有头痛、头晕、浮肿及白细胞减少等。布洛芬(ibuprofen)0.2～0.4g，每日2～3次，肠胃道反应较小，偶可有皮疹、白细胞减少、视力障碍等。吡罗昔康(piroxicam炎痛喜康)药效时间长，20mg每日一次。萘普生(naproxen)250mg每日二次。双氯芬酸(diclofenac扶他林)每日剂量75～100mg，分2～3次服用。肾上腺皮质激素类药物对消炎止痛亦有佳效，但因其副作用大，易致高血压、糖尿病、胃炎、水钠潴留等，因此，仅限于对各种治疗措施无效的严重疼痛患者，在医生的密切观察下，方能应用。
, http://www.100md.com
(二)关节腔内注射 以醋酸氢化考的松1ml加利多卡因或0.5%～1%普鲁卡因3ml注入关节腔内，每周1次，4次为一疗程，常能缓解症状。
(三)物理治疗 热疗对多数患者有缓解症状作用，腊疗可用于四肢，透热疗法可用于脊柱和肩部，热疗后作轻度按摩可减轻肌肉痉挛。
(四)牵引疗法 在颈椎病神经根型患者，作颈椎牵引效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根及相邻的组织形成粘连，但牵引的方法和疗程必须恰当，须在专科医生指导下进行。
理疗及牵引疗法的同时及以后，可进行适当体疗，以增强肌力，改善关节的稳定性。
(五)推拿和中药 祖国医学的推拿疗法对本病在减轻症状方面常有显著效果，中药活血止痛有时亦有良效。
(六)外科手术 对顽固性疼痛，不稳定的关节或明显功能丧失者，可考虑手术治疗，如髋关节置换术，粗隆下截骨术，膝关节成形术等。, 百拇医药