近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒

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     【概述】

    肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis RTA)是指一组因为肾小管不能充分泌H+，使血HCO-3水平在正常代谢情况下不能维持正常，导致临床出现酸中毒的综合征。本病和其他代谢性酸中毒区别在于：①在未摄入或代谢产生过多酸性物质时仍出现酸中毒；②属正常阴离子间隙、高氯性酸中毒。

    【病因】

    包括：①原发性：原因不明；②药物：过期四环素、庆大霉素、醋氮酰胺或其他磺胺类等；③遗传性：胱氨酸尿、酪氨酸尿、先天性肝豆状核变性、半乳糖症及先天性果糖不耐受性；④多发性骨髓瘤；⑤中毒：铝、汞；⑥某些伴继发性甲状旁腺机能亢进症情况：如Vit D缺乏或耐受症等；⑦其他小管间质性疾病。上述原因中碳酸酐酶缺乏症可以是原发的，或继发的，或者在胱氨酸尿症常可看到，大多认为是因为本症时因有ATP缺乏所致；多发性骨髓瘤中，轻链大量从近端肾小管重吸收，而后沉着于该处，可致发病；血钙过低、Vit D缺乏或耐受等确切原因尚不清楚，可能是上述各症伴发继发性甲旁亢，后者可以使Na+-K+-ATP酶活力降低，但也有相反结果的报告。
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    【发病机制】

    正常近端肾小管泌H+及HCO-3重吸收机制已于酸碱平衡紊乱篇中叙过。下列机制都可能是造成近端RTA形成的发病机制(图19-8)：(1)管腔侧Na+、H+逆转子障碍使泌H+障碍；(2)底侧端Na+-HCO-3协同转运障碍，使重吸收回及细胞内新生成的HCO-3无法从该处重返回血内；(3)细胞内或(4)小管腔内碳酸酐活力不足或被抑制；(5)钠通透性障碍；(6)Na+-K+-ATP酶活力下降；(7)细胞内ATP生成不足；(8)细胞膜再循环障碍等等。它们总的可能直接或间接通过或泌H+不足，或HCO-3生成及返回障碍而使酸中毒产生。

    正常HCO-3在近端肾小管重吸收随滤过的增多而增加，到一定程度后饱和，此即最大重吸收阈，正常人该值约为27mmol/L。在第Ⅱ型RTA中该阈值下降，即使滤过HCO-3未达到该值，仍然不能完全被吸收，因此到达远端肾小管的HCO-3过多。由于未能完全重吸收，尿液呈碱性。但当血HCO-3水平下降到一定程度，近端肾小管及远端肾小管可以将所滤过绝大部分重吸收，由于远端肾小管并无障碍，尿液酸化正常，尿pH下降。
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    【临床表现】

    单纯性近端肾小管酸中毒主要表现为慢性代谢性酸中毒，低钾血症。如果发病较早，可伴发育障碍、骨骼畸形等。骨病发生率较高，大约有20%以上，可以表现为骨软化症或骨质疏松症。骨病原因除慢性酸中毒外，因为近端肾小管为Vit D1位羟化部位，骨病时活性Vit D3生成减少以及Vit D耐受产生，二者有时可以导致甚为明显的骨病。尿路结石较远端肾小管酸中毒远为少，主要因为本症尿中排出枸橼酸大多尚正常，后者可抑制肾结石形成。在合并有系统疾病如范可尼综合症时，除上述损害外，可有智力障碍、明显低磷血症以及糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等等。

    【诊断说明】

    临床表现为正常阴离子间隙性慢性酸中毒、肾小球滤过率正常、低钾等为主要诊断依据。尿pH特点为：当血HCO-3水平下降，但>15mmol/L时，pH常>5.5；但当血HCO-3水平继续下降而<15mmol/L后，pH反而可下降至<5.5。这是因为当酸中毒时，血HCO-3水平下降，滤过HCO-3也渐减少，此时近端肾小管可以将比正常为少的量的HCO-3大多重吸收，而到达远端的HCO-3较少，该处小管泌H+制造NH+4，因此尿pH呈酸性。一旦补充HCO-3后，血HCO-3上升，滤过的HCO-3也增加，近端肾小管不再能充分重吸收，大量HCO-3到达远端，尿液pH明显上升。停止给HCO-3后，酸中毒可以很快又出现，尿pH则又可下降。在确定诊断时可进行HCO-3排出分数测定，计算公式为：

    HCO-3排出分数=〔HCO-3〕尿/〔HCO-3〕血/〔肌酐〕尿/〔肌酐〕血上述值>15%可确诊为近端RTA。

    如果同时发现氨基酸尿、尿磷排泄过多等等，则提示有弥漫性损害。

    【治疗说明】

    主要为纠正酸中毒，每日需给碳酸氢钠3～6g，以补充尿中丢失量。通常情况可用枸橼酸钠、枸橼酸钾混合溶液，其中枸橼酸钠代谢后生成碳酸氢钠、钾盐，可纠正血钾过低情况。噻嗪类利尿剂可使细胞外液容量减少，肾小球滤过率下降，滤过的碳酸氢也减少，可部分改善酸中毒。骨病严重者可试用维生素D制剂。, 百拇医药

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