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编号:10161720
原发性阴道鳞状上皮癌
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     【概述】

    原发性阴道鳞状上皮癌很少见,约占女性生殖器恶性肿瘤的1~2%。美国Wiscon-sin医院报告为1.2%(43/462)。宫颈癌、外阴癌与阴道癌发生情况约为45、2及1。Whelton及KottMeier收集的1,252例原发性阴道癌,发病年龄多在45~75岁,高峰在65岁。

    【病因】

    病因尚不清楚。一般认为发病的诱因与孕次、产次及家族史的关系不大。有的作者认为与子宫脱垂及配戴子宫托、阴道白斑或局部炎症的刺激有关。由于病变好发于阴道后壁的上1/3,可能与后弯窿易积存分泌物,产生局部刺激或致癌作用有关,但相当一部分发生在前阴道壁,不支持上述看法。

    肉眼观察,可有以下大体表现:外生型的表现为息肉状、菜花状或乳头状;内生型为粘膜硬结或浸润小块,或粘膜表面扁平病灶。外生型最为常见,扁平型最少,浸润内生型预后最差。
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    镜下所见和一般鳞状上皮癌相同。但阴道鳞状上皮癌的细胞分化程度多属Ⅱ级。如癌变只限于上皮层内,而基底膜完整者,属于原位癌。

    由于阴道壁薄,结缔组织疏松,淋巴及血运丰富,癌瘤容易扩散和转移,主要为直接蔓延和淋巴转移。常见癌瘤向宫颈和阴道旁或子宫旁软组织扩展。亦可向前蔓延侵犯膀胱和尿道,向后浸润直肠阴道隔和直肠,甚至可能形成瘘管。淋巴转移较易发生,阴道上1/3癌瘤淋巴转移途径基本同子宫颈癌。阴道下1/3则与外阴癌相同。血行转移少见,晚期患者亦可远处转移到肺、肝和骨骼等器官。

    【分型说明】

    以初次检查时的病情而定。国际妇产科协会(1974)规定临床分期法如下:

    FIGO阴道癌分期

    0期 原位癌、表皮内癌
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    I期 癌局限于阴道壁

    Ⅱ期 癌侵及阴道壁下组织,但未达盆壁

    Ⅲ期 癌侵及盆壁

    Ⅳ期 癌超出骨盆腔范围,或侵及膀胱或直肠粘膜。膀胱粘膜水肿不列为Ⅳ期。

    ⅣA癌侵及周围器官

    ⅣB癌侵及远处器官

    【临床表现】

    很早期无明显症状,随后约60%患者追朔病史有无痛性出血,20%白带增多,有或无血染。当结节或溃疡形成时,表现有水样或血性分泌物、阴道不规则流血、性交出血或绝经后流血。如合并感染,有恶臭排液。

    晚期病人,肿瘤侵犯神经或骨质时,可出现下腹及腰腿部的疼痛。如侵蚀膀胱,可有尿频、尿痛、排尿困难和血尿等。当癌瘤压迫或侵犯直肠时,可出现肛门坠胀、排便疼痛及便秘等。肿瘤继续发展,最终形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
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    窥器检查或触诊,可见阴道壁有结节、菜花、溃疡或局部变硬,晚期者癌瘤充满阴道腔,并有大量恶臭分泌物排出。

    此外,发生于阴道下1/3的癌瘤,常伴有腹股沟淋巴结转移,检查时可能摸到肿大的淋巴结,质硬,甚至融合固定或破溃。

    【诊断说明】

    原发性阴道癌的诊断标准是原发的癌瘤必须从阴道开始生长,子宫颈证实无癌存在,并排除其他部位的转移癌。至于宫颈和阴道同时有各自独立的多中心性原发浸润癌或原位癌,临床上少见,确定诊断时要慎重。

    阴道癌的诊断方法与子宫颈癌基本相同。5~10%患者在初次就诊时往往无症状,约70%患者就诊时已有症状为期半年或不足半年。第一次就诊时如不注意,容易漏诊,因为没有仔细检查整个阴道粘膜,或因阴道窥器摭盖了病灶。Frick等(1968)52例中有10例(19%)第一次检查时漏诊。因漏诊往往延迟治疗3~12个月。所以早期诊断很重要,除详细询问病史和仔细的阴道视诊和触诊以外,还包括盆腔检查、细胞学检查、阴道镜检查和活组织检查等。
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    阴道检查必须充分暴露,仔细观察和触摸阴道壁,并注意转动窥器叶,避免遗漏阴道前后壁上的病变。Plentl及Friedman在分析较大一组病人,发现病灶51%在阴道上1/3,19%在中1/3,30%来自下1/3。同时发现60%在后壁,25%在前壁,15%在侧壁。幸好外生型者最为常见,表面溃疡形成往往在晚期。肿瘤周围常常伴有感染。还应进行腹壁、阴道和直肠三合诊检查,以确定肿瘤的部位、大小及侵犯的范围,必要时配合膀胱镜和直肠镜检查。

    在可疑病变区刮片,进行细胞学检查,对早期诊断原发性阴道癌很有帮助,但应同时作宫颈刮片检查对照。如病灶伴有感染坏死,细胞学检查阳性率不高。

    有人认为,阴道镜是一种较好的辅助诊断工具,熟练掌握检查方法,可早期发现阴道粘膜的异常病变。

    活组织检查是确诊阴道癌的主要依据,并可明确病理类型及细胞分化程度。确定阴道鳞状上皮癌是原发性还是继发于宫颈癌,从组织学形态上难以区分,必须结合病史、宫颈肉眼观察和病理检查的结果作出判断。一般认为,同时存在阴道和宫颈鳞状上皮癌,且病灶相连接,应首先考虑是宫颈癌蔓延至阴道。如两者相隔一定距离,为各自独立的病灶,则考虑多中心性原发性鳞状上皮癌同时累及宫颈和阴道。宫颈原发癌治愈后,发生了阴道癌亦属此种情况。此外,有人主张宫颈癌放疗后10年以上发生的阴道鳞状上皮癌,应考虑为原发性阴道癌。此外,还应检查腹股沟部淋巴结有无肿大,但确诊有无转移,以活检为准。
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    【治疗说明】

    原发性阴道鳞状上皮癌的处理,应根据患者年龄、身体状况、肿瘤的部位、形态、大小以及侵犯的范围,选择适当的治疗方案,如放射、手术、化疗和综合治疗。原则上阴道上段的癌瘤,治疗同宫颈癌,下段同外阴癌,而中段者则需二者兼顾。

    一、放射治疗 阴道鳞状上皮癌对放射较敏感。由于癌瘤距离膀胱和直肠近,局部放射剂量受限,疗效较宫颈癌差。放疗一般采用腔内镭疗与体外照射相结合。

    (一)腔内镭疗 阴道上1/3的癌瘤,置镭方法及剂量与宫颈癌基本相同。中、下1/3的阴道癌,多使用镭模或镭针插入的方法,也可使用排管式镭容器。平面镭模照射,三周内给肿瘤基底部组织量70~80Gy(7000~8000rad)。

    (二)体外照射 包括60钴和深部X线定野照射。方法和剂量与子宫颈癌相同,4~6周内组织量为50~70Gy。但下1/3阴道癌的治疗,则与外阴癌相同。晚期病例,可采用单独旋转照射或多野照射,6周内给予肿瘤组织量60~70Gy。
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    (三)放射性同位素治疗198Au100毫居里(mC)局部注射或贴敷有一定疗效。山 东省立医院曾遇1例面积较广泛的阴道原位癌,经用胶体金盐水纱布一块(含198Au100mC=4GBq)填塞阴道内患处获得治愈。

    放射治疗的并发症有放射性膀胱炎、直肠炎、阴道直肠狭窄,甚至形成瘘管等。但从全面看来,放疗对病人的危险性小些,而且可以保留膀胱、直肠和阴道的功能。特别是阴道中上段的癌瘤或Ⅱ期以上的病例,完善的放疗较手术为佳。

    二、手术治疗 主要适用于Ⅱ期以早的病例,操作较复杂、困难,效果亦不理想。手术方式应根据病情而异。

    (一)阴道原位癌行局部切除、部分阴道切除或全阴道切除同时阴道成形术。

    (二)阴道癌I~Ⅱ期,癌瘤位于阴道上1/3者,手术范围基本同宫颈癌根治术。包括广泛性子宫切除和盆腔淋巴清扫术,要求更广泛的阴道切除,切缘应在癌缘下2~3cm。我们认为采用腹部和阴部联合手术,操作较方便,切除较彻底。如癌瘤位于阴道下1/3,手术方式与范围同外阴癌,行阴道及外阴广泛切除,同时作腹股沟及腹膜外淋巴结清除术。对阴道中1/3的癌瘤,因兼有前两者淋巴转移的可能,手术治疗更为困难,应根据病灶范围和淋巴转移的部位,除施行经腹全子宫及阴道全切除外,选择作腹股沟淋巴和/或盆腔淋巴结切除。
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    (三)阴道癌Ⅲ期和Ⅳ期的病例,往往伴有膀胱或直肠侵蚀,有人提出更广泛的手术,同时施行前、后盆或全盆腔除脏术及区域淋巴结清除术。包括膀胱尿道全切除术,尿路改道术,直肠切除和结肠造瘘术等。这种所谓超根治术,范围广泛,操作复杂,危险性大及并发症多,目前国内外已很少采用。

    三、化疗 化疗对阴道鳞状上皮癌有一定疗效,可作为综合治疗的一种手段,单纯化疗效果较差。一般选用环磷酸胺、5-氟脲嘧啶、噻替哌、阿霉素和争光霉素等。

    (一)全身用药 争光霉素15~30mg,静注,每日或隔日一次,总量300~450mg一疗程。3~4周后重复应用。

    (二)腹壁下动脉插管区域性化疗 争光霉素15mg,动脉注射,每日一次,10次为一疗程。亦可联合用药:环磷酸胺200mg、5-氟脲嘧啶500mg,每日一次,7~10次为一疗程。

    (三)局部用药
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    1.近来有人主张对阴道表浅癌,采用5%5-氟脲嘧啶软膏,局部涂擦,每日一次,持续6~8周。亦可用20%5氟脲嘧啶霜制成的阴道塞,置入阴道深部,保留2周,然后取出,每日坐浴。尤其适用于宫颈癌放疗后发生的阴道鳞状上皮原位癌。

    2.争光霉素15mg加生理盐水10ml及2%普鲁卡因4ml,或5-氟脲嘧啶250mg加2%普鲁卡因4ml,作肿瘤内及周围多点注射,隔日一次,7~10次为一疗程。

    【预后说明】

    原发性阴道鳞状上皮癌是较难治疗和治愈的恶性肿瘤。多数作者认为,放射治疗优于手术治疗。预后与癌瘤发现的早晚、病变的部位、临床期别以及选择的治疗方法等有关。一般说来,发生于阴道上1/3的癌肿,预后较好。Hilgers和Pride等统计阴道癌放疗的5年生存率为37.2~52%。上海刘淑香(1980)报告93例原发性阴道癌放疗的5年生存率为I期71.43%,Ⅱ期59.18%,Ⅲ期48.49%,Ⅳ期25.00%。, http://www.100md.com