脑真菌性肉芽肿和脓肿
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【概述】
属深部真菌感染，因此凡能引起深部组织感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如隐球菌、曲霉菌、球孢子菌、类球孢子菌、诺卡氏菌、放线菌、荚膜组织胞浆菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德氏霉样真菌、藻菌等，但以隐球菌和曲霉菌、放线菌多见。近年来，由于抗生素、激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用，器官组织移值手术推广，以及医务人员对真菌病认识的提高，真菌感染的发生率有增加趋势。在自然界中真菌分布很广泛，很多真菌是条件致病菌，寄生在人体中，当人体抵抗力降低时，它们趁虚而入，可侵犯肺、脑膜和脑、脊髓、皮肤、淋巴结、肠、肝、脾、肾上腺等脏器等。真菌入侵脑的方式，常先从呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺经血行播散于全身器官和入颅，少数真菌(如曲霉菌、放线菌和芽生菌)可经头面部的口腔、鼻腔、副鼻窦、眼眶、脊椎骨等处的病灶直接侵入中枢神经系统，个别病例可经腰穿、手术植入而发生脑部真菌感染。患有单核吞噬细胞系统恶性肿瘤、糖尿病等病人较易发生本病。
【临床表现】
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病程多为亚急性、慢性或隐袭性发展，甚可迁延或反复发作达数十年之久，未经治疗者多死亡。临床表现颇似颅内肿瘤，有高颅压征和局灶神经征。椎管内感染表现进行性脊髓横贯性损害。可有发热，但常不明显。常伴因脑底蛛网膜粘连引起的交通性脑积水。脑脊液常规，生化检查可发现压力、蛋白和细胞计数增高，但非特异性；头颅X线摄片、同位素脑扫描、脑血管造影等仅显示颅内占位迹象，不能确定占位的性质。脑CT表现与化脓性脑脓肿相同，包膜可有或无增强，肉芽肿则呈等或略高密度病灶，中等增强，可有或无钙化。周围脑水肿常不明显(图55-5)。因此，单纯根据临床表现和上述检查难以诊断本病，诊断的重要依据是：脑脊液涂片染色、培养和接种或脑组织和肉芽组织标本的病理检查，以发现病原菌。真菌皮肤试验阳性反应，其他器官、组织发现真菌感染有辅助诊断价值，如皮肤瘘道分泌物有黄色、奶油黄、棕色和有时为黑色的"硫磺颗粒"(可把分泌物稀释于生理盐水中，取沉积物过滤后寻找)，则很可能为
放线菌感染。
【病理说明】
, 百拇医药
感染使脑膜局限性或广泛性形成不规则的肉芽肿，淋巴细胞，浆细胞或多核巨细胞浸润。脑呈不同程度的水肿，霉菌沿血管周围和软脑膜下聚集，形成多数小囊样病灶，呈急性或慢性化脓性炎症反应，甚至形成脑脓肿或肉芽肿，多位于脑实质内，偶见脑室内。在脓肿和肉芽肿中可见大量霉菌体或菌丝。不同种类的霉菌感染，引起的病理变化也不相同，白色念珠球菌常引起小灶性化脓和肉芽肿；隐球菌早期形成胶冻样病变，无纤维包膜，晚期则形成肉芽肿；放线菌主要形成多发性脓肿和肉芽肿，脓肿壁呈黄色，脓液含"硫磺颗粒"。慢性病程者常有广泛脑萎缩。
【治疗说明】
以手术切除肉芽肿或脓肿为主，术后辅以药物治疗。药物有：
(1)二性霉素B：对隐球菌、球孢子菌、念珠菌等效果较好。剂量从0.25mg/kg开始，溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，逐渐增至1mg/kg，使在3个月内总剂量达2～4g。滴注速度应缓慢，避光。由于本药不易透过血脑屏障，故常同时鞘内给药。方法：取二性霉素B0.25mg溶于等渗盐水1ml内，然后用5～10ml脑脊液再稀释后缓慢、分次注入鞘内。一般鞘内给药1次最大剂量为1mg，每周注射2次。应用本药前给予地塞米松和非乃根等，可减轻药物反应。
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(2)制霉菌素：对隐球菌、念珠菌等效果较好。剂量：成人200～400万U/d，儿童12.5～25万U/次，分2～4次口服。
(3)克霉唑(三苯甲咪唑)：对念珠菌、球孢子菌等有效。剂量：成人每天50～60mg/kg，儿童每天20～60mg/kg，分3次口服。
(4)曲古霉素：对隐球菌、芽生菌、念珠菌有效。剂量：20～40万U/d，分3～4次口服。
(5)5-氟胞苷：作用同二性霉素B，但它能通过血脑屏障，对肝、肾均有损害。剂量：每天100～200mg/kg，一般应用6～8周。
(6)抗生素：大剂量青霉素、林可霉素、氯霉素对放线菌感染有效。
(7)Ketoconazole： 对球孢子菌、组织胞浆菌有效。剂量：200～1200mg/d。
上述药物应用的期限视病情而定，并应根据脑脊液常规，生化，涂片检查和培养结果决定是否停药。用药期间要注意药物的副作用，并调整全身情况，增强机体抵抗力，消除引起真菌感染的原因，这样才易于提高治疗效果。, 百拇医药
属深部真菌感染，因此凡能引起深部组织感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如隐球菌、曲霉菌、球孢子菌、类球孢子菌、诺卡氏菌、放线菌、荚膜组织胞浆菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德氏霉样真菌、藻菌等，但以隐球菌和曲霉菌、放线菌多见。近年来，由于抗生素、激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用，器官组织移值手术推广，以及医务人员对真菌病认识的提高，真菌感染的发生率有增加趋势。在自然界中真菌分布很广泛，很多真菌是条件致病菌，寄生在人体中，当人体抵抗力降低时，它们趁虚而入，可侵犯肺、脑膜和脑、脊髓、皮肤、淋巴结、肠、肝、脾、肾上腺等脏器等。真菌入侵脑的方式，常先从呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺经血行播散于全身器官和入颅，少数真菌(如曲霉菌、放线菌和芽生菌)可经头面部的口腔、鼻腔、副鼻窦、眼眶、脊椎骨等处的病灶直接侵入中枢神经系统，个别病例可经腰穿、手术植入而发生脑部真菌感染。患有单核吞噬细胞系统恶性肿瘤、糖尿病等病人较易发生本病。
【临床表现】
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病程多为亚急性、慢性或隐袭性发展，甚可迁延或反复发作达数十年之久，未经治疗者多死亡。临床表现颇似颅内肿瘤，有高颅压征和局灶神经征。椎管内感染表现进行性脊髓横贯性损害。可有发热，但常不明显。常伴因脑底蛛网膜粘连引起的交通性脑积水。脑脊液常规，生化检查可发现压力、蛋白和细胞计数增高，但非特异性；头颅X线摄片、同位素脑扫描、脑血管造影等仅显示颅内占位迹象，不能确定占位的性质。脑CT表现与化脓性脑脓肿相同，包膜可有或无增强，肉芽肿则呈等或略高密度病灶，中等增强，可有或无钙化。周围脑水肿常不明显(图55-5)。因此，单纯根据临床表现和上述检查难以诊断本病，诊断的重要依据是：脑脊液涂片染色、培养和接种或脑组织和肉芽组织标本的病理检查，以发现病原菌。真菌皮肤试验阳性反应，其他器官、组织发现真菌感染有辅助诊断价值，如皮肤瘘道分泌物有黄色、奶油黄、棕色和有时为黑色的"硫磺颗粒"(可把分泌物稀释于生理盐水中，取沉积物过滤后寻找)，则很可能为
放线菌感染。
【病理说明】
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感染使脑膜局限性或广泛性形成不规则的肉芽肿，淋巴细胞，浆细胞或多核巨细胞浸润。脑呈不同程度的水肿，霉菌沿血管周围和软脑膜下聚集，形成多数小囊样病灶，呈急性或慢性化脓性炎症反应，甚至形成脑脓肿或肉芽肿，多位于脑实质内，偶见脑室内。在脓肿和肉芽肿中可见大量霉菌体或菌丝。不同种类的霉菌感染，引起的病理变化也不相同，白色念珠球菌常引起小灶性化脓和肉芽肿；隐球菌早期形成胶冻样病变，无纤维包膜，晚期则形成肉芽肿；放线菌主要形成多发性脓肿和肉芽肿，脓肿壁呈黄色，脓液含"硫磺颗粒"。慢性病程者常有广泛脑萎缩。
【治疗说明】
以手术切除肉芽肿或脓肿为主，术后辅以药物治疗。药物有：
(1)二性霉素B：对隐球菌、球孢子菌、念珠菌等效果较好。剂量从0.25mg/kg开始，溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，逐渐增至1mg/kg，使在3个月内总剂量达2～4g。滴注速度应缓慢，避光。由于本药不易透过血脑屏障，故常同时鞘内给药。方法：取二性霉素B0.25mg溶于等渗盐水1ml内，然后用5～10ml脑脊液再稀释后缓慢、分次注入鞘内。一般鞘内给药1次最大剂量为1mg，每周注射2次。应用本药前给予地塞米松和非乃根等，可减轻药物反应。
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(2)制霉菌素：对隐球菌、念珠菌等效果较好。剂量：成人200～400万U/d，儿童12.5～25万U/次，分2～4次口服。
(3)克霉唑(三苯甲咪唑)：对念珠菌、球孢子菌等有效。剂量：成人每天50～60mg/kg，儿童每天20～60mg/kg，分3次口服。
(4)曲古霉素：对隐球菌、芽生菌、念珠菌有效。剂量：20～40万U/d，分3～4次口服。
(5)5-氟胞苷：作用同二性霉素B，但它能通过血脑屏障，对肝、肾均有损害。剂量：每天100～200mg/kg，一般应用6～8周。
(6)抗生素：大剂量青霉素、林可霉素、氯霉素对放线菌感染有效。
(7)Ketoconazole： 对球孢子菌、组织胞浆菌有效。剂量：200～1200mg/d。
上述药物应用的期限视病情而定，并应根据脑脊液常规，生化，涂片检查和培养结果决定是否停药。用药期间要注意药物的副作用，并调整全身情况，增强机体抵抗力，消除引起真菌感染的原因，这样才易于提高治疗效果。, 百拇医药