骨转移性肿瘤
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【概述】
骨转移性肿瘤(癌)(metastatic tumor ofbone)是最常见的恶性骨肿瘤，但其确切的发病率不详。据估计50%的乳房、肾、前列腺和支气管肺癌转移至骨，25%在生前发现有骨转移灶。根据Abranm等人对1000例尸体解剖资料分析，骨骼转移率极高，占总数之27%。2/3的乳房癌，1/3的肺癌，1/4的肾癌都有一处或数处骨转移。其他如13%胰腺癌，13%直肠癌，11%肾癌，9%结肠癌，9%卵巢癌都会引起骨转移，甲状腺癌可向数处骨转移，1/2以上的前列腺癌有骨转移，也有个别睾丸肿瘤出现骨转移，仅恶性黑色素瘤的骨转移少见。
许多原发性肿瘤可能在临床上没有任何表现，而主要和首先的表现是骨转移，以致往往会将转移性骨病灶误认为是原发性骨肿瘤，有时转移性骨病灶已很明显，但原发病灶始终不能发现，只有在十分仔细的尸体解剖中才能找到，个别病例甚至在尸解中，也难以发现。随着99m锝标记的磷酸盐化合物的应用，骨转移性肿瘤诊断现在较前容易确定。
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骨扫描虽在搜索转移灶方面有其独特的作用，但是X线检查能追踪病灶的进展以及其生物学行为。且为3%的病例尽管临床证据充分，骨扫描却不能发现。还有一些非肿瘤性疾病，骨扫描可以呈假阳性，如纤维结构不良，骨岛病、纤维性病灶和骨感染等。所以一般认为X线检查对诊断骨转移性肿瘤十分重要。当然除此以外如有必要也可采用CT及MRI检查等。
【临床表现】
除有恶病质外主要是顽固性剧烈疼痛，病理骨折引起肢体功能障碍以及转移性关节病。如同时有肝转移，则可出现肝功能损害所导致的症状和体征。甚至有黄疸、腹水、肝昏迷等。如累及肺，则可出现呼吸功能不全和肺源性肥大性关节病，又称为BambergerMarie病。
全身性反应系通过影响造血功能和对内脏的损害，而引起发热、贫血、消瘦。50%转移性骨肿瘤球蛋白增高，白球蛋白比例倒置。
伴同骨的广泛破坏，有高血钙症，可能是疾病伴有的弥漫性毒性作用的反应，包括中枢神经系统、心脏和泌尿系统。
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仅骨骼受累时，一般碱性磷酸酶正常。然而，在病理骨折愈合过程，以及有肝转移时，则碱性磷酸酶可以上升。膀胱癌转移，腺体包膜穿破并进入Batson静脉丛时，血清酸性磷酸酶上升。
在确定转移性肿瘤的自然史和生物学行为方面，主要应考虑以下因素：
(一)年龄 大多在50岁以上发病。儿童唯一转移至骨的肿瘤是成神经细胞瘤(多见于5岁以下)和尤文氏肉瘤。青壮年很少发生转移瘤。
(二)骨转移途径 大多数系通过血流转移，由于骨无淋巴管，淋巴转移并不存在。极少数直接蔓延者可由邻近器官的癌肿扩展侵蚀而成。有时可看到癌细胞进入骨骼而无肺转移，这说明有些癌转移可以不通过肺或肝脏，而经血液直接进入骨骼。Batson的研究认为癌细胞可通过所谓"椎静脉学说"进行直接转移。他采用注射的实验方法，发现硬脊膜和脊柱周围有一些没有瓣膜的静脉网。是这些静脉网既和脑体壁和四肢联通，也和上腔、下腔静脉相连，这就允许肿瘤细胞转移至骨而不通过肝或肺。这也可说明前列腺癌为什么经常转移至骨。癌栓的这种转移途径也能解释骨转移伴有内脏转移的情况。在上述这些转移途径中，以经椎静脉系统转移的机会最多。最容易发生骨转移的是前列腺癌，其他如膀胱癌、子宫癌或卵巢癌则相对少见。这些癌细胞都通过盆腔静脉进入椎静脉系统，当然也可进入腔静脉系统，所以这些癌细胞沉积于脊椎髓腔内的可能性极大，因而可引起椎体均匀性塌陷。若前列腺癌细胞抵达局部毛细血管床而繁殖时，大量癌细胞的脱落，进入椎静脉系统的机会要比膀胱癌、子宫癌或卵巢癌大得多。此外，骨髓对前列腺癌细胞提共之存活条件可能比其他部位要好。
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(三)转移部位主要转移至有造血功能的骨骼。如脊柱，特别是腰骶椎、胸骨、肋骨、骨盆、锁骨、股骨和肱骨干。肘、膝关节以下的骨骼发生转移性肿瘤的较少。手和足骨受累常表示造血的骨骼也已有广泛转移存在。这种周围性骨转移最常见的来源是肺、肾、乳腺、子宫、食管和皮肤(黑色素瘤)。转移至脊柱的肿瘤最为常见，可因硬膜外压迫伴有严重的神经症状甚至引起四肢瘫或截瘫，最常见于前列腺癌，也见于肺癌和乳腺癌。
某些癌肿倾向于骨的转移，而少见其他部位转移，如乳腺癌和前列腺癌，宫颈癌，膀胱癌，子宫癌。胃肠道癌则无这种倾向。Kanffmann在尸检中证实2/3乳腺癌和1/2前列腺癌有骨转移。
除骨盆外，肩部也是常有骨转移的部位，肾癌倾向于转移至肱骨上1/3。其发生病理性骨折者甚多，有报告达45.5%。Carnat和Howell报告一组乳腺癌患者其肱骨及其他肩部骨转移的发生率很高。
【生物学行为】
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形态学上，不同的转移性肿瘤生物学行为也不一致。一般起源于肾、甲状腺，有时来源于乳腺和皮肤(黑色素瘤)的常为扩展性病灶。来自乳腺、甲状腺、肾脏者，生长多较缓慢。侵袭性强，发展迅速常是肺癌转移的特点。
转移至骨的恶性肿瘤，其病灶或是溶骨性的，或是成骨性的，也可以是混合性的。任何转移性肿瘤不论其来源均可有新骨形成。如肾癌和支气管肺癌，虽然一般是溶骨性表现，但少数病灶也可呈成骨性的。
并非所有移植性癌栓在新的环境中均可以生长，有一些并不能存活。这种现象不仅发生在肿瘤转移至骨，也发生在其它部位，如肺、肝等。
肾脏和甲状腺趋向于引起孤立性的骨转移。通常迅速扩展，并常伴有软组织肿块。而这在其它转移性肿瘤中并不常见。
【X线表现】
骨转移的X线表现按其来源、部位、侵袭性和宿主骨的反应而不同。溶骨性病变通常引起骨破坏而无骨增生。当病灶开始形成反应骨时，则表现为成骨性。一个病灶可以存在破坏性和增生性两种改变，称为混和型。某些病人不属于上述任何类型，而仅显示整个骨骼的弥漫性骨质疏松，甚至在X线片上毫无改变。成骨性并非肿瘤骨形成，而是新的反应骨沉积。骨小梁在溶骨性病变时的破坏也不是肿瘤细胞侵入的结果。当肿瘤生长时，压迫周围的骨小梁，使之部分或完全吸收，而由肿瘤组织替代。破骨细胞在骨小梁消失中不起作用或仅起次要的作用。
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溶骨性转移可以是孤立性的或是多发性的。一般边缘不清，缺乏病灶周围骨骼的凝聚。病灶在于骺端时，随着肿瘤的生长和对邻近皮质的压迫，引起皮质破坏，从而发生病理性骨折，软骨有抵抗侵袭的倾向，因此受侵犯的椎体可以仍旧保留完整的椎间盘，这是与感染的重要鉴别特点。
成骨性病变早期，仅有边界不清的密度增加，以及不清晰的骨小梁结构，随着病灶生长、融合、继续增加，呈斑点状或片状致密，其骨小梁也丧失适应力学的正常排列。由于骨膜刺激并有新骨形成。这种类型多见于骨盆和椎体。成骨性病变通常生长缓慢，极少发生病理骨折，典型的来自前列腺转移。偶尔胃肠道、肺、膀胱也有成骨性瘤转移灶。而乳腺和肾脏的转移，产生溶骨性病变，通常范围广泛，甚至波及整个骨骼。
治疗要按肿瘤来源、病灶性质和其生物学行为考虑，还要充分注意原发灶情况和全身健康耐受程度。对无根治希望的晚期病例多采用姑息治疗，以求减少痛延长寿命。对病理性骨折近来趋向于应用开放性复位，以髓内钉内固定治疗长管状骨的病理骨折，并使用异丁烯酸甲酯稳定骨折，可立即减轻疼痛，恢复部份功能，此外视病情许可再给以局部或全身性其他抗癌治疗和止痛的对症处理措施。, http://www.100md.com
骨转移性肿瘤(癌)(metastatic tumor ofbone)是最常见的恶性骨肿瘤，但其确切的发病率不详。据估计50%的乳房、肾、前列腺和支气管肺癌转移至骨，25%在生前发现有骨转移灶。根据Abranm等人对1000例尸体解剖资料分析，骨骼转移率极高，占总数之27%。2/3的乳房癌，1/3的肺癌，1/4的肾癌都有一处或数处骨转移。其他如13%胰腺癌，13%直肠癌，11%肾癌，9%结肠癌，9%卵巢癌都会引起骨转移，甲状腺癌可向数处骨转移，1/2以上的前列腺癌有骨转移，也有个别睾丸肿瘤出现骨转移，仅恶性黑色素瘤的骨转移少见。
许多原发性肿瘤可能在临床上没有任何表现，而主要和首先的表现是骨转移，以致往往会将转移性骨病灶误认为是原发性骨肿瘤，有时转移性骨病灶已很明显，但原发病灶始终不能发现，只有在十分仔细的尸体解剖中才能找到，个别病例甚至在尸解中，也难以发现。随着99m锝标记的磷酸盐化合物的应用，骨转移性肿瘤诊断现在较前容易确定。
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骨扫描虽在搜索转移灶方面有其独特的作用，但是X线检查能追踪病灶的进展以及其生物学行为。且为3%的病例尽管临床证据充分，骨扫描却不能发现。还有一些非肿瘤性疾病，骨扫描可以呈假阳性，如纤维结构不良，骨岛病、纤维性病灶和骨感染等。所以一般认为X线检查对诊断骨转移性肿瘤十分重要。当然除此以外如有必要也可采用CT及MRI检查等。
【临床表现】
除有恶病质外主要是顽固性剧烈疼痛，病理骨折引起肢体功能障碍以及转移性关节病。如同时有肝转移，则可出现肝功能损害所导致的症状和体征。甚至有黄疸、腹水、肝昏迷等。如累及肺，则可出现呼吸功能不全和肺源性肥大性关节病，又称为BambergerMarie病。
全身性反应系通过影响造血功能和对内脏的损害，而引起发热、贫血、消瘦。50%转移性骨肿瘤球蛋白增高，白球蛋白比例倒置。
伴同骨的广泛破坏，有高血钙症，可能是疾病伴有的弥漫性毒性作用的反应，包括中枢神经系统、心脏和泌尿系统。
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仅骨骼受累时，一般碱性磷酸酶正常。然而，在病理骨折愈合过程，以及有肝转移时，则碱性磷酸酶可以上升。膀胱癌转移，腺体包膜穿破并进入Batson静脉丛时，血清酸性磷酸酶上升。
在确定转移性肿瘤的自然史和生物学行为方面，主要应考虑以下因素：
(一)年龄 大多在50岁以上发病。儿童唯一转移至骨的肿瘤是成神经细胞瘤(多见于5岁以下)和尤文氏肉瘤。青壮年很少发生转移瘤。
(二)骨转移途径 大多数系通过血流转移，由于骨无淋巴管，淋巴转移并不存在。极少数直接蔓延者可由邻近器官的癌肿扩展侵蚀而成。有时可看到癌细胞进入骨骼而无肺转移，这说明有些癌转移可以不通过肺或肝脏，而经血液直接进入骨骼。Batson的研究认为癌细胞可通过所谓"椎静脉学说"进行直接转移。他采用注射的实验方法，发现硬脊膜和脊柱周围有一些没有瓣膜的静脉网。是这些静脉网既和脑体壁和四肢联通，也和上腔、下腔静脉相连，这就允许肿瘤细胞转移至骨而不通过肝或肺。这也可说明前列腺癌为什么经常转移至骨。癌栓的这种转移途径也能解释骨转移伴有内脏转移的情况。在上述这些转移途径中，以经椎静脉系统转移的机会最多。最容易发生骨转移的是前列腺癌，其他如膀胱癌、子宫癌或卵巢癌则相对少见。这些癌细胞都通过盆腔静脉进入椎静脉系统，当然也可进入腔静脉系统，所以这些癌细胞沉积于脊椎髓腔内的可能性极大，因而可引起椎体均匀性塌陷。若前列腺癌细胞抵达局部毛细血管床而繁殖时，大量癌细胞的脱落，进入椎静脉系统的机会要比膀胱癌、子宫癌或卵巢癌大得多。此外，骨髓对前列腺癌细胞提共之存活条件可能比其他部位要好。
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(三)转移部位主要转移至有造血功能的骨骼。如脊柱，特别是腰骶椎、胸骨、肋骨、骨盆、锁骨、股骨和肱骨干。肘、膝关节以下的骨骼发生转移性肿瘤的较少。手和足骨受累常表示造血的骨骼也已有广泛转移存在。这种周围性骨转移最常见的来源是肺、肾、乳腺、子宫、食管和皮肤(黑色素瘤)。转移至脊柱的肿瘤最为常见，可因硬膜外压迫伴有严重的神经症状甚至引起四肢瘫或截瘫，最常见于前列腺癌，也见于肺癌和乳腺癌。
某些癌肿倾向于骨的转移，而少见其他部位转移，如乳腺癌和前列腺癌，宫颈癌，膀胱癌，子宫癌。胃肠道癌则无这种倾向。Kanffmann在尸检中证实2/3乳腺癌和1/2前列腺癌有骨转移。
除骨盆外，肩部也是常有骨转移的部位，肾癌倾向于转移至肱骨上1/3。其发生病理性骨折者甚多，有报告达45.5%。Carnat和Howell报告一组乳腺癌患者其肱骨及其他肩部骨转移的发生率很高。
【生物学行为】
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形态学上，不同的转移性肿瘤生物学行为也不一致。一般起源于肾、甲状腺，有时来源于乳腺和皮肤(黑色素瘤)的常为扩展性病灶。来自乳腺、甲状腺、肾脏者，生长多较缓慢。侵袭性强，发展迅速常是肺癌转移的特点。
转移至骨的恶性肿瘤，其病灶或是溶骨性的，或是成骨性的，也可以是混合性的。任何转移性肿瘤不论其来源均可有新骨形成。如肾癌和支气管肺癌，虽然一般是溶骨性表现，但少数病灶也可呈成骨性的。
并非所有移植性癌栓在新的环境中均可以生长，有一些并不能存活。这种现象不仅发生在肿瘤转移至骨，也发生在其它部位，如肺、肝等。
肾脏和甲状腺趋向于引起孤立性的骨转移。通常迅速扩展，并常伴有软组织肿块。而这在其它转移性肿瘤中并不常见。
【X线表现】
骨转移的X线表现按其来源、部位、侵袭性和宿主骨的反应而不同。溶骨性病变通常引起骨破坏而无骨增生。当病灶开始形成反应骨时，则表现为成骨性。一个病灶可以存在破坏性和增生性两种改变，称为混和型。某些病人不属于上述任何类型，而仅显示整个骨骼的弥漫性骨质疏松，甚至在X线片上毫无改变。成骨性并非肿瘤骨形成，而是新的反应骨沉积。骨小梁在溶骨性病变时的破坏也不是肿瘤细胞侵入的结果。当肿瘤生长时，压迫周围的骨小梁，使之部分或完全吸收，而由肿瘤组织替代。破骨细胞在骨小梁消失中不起作用或仅起次要的作用。
, http://www.100md.com
溶骨性转移可以是孤立性的或是多发性的。一般边缘不清，缺乏病灶周围骨骼的凝聚。病灶在于骺端时，随着肿瘤的生长和对邻近皮质的压迫，引起皮质破坏，从而发生病理性骨折，软骨有抵抗侵袭的倾向，因此受侵犯的椎体可以仍旧保留完整的椎间盘，这是与感染的重要鉴别特点。
成骨性病变早期，仅有边界不清的密度增加，以及不清晰的骨小梁结构，随着病灶生长、融合、继续增加，呈斑点状或片状致密，其骨小梁也丧失适应力学的正常排列。由于骨膜刺激并有新骨形成。这种类型多见于骨盆和椎体。成骨性病变通常生长缓慢，极少发生病理骨折，典型的来自前列腺转移。偶尔胃肠道、肺、膀胱也有成骨性瘤转移灶。而乳腺和肾脏的转移，产生溶骨性病变，通常范围广泛，甚至波及整个骨骼。
治疗要按肿瘤来源、病灶性质和其生物学行为考虑，还要充分注意原发灶情况和全身健康耐受程度。对无根治希望的晚期病例多采用姑息治疗，以求减少痛延长寿命。对病理性骨折近来趋向于应用开放性复位，以髓内钉内固定治疗长管状骨的病理骨折，并使用异丁烯酸甲酯稳定骨折，可立即减轻疼痛，恢复部份功能，此外视病情许可再给以局部或全身性其他抗癌治疗和止痛的对症处理措施。, http://www.100md.com