乳房的恶性肿瘤
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【概述】
乳房恶性肿瘤有乳腺癌、乳头的湿疹样癌(eczematoid carcinoma of nipple)亦称柏杰特氏癌(Paget’s carcinoma)、乳房肉瘤、炎性乳腺癌(inflammatory carcinoma)等。其中后两种临床少见，仅占乳房肿瘤的1～3%。而乳腺癌是最常见而重要的乳房疾病。发病率仅次于子宫颈癌。其发病年龄大多数在40～60岁之间，绝经期前后的妇女，尤以45～49岁者的发病率最高。乳腺癌因生长部位表浅、检查方法简单，故容易早期发现。及时治疗，可得到比较满意的效果。但发展至晚期，治疗效果往往不够满意，对妇女危害较大。因此定期进行乳房病的普查十分必要。
【临床分期】
通常分为四期
Ⅰ期：癌瘤完全位于乳房组织内，直径小于3cm，与皮肤和胸筋膜无粘连，局部淋巴结无转移。
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Ⅱ期：癌瘤直径不超过5cm，尚有一定活动度，与覆盖之皮肤有粘连，与底部筋膜、胸肌也有粘连，同侧腋窝有数个散在而活动的淋巴结。
Ⅲ期：癌瘤直径超过5cm，与覆盖的皮肤及胸肌广泛粘连，并常形成溃疡，同侧腋窝或锁骨上、下有一串融合成块的淋巴结，但尚能活动。
Ⅳ期：癌肿与胸壁、胸肌紧密粘连，广泛扩散，致使皮肤水肿，同侧腋窝淋巴结固定，或呈广泛转移。
国外多采用T(原发癌瘤)、N(局部淋巴结)、M(远处转移)
【临床表现】
一、包块 为乳腺癌的首要现象。早期多半在无意中发现，与周围组织界限不清，不痛，多为单一结节，好发于外上侧，活动，无按痛。如与皮肤粘连，则动度受限。
二、皮肤改变 早期皮肤正常，当癌瘤发展侵犯连接皮肤及腺体的乳房悬韧带(Coo-per’s ligament)时，肿瘤继续增大而致皮肤凹陷“称酒窝征”。另外，当皮下淋巴回流受阻时，皮肤呈现水肿状，此时因皮肤在毛囊处与皮肤组织紧密连接，造成毛囊处出现许多点状凹陷，形成“橘皮样”改变。癌瘤继续增大，血液供应不足，使癌瘤部皮肤溃破而形成溃疡。
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三、乳头改变 当癌肿位于乳头下方或其周围时，癌细胞浸润乳管，使乳管收缩受牵拉，早期即可出现乳头回缩。造成乳头内陷。
四、乳头溢液 不常见，多发生于乳腺导管癌或乳头湿疹样癌。溢液多呈血性。
五、水肿 癌肿如侵犯腋窝淋巴结，使其淋巴管受阻，可引起患侧上肢蜡白样水肿。如癌瘤压迫腋静脉，则可出现青紫色上臂水肿。
六、疼痛 早期乳腺癌多无症状，约有30%的患者可有不同程度的疼痛，多呈隐痛或刺痛。
【诊断说明】
一、临床表现40岁以上妇女，无意中发现乳房包块，质硬，应想到乳腺癌的可能性。如伴有血性乳头溢液或乳房皮肤表现为“酒窝征”、“插皮样”改变，更应高度怀疑乳腺癌。如有乳头凹陷或抬高之变化，也是乳腺癌的疑征。同时要注意检查腋窝及锁骨上、下淋巴结。
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二、乳房的X线摄影检查(mammography)目前多用干板X线摄影检查法(xeroradiography)。可见肿块较触诊时明显为小，呈分叶状，边缘多不规则而呈毛刷状，或在肿块周围形成一透亮带，即透亮环肿块。也可行乳腺导管造影检查，此项检查简单易行。正常的乳腺管造影时，可呈树枝样分布。异常时，可出现不同程度的狭窄、扩张、异位现象，有①导管阻塞；②导管壁充盈缺损和不规则；③扩散导管的末端由于肿块压迫，可使乳腺异位。
三、细胞学检查
(一)脱落细胞检查 有乳头溢液者，可取溢液涂片，在显微镜下观察有无癌细胞。此项检查阳性率不高。但简便易行，可作为初筛检查。
(二)穿刺吸液细胞学检查 如穿刺部位准确，阳性率可达70～90%。
四、组织病理学检查 由于活组织检查可造成癌细胞的扩散，故此项检查必须是有经验的医生进行操作，并做好乳腺癌根治术的准备。如冰冻切片证实为癌，立即行乳癌根治术。
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五、放射性同位素检查 由于乳房恶性肿瘤组织内磷(32P)的蓄积量比正常乳房组织的蓄积量增多。可利用此特点以测定肿瘤组织内放射性32P的量来判断其性质，帮助临床诊断(如肿块部位的32P蓄积量超过健侧相应部位的25%以上，则提示肿块为恶性)。
六、强光照射法 如发现乳房包块，可在暗室内用强光照射乳房，由于癌肿与正常乳房组织的密度不同，透光度也不同。可藉以鉴别为实质样或囊状包块。
此外如一般血化验、血清硷性磷酸酶、血清钙、磷等测定，可了解乳腺癌所引起的全身影响。温差检查(肿瘤部位皮肤温度增高0.8～1.5℃以上，则恶性可能性大。可用红外线接收仪测定，亦有助于鉴别诊断。雌、孕受体测定则不仅有助于诊断且可判断治疗效果与预后。但尚未能普遍应用。故最可靠之诊断仍为组织病理学检查。
【治疗说明】
早期乳腺癌的治疗以手术为主，辅以放疗、化疗、内分泌等综合治疗。手术多行乳腺癌根治术。年轻、Ⅰ期癌患者也可行单纯乳房切除术。晚期癌肿以放疗或化疗为主；辅以内分泌治疗。最近美国国立癌症研究中心报道，约有40%的Ⅲ期乳癌患者经化疗和放疗后，不需行乳房切除术。化疗：目前常用三联法，方案颇多，CMF(环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟脲嘧啶)，CFP(环、氟、强地松)、COMFP(环、长春新硷、氨、氟、强)，亦有用免疫化疗治疗转移性乳腺癌者，则用FAC(氟、阿霉素、环)加BCG(卡介苗6×108活单位)。这里介绍激素加化疗法，第一天静脉注射环磷酰胺500mg/m2、阿霉素30mg/m2，此后每12小时口服雌激素0.625mg连服3日，随即静脉注射氨甲蝶呤300mg/m2，同时给予5氟脲嘧啶500mg/m2静脉点滴，次日服亚叶酸以缓解副作用。上述疗程每21天重复一次。内分泌的治疗，主要依据是乳房的发育与内分泌，特别是卵巢分泌的雌激素有密切关系，消除卵巢垂体或肾上腺的功能可改变机体内分泌状况，以抑制乳房癌及其转移灶的发展。具体方法是卵巢切除或用X线或放射性同位素照射卵巢。但此法的效果尚无定论，相反对年轻患者可因切除或破坏卵巢功能而造成人工闭经障碍。另外对未绝经的患者可用大剂量的男性激素，丙酸睾丸酮100mg肌肉注射每周3次。总量可达4～6g，患者可伴发男性化征象。对于绝经5年以上的乳腺癌患者，也可用雌激素治疗，克罗米酚2～5mg每日3次。主要是抑制垂体前叶促性腺激素的分泌，而间接抑制乳腺癌的生长。
, 百拇医药
【概述】
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。1986年上海市女性乳腺癌发病率为29.8/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%，占女性恶性肿瘤中的14.9%，是女性恶性肿瘤中的第一位。
【病因】
乳腺癌大都发生在40～60岁，绝经期前后的妇女，病因尚未完全明了，但与下列因素有关：①内分泌因素 已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌，又有抑癌的作用。催乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。②饮食与肥胖 影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系，尤其在绝经后的妇女。③放射线照射以及乳汁因子 与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3～8倍。
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【临床表现】
乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10～15%的肿块可能伴有疼痛，肿
块发生于乳房外上象限较多，其它象限较少，质地较硬，边界不清，肿块逐步增大，侵犯柯柏韧带(连接腺体与皮肤间的纤维束)使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷(图21-5)，即称为“酒窝征”。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈“桔皮状”(图21-6)。癌细胞沿淋巴网广泛扩散到乳房及
其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节(图21-7)。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色，弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成“盔甲样”，可引起呼吸困难，皮肤破溃，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
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有5～10%病人的第一症状是乳头溢液，有乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在被发现原发灶之前已有腋淋巴结转移或其它全身性的血道转移。
癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。
锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍；肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。, 百拇医药
乳房恶性肿瘤有乳腺癌、乳头的湿疹样癌(eczematoid carcinoma of nipple)亦称柏杰特氏癌(Paget’s carcinoma)、乳房肉瘤、炎性乳腺癌(inflammatory carcinoma)等。其中后两种临床少见，仅占乳房肿瘤的1～3%。而乳腺癌是最常见而重要的乳房疾病。发病率仅次于子宫颈癌。其发病年龄大多数在40～60岁之间，绝经期前后的妇女，尤以45～49岁者的发病率最高。乳腺癌因生长部位表浅、检查方法简单，故容易早期发现。及时治疗，可得到比较满意的效果。但发展至晚期，治疗效果往往不够满意，对妇女危害较大。因此定期进行乳房病的普查十分必要。
【临床分期】
通常分为四期
Ⅰ期：癌瘤完全位于乳房组织内，直径小于3cm，与皮肤和胸筋膜无粘连，局部淋巴结无转移。
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Ⅱ期：癌瘤直径不超过5cm，尚有一定活动度，与覆盖之皮肤有粘连，与底部筋膜、胸肌也有粘连，同侧腋窝有数个散在而活动的淋巴结。
Ⅲ期：癌瘤直径超过5cm，与覆盖的皮肤及胸肌广泛粘连，并常形成溃疡，同侧腋窝或锁骨上、下有一串融合成块的淋巴结，但尚能活动。
Ⅳ期：癌肿与胸壁、胸肌紧密粘连，广泛扩散，致使皮肤水肿，同侧腋窝淋巴结固定，或呈广泛转移。
国外多采用T(原发癌瘤)、N(局部淋巴结)、M(远处转移)
【临床表现】
一、包块 为乳腺癌的首要现象。早期多半在无意中发现，与周围组织界限不清，不痛，多为单一结节，好发于外上侧，活动，无按痛。如与皮肤粘连，则动度受限。
二、皮肤改变 早期皮肤正常，当癌瘤发展侵犯连接皮肤及腺体的乳房悬韧带(Coo-per’s ligament)时，肿瘤继续增大而致皮肤凹陷“称酒窝征”。另外，当皮下淋巴回流受阻时，皮肤呈现水肿状，此时因皮肤在毛囊处与皮肤组织紧密连接，造成毛囊处出现许多点状凹陷，形成“橘皮样”改变。癌瘤继续增大，血液供应不足，使癌瘤部皮肤溃破而形成溃疡。
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三、乳头改变 当癌肿位于乳头下方或其周围时，癌细胞浸润乳管，使乳管收缩受牵拉，早期即可出现乳头回缩。造成乳头内陷。
四、乳头溢液 不常见，多发生于乳腺导管癌或乳头湿疹样癌。溢液多呈血性。
五、水肿 癌肿如侵犯腋窝淋巴结，使其淋巴管受阻，可引起患侧上肢蜡白样水肿。如癌瘤压迫腋静脉，则可出现青紫色上臂水肿。
六、疼痛 早期乳腺癌多无症状，约有30%的患者可有不同程度的疼痛，多呈隐痛或刺痛。
【诊断说明】
一、临床表现40岁以上妇女，无意中发现乳房包块，质硬，应想到乳腺癌的可能性。如伴有血性乳头溢液或乳房皮肤表现为“酒窝征”、“插皮样”改变，更应高度怀疑乳腺癌。如有乳头凹陷或抬高之变化，也是乳腺癌的疑征。同时要注意检查腋窝及锁骨上、下淋巴结。
, http://www.100md.com
二、乳房的X线摄影检查(mammography)目前多用干板X线摄影检查法(xeroradiography)。可见肿块较触诊时明显为小，呈分叶状，边缘多不规则而呈毛刷状，或在肿块周围形成一透亮带，即透亮环肿块。也可行乳腺导管造影检查，此项检查简单易行。正常的乳腺管造影时，可呈树枝样分布。异常时，可出现不同程度的狭窄、扩张、异位现象，有①导管阻塞；②导管壁充盈缺损和不规则；③扩散导管的末端由于肿块压迫，可使乳腺异位。
三、细胞学检查
(一)脱落细胞检查 有乳头溢液者，可取溢液涂片，在显微镜下观察有无癌细胞。此项检查阳性率不高。但简便易行，可作为初筛检查。
(二)穿刺吸液细胞学检查 如穿刺部位准确，阳性率可达70～90%。
四、组织病理学检查 由于活组织检查可造成癌细胞的扩散，故此项检查必须是有经验的医生进行操作，并做好乳腺癌根治术的准备。如冰冻切片证实为癌，立即行乳癌根治术。
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五、放射性同位素检查 由于乳房恶性肿瘤组织内磷(32P)的蓄积量比正常乳房组织的蓄积量增多。可利用此特点以测定肿瘤组织内放射性32P的量来判断其性质，帮助临床诊断(如肿块部位的32P蓄积量超过健侧相应部位的25%以上，则提示肿块为恶性)。
六、强光照射法 如发现乳房包块，可在暗室内用强光照射乳房，由于癌肿与正常乳房组织的密度不同，透光度也不同。可藉以鉴别为实质样或囊状包块。
此外如一般血化验、血清硷性磷酸酶、血清钙、磷等测定，可了解乳腺癌所引起的全身影响。温差检查(肿瘤部位皮肤温度增高0.8～1.5℃以上，则恶性可能性大。可用红外线接收仪测定，亦有助于鉴别诊断。雌、孕受体测定则不仅有助于诊断且可判断治疗效果与预后。但尚未能普遍应用。故最可靠之诊断仍为组织病理学检查。
【治疗说明】
早期乳腺癌的治疗以手术为主，辅以放疗、化疗、内分泌等综合治疗。手术多行乳腺癌根治术。年轻、Ⅰ期癌患者也可行单纯乳房切除术。晚期癌肿以放疗或化疗为主；辅以内分泌治疗。最近美国国立癌症研究中心报道，约有40%的Ⅲ期乳癌患者经化疗和放疗后，不需行乳房切除术。化疗：目前常用三联法，方案颇多，CMF(环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟脲嘧啶)，CFP(环、氟、强地松)、COMFP(环、长春新硷、氨、氟、强)，亦有用免疫化疗治疗转移性乳腺癌者，则用FAC(氟、阿霉素、环)加BCG(卡介苗6×108活单位)。这里介绍激素加化疗法，第一天静脉注射环磷酰胺500mg/m2、阿霉素30mg/m2，此后每12小时口服雌激素0.625mg连服3日，随即静脉注射氨甲蝶呤300mg/m2，同时给予5氟脲嘧啶500mg/m2静脉点滴，次日服亚叶酸以缓解副作用。上述疗程每21天重复一次。内分泌的治疗，主要依据是乳房的发育与内分泌，特别是卵巢分泌的雌激素有密切关系，消除卵巢垂体或肾上腺的功能可改变机体内分泌状况，以抑制乳房癌及其转移灶的发展。具体方法是卵巢切除或用X线或放射性同位素照射卵巢。但此法的效果尚无定论，相反对年轻患者可因切除或破坏卵巢功能而造成人工闭经障碍。另外对未绝经的患者可用大剂量的男性激素，丙酸睾丸酮100mg肌肉注射每周3次。总量可达4～6g，患者可伴发男性化征象。对于绝经5年以上的乳腺癌患者，也可用雌激素治疗，克罗米酚2～5mg每日3次。主要是抑制垂体前叶促性腺激素的分泌，而间接抑制乳腺癌的生长。
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【概述】
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。1986年上海市女性乳腺癌发病率为29.8/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%，占女性恶性肿瘤中的14.9%，是女性恶性肿瘤中的第一位。
【病因】
乳腺癌大都发生在40～60岁，绝经期前后的妇女，病因尚未完全明了，但与下列因素有关：①内分泌因素 已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌，又有抑癌的作用。催乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。②饮食与肥胖 影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系，尤其在绝经后的妇女。③放射线照射以及乳汁因子 与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3～8倍。
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【临床表现】
乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10～15%的肿块可能伴有疼痛，肿
块发生于乳房外上象限较多，其它象限较少，质地较硬，边界不清，肿块逐步增大，侵犯柯柏韧带(连接腺体与皮肤间的纤维束)使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷(图21-5)，即称为“酒窝征”。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈“桔皮状”(图21-6)。癌细胞沿淋巴网广泛扩散到乳房及
其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节(图21-7)。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色，弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成“盔甲样”，可引起呼吸困难，皮肤破溃，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
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有5～10%病人的第一症状是乳头溢液，有乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在被发现原发灶之前已有腋淋巴结转移或其它全身性的血道转移。
癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。
锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍；肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。, 百拇医药