心室内传导阻滞
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【概述】
心室内传导阻滞(intraventricular block)，指房室束分支以下的传导障碍，其共同特征是QRS时限延长。
正常冲动经房室束及三分支系统几乎同时到达心室肌，室内传导时间0.08秒左右，不超过0.10秒。
【分型说明】
(一)近端束支阻滞 累及束支近端(房室束分支部分和假分支部分)的，范围较小的病变可引起三分支阻滞或右束支与左前分支合并阻滞。
(二)远端束支阻滞 累及三分支远端的病变，可引起：①左束支分支前阻滞，即左束支阻滞；②左束支分支后阻滞，即由左束支前、后分支共同阻滞形成的左束支阻滞；③左束支前分支阻滞；④左束支后分支阻滞；⑤右束支阻滞；⑥右束支阻滞合并左束支前分支阻滞；⑦右束支阻滞合并左束支后分支阻滞；⑧两侧束支主干阻滞(双侧束支阻滞)；⑨三分支阻滞。
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既往一般按QRS时限是否长达0.12秒将束支传导阻滞分为不全性和完全性。实则可分为I、Ⅱ、Ⅲ度阻滞。I度QRS时限略延长，相当于不全性束支传导阻滞。Ⅱ度部分QRS时限明显延长，相当于间歇性束支传导阻滞。Ⅲ度所有QRS时限明显延长，相当于持续的完全性束支传导阻滞。两支或三支合并阻滞时，各支阻滞的程度可不相同，冲动一般经阻滞程度较轻的一支传导，而形成的QRS波群呈另两支合并阻滞的形态。三支同时完全阻滞，可造成一次或多次心室脱漏。因此，不完全三支阻滞的心电图表现可以极为错综复杂。
(三)心室内传导阻滞 浦顷野纤维或心室内传导阻滞QRS时限延长，无束支传导阻滞的特征表现，统称心室内传导阻滞。
【临床表现】
左束支传导阻滞常提示心肌弥漫性病变，如冠心病、心肌病或主动脉瓣狭窄。右束支传导阻滞不一定有广泛心肌损害，如不伴其它器质性心脏病，常无重要意义；常见病因为风心病和先天性心房间隔缺损，亦见于慢性肺心病、冠心病，心肌炎、心肌病和急性肺动脉栓塞。不全性右束支传导阻滞可见于无心脏病证据的健康人。
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双侧束支阻滞和三支阻滞的主要病因是原因不明的传导系统退行性变，预后严重。
【实验检查】
(一)完全性右束支传导阻滞
1.心电图表现 ①QRS时限0.12秒或以上；②I导联有明显增宽的S波；③V1、V2导联有小r波、大R'波或R波双峰；④V5、V6导联R波窄而高，S波宽；⑤T波与QRS波群主波方向相反(图16-60)。
2.心向量图表现 ①各面QRS向量环运行时间0.12秒或以上；②起始部与主体部接近正常，终末部传于右、前方，运行缓慢；③水平面和右侧面常有指状终末附加环；④T环与QRS环终末向量方向相反。
(二)完全性左束支传导阻滞
, 百拇医药
1.心电图表现 ①QRS时限0.12秒或以上；②I导联R波宽大、或有切迹，S波常不存在；③V5、V6导联R波宽，有切凹或呈双重R波，无Q波；④V1、V2导联r波极小，S波宽大；⑤T波与QRS波群主波方向相反。
2.心向量图表现 ①各面QRS向量环运行时间0.12秒或以上；②QRS环位于左、后方，环中部与归心支运行缓慢；③水平面QRS环狭长，起始向量向左前，逆钟向运行(少数起始即向左后，顺钟向运行)，不久转左、右，顺钟向运行，归心支位于离心支之左；④QRS-T夹角近180°。
(三)不全性左或右束支传导阻滞 同完全性左、右束支传导阻滞，但QRS时限0.10～0.11秒。
(四)左束支前分支阻滞
1.心电图表现 ①QRS时限不超过0.11秒，大多正常；②额面QRS平均电轴超过-45°，可达-60°或以上；③I导联R波为主，S波小或无；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联r波小，S波深(图16-62)。
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2.心向量图表现 以前额面改变最明显，QRS环大部分位于X轴上方，环形宽广，逆钟向运行，0.01秒以内向量向下、向右，0.03～0.04秒以后转向上、左，0.06秒以后运行缓慢。QRS环运行时间多在0.08～0.10秒。
(五)左束支后分支阻滞
1.心电图表现 ①QRS时限0.11秒以下；②额面QRS平均电轴右偏达+120°或以上；③I导联有明显的S波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群为qR型，V1QS波型，V2rS波型。
2.心向量图表现 以前额面改变最为明显，QRS环大部位于X轴之下，最大向量在右、下方，顺钟向运行。0.01～0.02秒向量均向上，0.02秒向量向左，0.03秒以后转向下，0.06秒以后运行较缓慢。QRS环运行时间多在0.08～0.10秒。
确定左柬支后分支传导阻滞前，必须排除可能产生类似心电图表现的其他情况，如右心室肥大、慢性肺气肿、正常瘦长体型者和侧壁心肌梗塞等。
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(六)右束支传导阻滞合并左束支前分支或左束支后分支阻滞 心电图与心向量图改变基本上是上述相应束支传导阻滞的联合(图16-63)。
(七)三支阻滞 参见上文"房室传导阻滞"段。
(八)心室内传导阻滞 QRS时限0.10～0.11秒或以上，但无左或右束支传导阻滞的典型改变。
【治疗说明】
束支传导阻滞不影响房室传导功能时，本身无需特殊治疗。治疗主要针对病因。三支阻滞导致房室传导阻滞时的治疗参见"房室传导阻滞"段。二支阻滞(右束支合并左束支前或后分支阻滞)的治疗尚有争论，目前倾向于对伴昏厥或近乎昏厥者，或H-V间期延长达100毫秒以上者采用起搏器治疗。, 百拇医药
心室内传导阻滞(intraventricular block)，指房室束分支以下的传导障碍，其共同特征是QRS时限延长。
正常冲动经房室束及三分支系统几乎同时到达心室肌，室内传导时间0.08秒左右，不超过0.10秒。
【分型说明】
(一)近端束支阻滞 累及束支近端(房室束分支部分和假分支部分)的，范围较小的病变可引起三分支阻滞或右束支与左前分支合并阻滞。
(二)远端束支阻滞 累及三分支远端的病变，可引起：①左束支分支前阻滞，即左束支阻滞；②左束支分支后阻滞，即由左束支前、后分支共同阻滞形成的左束支阻滞；③左束支前分支阻滞；④左束支后分支阻滞；⑤右束支阻滞；⑥右束支阻滞合并左束支前分支阻滞；⑦右束支阻滞合并左束支后分支阻滞；⑧两侧束支主干阻滞(双侧束支阻滞)；⑨三分支阻滞。
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既往一般按QRS时限是否长达0.12秒将束支传导阻滞分为不全性和完全性。实则可分为I、Ⅱ、Ⅲ度阻滞。I度QRS时限略延长，相当于不全性束支传导阻滞。Ⅱ度部分QRS时限明显延长，相当于间歇性束支传导阻滞。Ⅲ度所有QRS时限明显延长，相当于持续的完全性束支传导阻滞。两支或三支合并阻滞时，各支阻滞的程度可不相同，冲动一般经阻滞程度较轻的一支传导，而形成的QRS波群呈另两支合并阻滞的形态。三支同时完全阻滞，可造成一次或多次心室脱漏。因此，不完全三支阻滞的心电图表现可以极为错综复杂。
(三)心室内传导阻滞 浦顷野纤维或心室内传导阻滞QRS时限延长，无束支传导阻滞的特征表现，统称心室内传导阻滞。
【临床表现】
左束支传导阻滞常提示心肌弥漫性病变，如冠心病、心肌病或主动脉瓣狭窄。右束支传导阻滞不一定有广泛心肌损害，如不伴其它器质性心脏病，常无重要意义；常见病因为风心病和先天性心房间隔缺损，亦见于慢性肺心病、冠心病，心肌炎、心肌病和急性肺动脉栓塞。不全性右束支传导阻滞可见于无心脏病证据的健康人。
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双侧束支阻滞和三支阻滞的主要病因是原因不明的传导系统退行性变，预后严重。
【实验检查】
(一)完全性右束支传导阻滞
1.心电图表现 ①QRS时限0.12秒或以上；②I导联有明显增宽的S波；③V1、V2导联有小r波、大R'波或R波双峰；④V5、V6导联R波窄而高，S波宽；⑤T波与QRS波群主波方向相反(图16-60)。
2.心向量图表现 ①各面QRS向量环运行时间0.12秒或以上；②起始部与主体部接近正常，终末部传于右、前方，运行缓慢；③水平面和右侧面常有指状终末附加环；④T环与QRS环终末向量方向相反。
(二)完全性左束支传导阻滞
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1.心电图表现 ①QRS时限0.12秒或以上；②I导联R波宽大、或有切迹，S波常不存在；③V5、V6导联R波宽，有切凹或呈双重R波，无Q波；④V1、V2导联r波极小，S波宽大；⑤T波与QRS波群主波方向相反。
2.心向量图表现 ①各面QRS向量环运行时间0.12秒或以上；②QRS环位于左、后方，环中部与归心支运行缓慢；③水平面QRS环狭长，起始向量向左前，逆钟向运行(少数起始即向左后，顺钟向运行)，不久转左、右，顺钟向运行，归心支位于离心支之左；④QRS-T夹角近180°。
(三)不全性左或右束支传导阻滞 同完全性左、右束支传导阻滞，但QRS时限0.10～0.11秒。
(四)左束支前分支阻滞
1.心电图表现 ①QRS时限不超过0.11秒，大多正常；②额面QRS平均电轴超过-45°，可达-60°或以上；③I导联R波为主，S波小或无；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联r波小，S波深(图16-62)。
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2.心向量图表现 以前额面改变最明显，QRS环大部分位于X轴上方，环形宽广，逆钟向运行，0.01秒以内向量向下、向右，0.03～0.04秒以后转向上、左，0.06秒以后运行缓慢。QRS环运行时间多在0.08～0.10秒。
(五)左束支后分支阻滞
1.心电图表现 ①QRS时限0.11秒以下；②额面QRS平均电轴右偏达+120°或以上；③I导联有明显的S波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群为qR型，V1QS波型，V2rS波型。
2.心向量图表现 以前额面改变最为明显，QRS环大部位于X轴之下，最大向量在右、下方，顺钟向运行。0.01～0.02秒向量均向上，0.02秒向量向左，0.03秒以后转向下，0.06秒以后运行较缓慢。QRS环运行时间多在0.08～0.10秒。
确定左柬支后分支传导阻滞前，必须排除可能产生类似心电图表现的其他情况，如右心室肥大、慢性肺气肿、正常瘦长体型者和侧壁心肌梗塞等。
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(六)右束支传导阻滞合并左束支前分支或左束支后分支阻滞 心电图与心向量图改变基本上是上述相应束支传导阻滞的联合(图16-63)。
(七)三支阻滞 参见上文"房室传导阻滞"段。
(八)心室内传导阻滞 QRS时限0.10～0.11秒或以上，但无左或右束支传导阻滞的典型改变。
【治疗说明】
束支传导阻滞不影响房室传导功能时，本身无需特殊治疗。治疗主要针对病因。三支阻滞导致房室传导阻滞时的治疗参见"房室传导阻滞"段。二支阻滞(右束支合并左束支前或后分支阻滞)的治疗尚有争论，目前倾向于对伴昏厥或近乎昏厥者，或H-V间期延长达100毫秒以上者采用起搏器治疗。, 百拇医药