皮肤结核病
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【概述】
皮肤结核病(tuberculosis cutis)是由结核杆菌所引起的一种慢性皮肤病。建国后，由于人民生活的改善，健康水平普遍提高，再加上防痨工作的广泛开展，使皮肤结核病的发病率明显下降,近年来在临床上已较少见。
【病因】
病原菌大多数(70%～80%)为人型结核杆菌，少数(5%一25%)为牛型结核杆菌。其感染途径有二：
1.外源性感染结核杆菌通过皮肤或粘膜轻微损伤而感染，如接触含有结核杆菌的痰、粪便或被污染的用具等 。
2.内源性感染患者体内器官或组织已有结核病灶，于免疫力低下时，病灶内结核杆菌通过血行、淋巴系统或由邻近结核病灶直接传播到皮肤，或由呼吸道或消化道等，将结核杆菌排至口腔及肛门附近皮肤或粘膜而发病。
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皮肤结核病患者约1/3伴有体内其它器官结核，其中以肺结核为常见。营养不良、卫生条件差者易于发病。机体对结核杆菌免疫反应的不同及入侵菌数量的多少、毒力的强弱等均可影响本病的发生与发展。
【分型说明】
根据免疫反应、临床表现、感染途径、组织病理等因素分为两类：
(一)局限型皮肤结核主要由局部播散，皮损处可检出结核杆菌，病理上显示典型的结核改变。属于这类的有结核性初疮、寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰病性皮肤结核及腔口结核性溃疡等。
(二)血源型皮肤结核主要经血行传播，皮损内不易查见结核杆菌，病理上除有结核变化外，常伴有血管改变。属于这类的有急性粟粒性皮肤结核、瘰疬性苔藓样皮肤结核、丘疹坏死性皮肤结核及硬红斑等。
【临床表现】
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主要的有代表性的五种：
(一)寻常狼疮(lupus vulgaris)最常见，约占皮肤结核患者的50%～75%。易侵犯儿童及青少年。可由邻近组织的结核病灶蔓延至皮肤或因淋巴引流及血源感染所致，少数由外源感染或由于接种BCG引起。好发于面部，其次是颈部、臀部及四肢。初起为鲜红或褐红色粟粒大或稍大结节(狼疮结节)，质软，逐渐增大增多，相互融合成片，境界清楚，不断向外围扩展成不规则形。用玻片压迫，可见有淡黄、褐黄或苹果酱色结节。结节可自行吸收或破溃形成边缘穿凿不整的溃疡。溃疡愈合后形成平滑的萎缩性瘢痕，以后在瘢痕上又可发生新的结节。病程缓慢，常常出现中央区或皮损一侧结疤痊愈，而边缘或另一侧继续发展的现象。自觉症状轻微。局部淋巴结可肿大。颜面部皮损可因破溃、瘢痕收缩导致眼睑外翻、口角偏斜、耳廓缺损等。
除上述典型症状外，尚可有多种不同的特殊表现，如扁平型、肥厚型、剥脱型及硬化型等。个别久病患者可并发鳞状上皮癌。
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(二)疣状皮肤结核(tubercu1osis verrucosa cutis)少见，约占皮肤结核患者的4%一5%。成人男性多见，系外感染所致，好发于一侧手背、指背，其次为足、臀、小腿等暴露部位。损害初起为黄豆大暗红色小结节，基底浸润明显，随后结节逐渐增大，周围绕以红晕，表面粗糙不平，形成疣状或乳头状隆起的斑块，质地较硬，境界明显，被有灰白色粘着性鳞屑或痂皮，加压于乳头状突起之间可有脓液外溢。损害向周围发展，中央形成萎缩性瘢痕。自觉症状微痒。附近淋巴结肿大。发于手指者，可因瘢痕挛缩造成关节活动受限或畸形。病程经过缓慢，可数年至数十年而不愈。
(三)瘰疬性皮肤结核(scrofuloderlna)亦称液化性皮肤结核(tuberculosis cutiscolliquativa)，约占皮肤结核的10%～15%。多发生于儿童。常由淋巴结核、骨结核或关节结核等病灶直接侵犯皮肤或经淋巴管蔓延至附近皮肤而发病。好发于颈侧，其次为腋下、腹股沟及上胸部等处。初起为黄豆至白果大、稍硬、无痛、无移动的皮下结节，逐渐增大，增多，并与皮肤粘着，局部皮肤变红或暗红；中心发生干酪样坏死、进而软化破溃，形成溃疡及瘘管，排出带有干酪样物质的稀脓液。邻近可陆续发生新的皮下结节，并相互连接或贯通呈带状分布。病程迁延，经久不愈。愈后遗留条索状或桥状瘢。
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(四)硬红斑(erythemainduratum)已少见。多发生于青年女性，常与其它内脏结核并发。因其损害中很难查到结核杆菌，且抗结核治疗常无效，故对本病是否为结核尚有争论。皮损好发于小腿屈侧，数目少，常对称分布。初起为豌豆至蚕豆大皮下结节，以后逐渐增大并与皮肤粘连，呈暗红或紫红色，有时数周至3一4月可渐软化破溃，形成不整形较深溃疡，排出淡黄色带有干酪样物质的稀薄脓液，愈后遗留萎缩性瘢痕及色素沉着。病程慢性，易复发。
(五)丘疹坏死性结核疹(tuberculid papulonecrotica)已少见。多见于青年女性。一般认为系体内结核杆菌经血行播散至皮肤，或为结核感染所致的免疫复合物引起的Arthus反应及迟发性过敏反应。但近年来有人根据其血管改变，认为系血管炎的一种类型。
皮损好发于四肢伸侧，尤以肘膝关节附近为多，其次为臀部及躯干，常对称分布，有群集倾向。初起为淡红至鲜红色粟米大丘疹，渐增至高粱粒至豌豆大，颜色亦渐呈褐色或暗红，周围绕以狭窄红晕。部分丘疹可自行消退，多数丘疹中心坏死，继而干涸结痂，痂去后可见小溃疡，愈后留下萎缩性瘢痕。多无自觉症状。病程慢性，常成批发生，尤以春秋季为甚。
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【病理说明】
各种类型皮肤结核的组织变化以典型的结核结构为主，即由聚积成群的上皮样细胞和多少不等的多核巨细胞(朗汉斯巨细胞，Langhans giant cell)组成，中心可有干酪样坏死，外围绕以密集的淋巴细胞浸润，组织中可查到结核杆菌。这种类型的结核性肉芽肿只有在损害成熟时才能见到，而处于早期的损害常表现为非特异性慢性炎症反应。
【鉴别诊断】
根据各型皮肤结核的临床特点，结合组织病理检查，一般不难诊断。各型皮肤结核的鉴别诊断如下；
寻常狼疮应与盘状红斑狼疮相鉴别，后者常表现为蝶形红斑，色泽鲜红，表面有粘着性鳞屑及毛囊口扩张，内含角栓，无狼疮结节。
疣状皮肤结核应与疣状扁平苔藓及着色芽生菌病相鉴别，前者主要发生于四肢伸侧，皮疹色泽紫红，无溢脓及瘢痕形成，明显瘙痒，组织病理有基底液化及真皮上部带状淋巴细胞浸润；后者好发于下肢及足部，炎症较著，分泌物中可查到棕色厚壁孢子。
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瘰疬性皮肤结核应与孢子丝菌病及放线菌病相鉴别，前者结节或溃疡常沿淋已管成串排列，脓液培养为孢子丝菌；后者炎性浸润深在，质硬，脓液中含有放线菌形成的硫黄色颗粒，真菌培养阳性。
硬红斑应与结节红斑相鉴别，后者发病较急，好发于小腿伸侧，色鲜红，局部疼痛及压痛明显，结节不破溃，常伴关节痛，病程较短暂。
丘疹坏死性结核疹应与毛囊性脓疱疮及皮肤变应性血管炎相鉴别，前者脓疱无坏死，接触传染，病程短；后者损害多形性，有丘疹、水疱、脓疱及瘀点、瘀斑等。
【治疗说明】
1.全身疗法本病常以全身用药为主，常用药物有以下几种：
(1)异烟肼：对各型皮肤结核均有效，成人口服100mg，3次/d。
(2)异烟腙(isoniaZOn)：作用与前者相似，但毒性低，副作用少，成人口服0.5g，2～3次/日。
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(3)对氨基水杨酸钠(PAs-Na)：常与其它抗痨药物合用，对瘰疬性皮肤结核有良效，成人口服2～3g，4次/日，2～3月为一疗程。
(4)硫酸链霉素：一般在上述药物无效时再考虑与其它抗痨药物合用，而不单独应用。成人1g/d，分2次肌注，一月后改为2次/周，每次1g，总量为60g或更高。
(5)利福平(rifampicin)：与异烟肼合用有协同作用，并延缓耐药菌产生。成人450～600mg/d，晨空腹顿服。
(6)利福定(rifamdin)：作用与前者相似，但副作用少，对肝毒性轻。成人150～200mg/d，晨空腹顿服。
为了提高疗效，减少耐药，常主张选用2种或3种药物合并应用，疗程一般3～6月。
2.局部疗法寻常狼疮和疣状皮肤结核可外用5%～20%焦性没食子酸软膏。皮损局限者，可考虑手术切除或用冷冻、激光等法除之。
3.做好防痨工作，普及新生儿的卡介苗接种。定期进行肺部和其它部位健康检查，早期发现结核病灶，并及时治疗。, 百拇医药
皮肤结核病(tuberculosis cutis)是由结核杆菌所引起的一种慢性皮肤病。建国后，由于人民生活的改善，健康水平普遍提高，再加上防痨工作的广泛开展，使皮肤结核病的发病率明显下降,近年来在临床上已较少见。
【病因】
病原菌大多数(70%～80%)为人型结核杆菌，少数(5%一25%)为牛型结核杆菌。其感染途径有二：
1.外源性感染结核杆菌通过皮肤或粘膜轻微损伤而感染，如接触含有结核杆菌的痰、粪便或被污染的用具等 。
2.内源性感染患者体内器官或组织已有结核病灶，于免疫力低下时，病灶内结核杆菌通过血行、淋巴系统或由邻近结核病灶直接传播到皮肤，或由呼吸道或消化道等，将结核杆菌排至口腔及肛门附近皮肤或粘膜而发病。
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皮肤结核病患者约1/3伴有体内其它器官结核，其中以肺结核为常见。营养不良、卫生条件差者易于发病。机体对结核杆菌免疫反应的不同及入侵菌数量的多少、毒力的强弱等均可影响本病的发生与发展。
【分型说明】
根据免疫反应、临床表现、感染途径、组织病理等因素分为两类：
(一)局限型皮肤结核主要由局部播散，皮损处可检出结核杆菌，病理上显示典型的结核改变。属于这类的有结核性初疮、寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰病性皮肤结核及腔口结核性溃疡等。
(二)血源型皮肤结核主要经血行传播，皮损内不易查见结核杆菌，病理上除有结核变化外，常伴有血管改变。属于这类的有急性粟粒性皮肤结核、瘰疬性苔藓样皮肤结核、丘疹坏死性皮肤结核及硬红斑等。
【临床表现】
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主要的有代表性的五种：
(一)寻常狼疮(lupus vulgaris)最常见，约占皮肤结核患者的50%～75%。易侵犯儿童及青少年。可由邻近组织的结核病灶蔓延至皮肤或因淋巴引流及血源感染所致，少数由外源感染或由于接种BCG引起。好发于面部，其次是颈部、臀部及四肢。初起为鲜红或褐红色粟粒大或稍大结节(狼疮结节)，质软，逐渐增大增多，相互融合成片，境界清楚，不断向外围扩展成不规则形。用玻片压迫，可见有淡黄、褐黄或苹果酱色结节。结节可自行吸收或破溃形成边缘穿凿不整的溃疡。溃疡愈合后形成平滑的萎缩性瘢痕，以后在瘢痕上又可发生新的结节。病程缓慢，常常出现中央区或皮损一侧结疤痊愈，而边缘或另一侧继续发展的现象。自觉症状轻微。局部淋巴结可肿大。颜面部皮损可因破溃、瘢痕收缩导致眼睑外翻、口角偏斜、耳廓缺损等。
除上述典型症状外，尚可有多种不同的特殊表现，如扁平型、肥厚型、剥脱型及硬化型等。个别久病患者可并发鳞状上皮癌。
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(三)瘰疬性皮肤结核(scrofuloderlna)亦称液化性皮肤结核(tuberculosis cutiscolliquativa)，约占皮肤结核的10%～15%。多发生于儿童。常由淋巴结核、骨结核或关节结核等病灶直接侵犯皮肤或经淋巴管蔓延至附近皮肤而发病。好发于颈侧，其次为腋下、腹股沟及上胸部等处。初起为黄豆至白果大、稍硬、无痛、无移动的皮下结节，逐渐增大，增多，并与皮肤粘着，局部皮肤变红或暗红；中心发生干酪样坏死、进而软化破溃，形成溃疡及瘘管，排出带有干酪样物质的稀脓液。邻近可陆续发生新的皮下结节，并相互连接或贯通呈带状分布。病程迁延，经久不愈。愈后遗留条索状或桥状瘢。
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(四)硬红斑(erythemainduratum)已少见。多发生于青年女性，常与其它内脏结核并发。因其损害中很难查到结核杆菌，且抗结核治疗常无效，故对本病是否为结核尚有争论。皮损好发于小腿屈侧，数目少，常对称分布。初起为豌豆至蚕豆大皮下结节，以后逐渐增大并与皮肤粘连，呈暗红或紫红色，有时数周至3一4月可渐软化破溃，形成不整形较深溃疡，排出淡黄色带有干酪样物质的稀薄脓液，愈后遗留萎缩性瘢痕及色素沉着。病程慢性，易复发。
(五)丘疹坏死性结核疹(tuberculid papulonecrotica)已少见。多见于青年女性。一般认为系体内结核杆菌经血行播散至皮肤，或为结核感染所致的免疫复合物引起的Arthus反应及迟发性过敏反应。但近年来有人根据其血管改变，认为系血管炎的一种类型。
皮损好发于四肢伸侧，尤以肘膝关节附近为多，其次为臀部及躯干，常对称分布，有群集倾向。初起为淡红至鲜红色粟米大丘疹，渐增至高粱粒至豌豆大，颜色亦渐呈褐色或暗红，周围绕以狭窄红晕。部分丘疹可自行消退，多数丘疹中心坏死，继而干涸结痂，痂去后可见小溃疡，愈后留下萎缩性瘢痕。多无自觉症状。病程慢性，常成批发生，尤以春秋季为甚。
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【病理说明】
各种类型皮肤结核的组织变化以典型的结核结构为主，即由聚积成群的上皮样细胞和多少不等的多核巨细胞(朗汉斯巨细胞，Langhans giant cell)组成，中心可有干酪样坏死，外围绕以密集的淋巴细胞浸润，组织中可查到结核杆菌。这种类型的结核性肉芽肿只有在损害成熟时才能见到，而处于早期的损害常表现为非特异性慢性炎症反应。
【鉴别诊断】
根据各型皮肤结核的临床特点，结合组织病理检查，一般不难诊断。各型皮肤结核的鉴别诊断如下；
寻常狼疮应与盘状红斑狼疮相鉴别，后者常表现为蝶形红斑，色泽鲜红，表面有粘着性鳞屑及毛囊口扩张，内含角栓，无狼疮结节。
疣状皮肤结核应与疣状扁平苔藓及着色芽生菌病相鉴别，前者主要发生于四肢伸侧，皮疹色泽紫红，无溢脓及瘢痕形成，明显瘙痒，组织病理有基底液化及真皮上部带状淋巴细胞浸润；后者好发于下肢及足部，炎症较著，分泌物中可查到棕色厚壁孢子。
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瘰疬性皮肤结核应与孢子丝菌病及放线菌病相鉴别，前者结节或溃疡常沿淋已管成串排列，脓液培养为孢子丝菌；后者炎性浸润深在，质硬，脓液中含有放线菌形成的硫黄色颗粒，真菌培养阳性。
硬红斑应与结节红斑相鉴别，后者发病较急，好发于小腿伸侧，色鲜红，局部疼痛及压痛明显，结节不破溃，常伴关节痛，病程较短暂。
丘疹坏死性结核疹应与毛囊性脓疱疮及皮肤变应性血管炎相鉴别，前者脓疱无坏死，接触传染，病程短；后者损害多形性，有丘疹、水疱、脓疱及瘀点、瘀斑等。
【治疗说明】
1.全身疗法本病常以全身用药为主，常用药物有以下几种：
(1)异烟肼：对各型皮肤结核均有效，成人口服100mg，3次/d。
(2)异烟腙(isoniaZOn)：作用与前者相似，但毒性低，副作用少，成人口服0.5g，2～3次/日。
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(3)对氨基水杨酸钠(PAs-Na)：常与其它抗痨药物合用，对瘰疬性皮肤结核有良效，成人口服2～3g，4次/日，2～3月为一疗程。
(4)硫酸链霉素：一般在上述药物无效时再考虑与其它抗痨药物合用，而不单独应用。成人1g/d，分2次肌注，一月后改为2次/周，每次1g，总量为60g或更高。
(5)利福平(rifampicin)：与异烟肼合用有协同作用，并延缓耐药菌产生。成人450～600mg/d，晨空腹顿服。
(6)利福定(rifamdin)：作用与前者相似，但副作用少，对肝毒性轻。成人150～200mg/d，晨空腹顿服。
为了提高疗效，减少耐药，常主张选用2种或3种药物合并应用，疗程一般3～6月。
2.局部疗法寻常狼疮和疣状皮肤结核可外用5%～20%焦性没食子酸软膏。皮损局限者，可考虑手术切除或用冷冻、激光等法除之。
3.做好防痨工作，普及新生儿的卡介苗接种。定期进行肺部和其它部位健康检查，早期发现结核病灶，并及时治疗。, 百拇医药