下肢动脉硬化闭塞症
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【概述】
随着国内饮食结构的改变(摄入含脂食物增多)、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。上海中山医院在1963年5月～1988年5月曾收治100例下肢动脉硬化闭塞症，60年代为3例，70年代23例，80年代74例(近3年有30例)。
动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。
【病因】
许多动脉硬化闭塞症病人的血总胆固醇、甘油三脂、β-脂蛋白高于正常，特别是近年发现下肢动脉硬化闭塞症患者高密度
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脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高，提示脂质代谢紊乱与本病的发生和发展有密切关系。此外，糖尿病病人发生动脉硬化闭塞症较无糖尿病者多，而且使动脉硬化发生得早且程度严重。有人认为血液凝固性的增加，可加重动脉硬化性闭塞。也有人从统计学观点认为吸烟与动脉硬化性闭塞的发生和发展有一定关系。
【临床表现】
本病的发病年龄大多在50～70岁。男性病人比女性多见，女性病人仅占20%左右。
本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛，如症状发生于小腿，则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛，在夜间更为剧烈，病人常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。
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当动脉管腔严重狭窄或完全闭塞时，患肢动脉搏动随之减弱或消失，血压降低或测不出如闭塞在腹主动脉下端或两侧髂动脉，则双侧股动脉搏动均减弱或消失，如闭塞在一侧髂动脉，则一侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失，如闭塞在股动脉下端，则股动脉搏动可扪及，但足背动脉和胫后动脉不能扪及。故体表动脉扪诊常可初步确定动脉闭塞的部位，但需
注意约有6%的正常人足背动脉也不能扪及故应结合症状和其它辅助检查来作出诊断。
【辅助检查】
(一)实验室检查
1.血脂检查 血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血总胆固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。
2.血糖、尿糖、血常规和红细胞压积测定 目的在于了解病人有无伴发糖尿病或红细胞增多症。
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(二)心电图检查 可了解病人有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病，这对于估计手术危险性颇为重要。
(三)光电血流仪检查 可了解患肢末梢皮肤的血供状况，有利于作出诊断。
(四)下肢节段性测压 通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为对下肢动脉闭塞患者的常规检查之一。
(五)动脉造影 因动脉造影具有一定危险性和并发症，且并非确诊本病所必需的方法，故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影，它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况，对制订合适的手术方案至关重要。另外，对于一般检查方法未能明确诊断，临床上有明显的股动脉以上高位阻塞性症状，又能耐受造影及手术的病人，也可考虑作动脉造影。一般通过股动脉插入导管，但如为腹主动脉下端阻塞、双髂或双股动脉阻塞患者，可自上肢肱动脉插管至降主动脉作造影。
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【病理】
动脉硬化闭塞症多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。股动脉的病变常发生在内收肌管内，股深动脉极少受累，胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。
动脉的病理变化主要是内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块含有胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、类胡罗卜素和噬脂细胞。动脉中层变性，呈不规则变薄。
本病的发展常呈进行性，粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血，继发血栓形成，造成管腔狭窄或完全闭塞，使该动脉所供应的组织发缺血。闭塞的部位高，累及的范围亦较广。发生的速度较快，机体侧支循环未能及时代偿，则缺血较重，受累组织的范围也较广。反之，在动脉的远端缓慢地发生局限性的闭塞，丰富的侧支循环可以充分代偿，组织不致产生明显缺血，临床症状轻微或不产生。肢体组织慢性缺血以后，皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，出现缺血性神经炎，当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时，就会导致坏疽。肢体的坏疽往往先从末端开始，可以局限在足趾处，也可以扩展到足部或小腿，很少超过膝关节。在缺血程度相同时，糖尿病病人的组织更易遭受损害和感染。上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中有25例就诊太迟，一直到足部坏疽始来就诊，均不得不行膝上或膝下截肢术。
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【诊断说明】
动脉硬化性闭塞症的诊断并不困难，一般来说，病人有下肢慢性缺血症状，发病年龄在45岁以上，病变主要累及大、中型动脉，如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等，在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失，X线平片可显示动脉有斑状钙化，无损伤血管检查踝/肱指数可小于1，严重者可达0.5以下。根据以上症状及检查，即可得出诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞。病人可伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、脑中风等，这些对诊断亦有帮助。但X线摄片无动脉钙化、血脂亦正常者，不能除外动脉硬化性闭塞的存在。
【鉴别诊断】
下肢动脉硬化闭塞症尚需与下列疾病相鉴别。
(一)血栓闭塞性脉管炎 本病多见于男性青壮年，90%以上患者有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中小型动、静脉的阻塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。约有40%病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。
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(二)多发性大动脉炎 多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥、患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽，动脉搏动可减弱或消失，血压降低或测不出。肾动脉狭窄即出现肾性高血压，如合讲双侧锁骨下动脉狭窄，可有上肢低血压，下肢高血压；胸腹主动脉狭窄，产生上肢高血压，下肢低血压。在动脉狭窄附近有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。一般较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。
(三)结节性动脉周围炎 可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失，要确诊本病需作活组织检查。
(四)特发性动脉血栓形成 本病少见。往往并发于其他疾病如胶原性疾病(全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎等)和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急，并可引起肢体坏疽。
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(五)急性下肢动脉栓塞 起病急骤，患肢忽然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病患者，栓子多数在心脏内形成，脱落至下肢动脉内。根据以前无间歇性跛行和静息痛，发病急骤，较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。
【防治】
下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现，故许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变，如冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化等，在病程中随时有发生心肌梗塞、脑溢血或脑血栓形成等严重并发症，预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差，如伴有糖尿病，预后也较差。
动脉硬化性闭塞是一种器质性病变，至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。目前所用药物的主要作用在于制止疾病的继续发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合。
前已述及动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，往往涉及脑、心、肾等重要器官的动脉，因此预防就显得格外重要。饮食要注意合理调节，防止脂质代谢紊乱和血胆固醇过高。中年以后应避免经常进食过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物。多吃含有丰富维生素的食物，如新鲜蔬菜、豆类、豆制品、植物油、各种水果等。经常进行适当的体育锻炼和体力劳动，对预防肥胖、锻炼心脏和血管的功能调节、调整血脂代谢等都会有所帮助。此外戒烟非常重要，及时发现和治疗糖尿病也都有助于防止本病的发展和恶化。
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(一)药物疗法
1.降血脂药物 血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有下列几种：
(1)烟酸肌醇酯：一种温和的周围血管扩张剂，也有降胆固醇作用。每日3次，每次0.2～0.4g。或每日1～2次，每次100mg，肌肉注射。
(2)维生素C：据报道，较大剂量的维生素C有降胆固醇作用。每日3次，每次0.5g。
(3)阿妥明：降血脂的作用较肯定，但对肝脏有损害，应用时要注意检查肝功能。每日3次，每次1～2丸。
(4)脉通：每日3次，每次2粒。
2.降血压药物 动脉硬化性闭塞的病人约有40～50%伴有高血压，常给手术带来一定危险性，故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。如考虑有肾动脉狭窄，可试用巯甲基丙脯氨酸，此药为抗肾素药物，每日3次，每次25mg，可根据降压情况，调节剂量。
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3.血管扩张药物 应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。
4.中草药制剂 中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用，对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作静脉滴注，有降低血液粘稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，对改善微循环，促进侧支循环有一定作用，是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。
(二)手术治疗
1.适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄(管径小于正常管径的50%)时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。
2.禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者，不应笼统地列为手术禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定，一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。
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动脉输出管道有狭窄或闭塞，常规的动脉旁路移植术常导致失败，故一般不宜采用手术治疗。
3.术前准备
(1)术前必须做动脉造影，了解动脉阻塞的部位、范围、输入或输出管道的情况。必要时手术中再次动脉造影，了解输出道通畅情况。
(2)心电图检查。
(3)眼底检查，必要时脑血流图或脑电图检查，了解颅脑血管功能情况。
(4)肝、肾功能检查。
(5)术前预防性注射抗生素。
4. 手术方法 主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术，在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合，以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，简称PTA)治疗动脉硬化闭塞症，特别是髂动脉短段狭窄，尤为见效。以下介绍几种常用的手术方法。
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(1)主-髂(股)动脉旁路移植术：主要适用于腹主动脉分叉部及髂总动脉闭塞，全身一般状况较佳者。
手术步骤：在腹主动脉前将后腹膜剪开，向下直达两侧髂外动脉，显露主动脉及两侧髂动脉。注意勿损伤输尿管。游离好腹主动脉和两侧髂外动脉后先绕以塑料带便于提起。腰动脉不必显露。用无损伤血管钳在肾动脉以下阻断主动脉，再用另一把无损伤血管钳纵向部分夹住主动脉，以阻断腰动脉血流。纵形切开主动脉壁，切口长度应大于人造血管直径，修整切缘使呈椭圆形缺口。选择一根与主动脉管径大致相等的分叉型人造血管，量好长度使分叉处不低于宿主动脉的分叉。然后将人造血管近端剪成斜口(约30°角)，并适当修整斜口的尖端使与主动脉的椭圆形缺口大致相同。用3-0尼龙线作人造血管近端与腹主动脉作端-侧吻合，可采用二定点连续缝合法。然后用一把小无损伤血管钳，纵向夹住一侧的髂外动脉，纵形切开动脉前壁约1cm，将人造血管的一臂调整至合适长度并剪成30°斜面，与髂外动脉作端-侧吻合。将另一臂人造血管用无损伤钳夹住，然后先松开髂外动脉阻断钳，再缓慢地松开并移去主动脉近端的两把血流阻断钳，恢复一侧下肢血流。按相同的方法作另一侧的人造血管与髂外动脉的吻合。
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术后不必应用抗凝血治疗。可用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1次，共1周。用广谱抗生素5～7天。密切观察股动脉及足背动脉搏动。
上海中山医院100例中有7例腹主动脉硬化闭塞症作了主-髂动脉移植术。
(2)股-腘或胚、腓动脉旁路移植术：主要适用于股动脉中、下段(内收肌管内)动脉硬化闭塞。
手术步骤：先作腹股沟部纵切口，分离出股总、股深及股浅动脉，分别绕以塑料带。在膝内侧股骨内髁的后上方切开皮肤及深筋膜，向后牵开缝匠肌，保护隐神经。分离出腘动脉，也绕以塑料带。选择血管壁柔软部位备吻合用。在股部及腘部两切口间，在深筋膜下及缝匠肌深面钝性分离作一隧道，宽度可容一指以上。沿对侧大隐静脉行径(也可采用同侧)作一纵形长切口，在直视下分离，切断结扎大隐静脉的所有属支。高位切断、结扎大隐静脉，远端分离到腘窝下方切断。取下大隐静脉，近端用小的无损伤血管钳夹住，远端用平针头套入扎紧，用肝素生理盐水缓慢地加压冲洗，使静脉扩张、伸长后放在生理盐水中备用。如发现大隐静脉已栓塞，或过份曲张，或口径过小，则可采用聚四氟乙烯人造血管作移植。分别阻断股总、股深、股浅动脉，将大隐静脉倒置，使静脉瓣膜不起阻流作用。将远端剪成小于30°斜面，与股总动脉作端-侧吻合。可用7-0尼龙线作连续缝合。完成近端吻合后，将大隐静脉另一端通过预先作好的隧道向下牵出，特别要注意不要旋转扭曲，松开股动脉阻断钳，使移植的静脉在血流的压力下伸长、扩张，然后对准腘动脉拟作吻合处，调整好长度，要求使吻合口在膝关节伸直时不致有张力，再次阻断股动脉血流，将大隐静脉远端也剪成小于30°斜面，阻断腘动脉，切开腘动脉约0.6～0.8cm，同上法与腘动脉作端侧吻合。
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术后处理与主髂旁路移植术相类似，但术后2周内避免作膝关节活动。
上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中有10例作了股-腘动脉旁路移植术，6例采用自体大隐静脉，4例采用聚四氟乙烯人造血管。经长期随访，患者间歇性跛行消失或明显减轻，足背动脉恢复搏动，疗效较好。
近年，国外学者采用原位大隐静脉移植术取得新成果。因传统的大隐静脉旁路移植术治疗股腘动脉闭塞症时，将大隐静脉游离后切断，然后把远、近端倒置并与闭塞动脉的远、近端吻合。此手术有两个缺点：①大隐静脉从静脉床游离出后，使静脉营养结构受到破坏；②大隐静脉倒置后与近端动脉吻合的口径不匹配。
自60年代以来，一些国外学者开始采用原位大隐静脉移植作股腘动脉旁路移植术，其优点在于只显露静脉的两端，不将静脉从静脉床游离出来，保留了静脉的滋养血管，保持了远端口径小、近端口径大的特点，直接与动脉的远、近端相吻合，故其吻合口径较为匹配，操作亦较易，且符合血流动力学。术中尚需结扎移植大隐静脉的全部属支，以消除分流。本手术还要增加一额外手术步骤，即需破坏大隐静脉的瓣膜。曾有人采用静脉内剥离器破坏瓣膜或经静脉切开作瓣膜切除，近年Leather等又主张用微血管剪刀经大隐静脉分支进入腔内将瓣膜切除，从而使术后通畅率有所提高。
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如腘动脉已闭塞，胫后动脉、胫前动脉和腓动脉中有一根或两根通畅，则也可将股动脉和胫后动脉或胫前动脉等作大隐静脉旁路移植术。
(3)腋-股动脉旁路移植术：主或双髂动脉闭塞，远侧输出道良好，有两种手术方式可采用，即主-双髂或双股以及腋-股动脉旁路移植术，主-双髂或双股动脉旁路移植术的通畅率较高，但需经腹途径，手术较大，故对全身状况较佳者可选主-双髂或双股动脉旁路移植术；如全身情况较差，年迈且合并有冠心病等，或腹主动脉高位闭塞，可采用解剖外旁路移植术，腋-股动脉或腋-双股动脉旁路移植术。此手术不必经腹，风险小，术后恢复快，较安全。但腋-股动脉旁路移植的人造血管较长，一般大于50cm，易阻塞。在选择病例时要慎重，输出道不佳者移植的血管常在短期内阻塞。Kalman报告90例腋-股旁路移植术，3年通畅率为68%，其它文献报告5年通畅率自30～67%不等。
手术步骤：作锁骨下横切口，长约8cm，分离胸大肌锁骨头和胸骨头之间的肌纤维，将胸小肌腱向外侧牵引，显露近端腋动脉4cm长。然后取腹股沟切口，显露股动脉。将直径8mm或10mm的人造血管，剪成45°斜面先与腋动脉作端侧吻合，可采用二定点50尼龙线连续缝合。然后作皮下隧道，可自胸大肌后方通向腋窝，沿胸壁腋中线越过肋缘和腹壁外侧到达腹股沟，以防止患者取坐位时人造血管发生屈曲受压。人造血管经隧道引至腹股沟远端与股动脉作端-侧吻合，人造血管可剪成30°斜面。如作腋-双股动脉移植则再显露对侧股动脉，在靠近腹股沟切口的上方切开主支人造血管，再接一根侧臂人造血管到对侧股动脉。目前一般认为腋-双股动脉旁路移植较腋单股动脉移植的通畅率高。
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上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中11例作了腋-股动脉旁路移植术。据随访已有5例阻塞，长期通畅率较低，要严格选择手术适应证。
(4)股-股动脉旁路移植术：单侧髂外动脉闭塞，远端股动脉输出道良好，对侧髂外动脉无明显狭窄(管腔狭窄小于40%，股动脉能扪及)，全身状况较差，可采用不经腹的解剖外旁路股-对侧股动脉旁路移植术。
手术步骤：先作患侧腹股沟部直切口，显露股总、股深和股浅动脉，探查股总、股浅动脉有否闭塞，必要时可作局部动脉血栓内膜剥除术，如确认输出道尚可，再作对侧腹股沟部切口，显露股总动脉，将6mm或8mm口径的人造血管与股总动脉作端侧吻合，供侧吻合口应建在较高部位，然后作耻骨上皮下隧道，将人造血管拉至对侧腹股沟切口，剪成45°斜口与股浅、股深动脉交界处的股动脉作端侧吻合。也有人取自体大隐静脉作移植。
本手术为一皮下手术，对病人打击小，移植血管较短，一般长度小于20cm，通畅率较高，上海中山医院5例股-股动脉旁路移植术，均取得较好疗效。
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(5)经皮管腔内血管成形术：腹主动脉或髂、股动脉短段狭窄，可采用此术。目前国外已普遍开展，国内近年也已陆续开展。此术最早由Dotter于1964年首创，用于治疗髂股动脉粥样硬化引起的血管狭窄，但当时未被广泛接受，直到1976年采用新的导管(grünzig)作扩张术，才普遍开展。手术经皮穿刺股动脉，插入一根带球囊的导管，在导引钢丝指引下插至最狭窄处，以一定压力将造影剂注入球囊压迫粥样硬化斑块使之变形，并使血管壁伸展，管壁持续扩张，血管壁内膜断裂和中层弹力纤维扩张，将来再形成一层新膜。狭窄段过长、病史较长者，不适用此方法。复发病例可重复多次使用本法。经皮管腔内血管成形术在国内临床应用时间尚短，尚难得出较客观的结论。根据国外经验，髂动脉和股动脉的狭窄段若小于5cm，治疗较有效。髂血管阻塞或狭窄段超过10cm，或髂动脉和股动脉有多处狭窄，一般不宜作经皮血管成形术。总之，与旁路移植术相比，经皮管腔内血管成形术的病死率低，仅0.4%，并发症少，约4.6%，治疗费用也较低，是治疗动脉硬化狭窄的一个新方法。
4.手术疗效观察 判断手术疗效的标准有下列几方面：①间歇性跛行有否改善或消失；②静息痛有否改善或消失；③足部皮肤溃疡有否愈合；④患侧足背动脉及胫后动脉有否恢复搏动；⑤节段性测压中踝/肱指数有否升高；⑥术后动脉造影移植血管是否通畅；⑦肢体是否得到挽救免遭截肢等。
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5.截肢问题 下肢动脉硬化闭塞症晚期出现足趾或足背、足底、小腿部坏疽，不得不行截肢手术。如不作及时有效的治疗，约有1/4的病人将遭截肢之苦。上海中山医院100例动脉硬化闭塞症中，25例晚期患者接受了下肢截肢术，山东赵绚德报告100例下肢动脉硬化闭塞症中26例施行了下肢截肢术。如只有一个足趾发黑干性坏疽，可试行截趾术，但往往创口不能一期愈合。本院曾有2例行足趾截肢术，均未获一期愈合。足趾坏疽合并足底、足背部坏疽，不得不行小腿截肢术或大腿截肢术。截肢平面的选择，可依据①坏疽的部位和周围组织感染情况：坏疽已蔓延至小腿或感染已波及小腿，则宜采用膝上截肢术；②年迈程度及安装假肢的可能性：如患者年迈又合并脑卒中或其它严重疾病，不准备或没有条件安装假肢者，亦宜采用膝上截肢术。本院有5例行膝下截肢术，除1例创口一期愈合外，余4例创口均裂开感染，有3例改作膝上截肢，术后创口均一期愈合。动脉硬化性闭塞症行截肢术，宜采用前后等长的皮瓣，术中不宜剥离皮瓣。上海中山医院膝上截肢20例有16例一期愈合。截肢后因感染或全身衰竭死亡3例。我们认为不要勉强作膝下截肢术，否则有可能再作膝上截肢术，增添手术危险性。
下肢动脉硬化闭塞伴足坏疽患者，不少同时合并脑血栓、尿毒症等。对这些患者的处理较为困难。采取姑息保守治疗，多数病人因长期的疼痛刺激，严重的继发感染，大量坏死组织产生的毒素吸收，引起肾功能衰竭以及心、肺功能衰竭，最后导致死亡。在生命和肢体的选择中无疑应抢救生命而放弃肢体。
下肢动脉硬化闭塞症是严重危害老年健康的疾病，晚期患者出现静息痛、肢体坏疽，继而截肢，造成残疾，确十分痛苦，故治疗要及时、适当。, 百拇医药
随着国内饮食结构的改变(摄入含脂食物增多)、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。上海中山医院在1963年5月～1988年5月曾收治100例下肢动脉硬化闭塞症，60年代为3例，70年代23例，80年代74例(近3年有30例)。
动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。
【病因】
许多动脉硬化闭塞症病人的血总胆固醇、甘油三脂、β-脂蛋白高于正常，特别是近年发现下肢动脉硬化闭塞症患者高密度
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脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高，提示脂质代谢紊乱与本病的发生和发展有密切关系。此外，糖尿病病人发生动脉硬化闭塞症较无糖尿病者多，而且使动脉硬化发生得早且程度严重。有人认为血液凝固性的增加，可加重动脉硬化性闭塞。也有人从统计学观点认为吸烟与动脉硬化性闭塞的发生和发展有一定关系。
【临床表现】
本病的发病年龄大多在50～70岁。男性病人比女性多见，女性病人仅占20%左右。
本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛，如症状发生于小腿，则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛，在夜间更为剧烈，病人常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。
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当动脉管腔严重狭窄或完全闭塞时，患肢动脉搏动随之减弱或消失，血压降低或测不出如闭塞在腹主动脉下端或两侧髂动脉，则双侧股动脉搏动均减弱或消失，如闭塞在一侧髂动脉，则一侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失，如闭塞在股动脉下端，则股动脉搏动可扪及，但足背动脉和胫后动脉不能扪及。故体表动脉扪诊常可初步确定动脉闭塞的部位，但需
注意约有6%的正常人足背动脉也不能扪及故应结合症状和其它辅助检查来作出诊断。
【辅助检查】
(一)实验室检查
1.血脂检查 血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血总胆固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。
2.血糖、尿糖、血常规和红细胞压积测定 目的在于了解病人有无伴发糖尿病或红细胞增多症。
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(二)心电图检查 可了解病人有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病，这对于估计手术危险性颇为重要。
(三)光电血流仪检查 可了解患肢末梢皮肤的血供状况，有利于作出诊断。
(四)下肢节段性测压 通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为对下肢动脉闭塞患者的常规检查之一。
(五)动脉造影 因动脉造影具有一定危险性和并发症，且并非确诊本病所必需的方法，故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影，它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况，对制订合适的手术方案至关重要。另外，对于一般检查方法未能明确诊断，临床上有明显的股动脉以上高位阻塞性症状，又能耐受造影及手术的病人，也可考虑作动脉造影。一般通过股动脉插入导管，但如为腹主动脉下端阻塞、双髂或双股动脉阻塞患者，可自上肢肱动脉插管至降主动脉作造影。
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【病理】
动脉硬化闭塞症多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。股动脉的病变常发生在内收肌管内，股深动脉极少受累，胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。
动脉的病理变化主要是内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块含有胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、类胡罗卜素和噬脂细胞。动脉中层变性，呈不规则变薄。
本病的发展常呈进行性，粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血，继发血栓形成，造成管腔狭窄或完全闭塞，使该动脉所供应的组织发缺血。闭塞的部位高，累及的范围亦较广。发生的速度较快，机体侧支循环未能及时代偿，则缺血较重，受累组织的范围也较广。反之，在动脉的远端缓慢地发生局限性的闭塞，丰富的侧支循环可以充分代偿，组织不致产生明显缺血，临床症状轻微或不产生。肢体组织慢性缺血以后，皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，出现缺血性神经炎，当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时，就会导致坏疽。肢体的坏疽往往先从末端开始，可以局限在足趾处，也可以扩展到足部或小腿，很少超过膝关节。在缺血程度相同时，糖尿病病人的组织更易遭受损害和感染。上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中有25例就诊太迟，一直到足部坏疽始来就诊，均不得不行膝上或膝下截肢术。
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【诊断说明】
动脉硬化性闭塞症的诊断并不困难，一般来说，病人有下肢慢性缺血症状，发病年龄在45岁以上，病变主要累及大、中型动脉，如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等，在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失，X线平片可显示动脉有斑状钙化，无损伤血管检查踝/肱指数可小于1，严重者可达0.5以下。根据以上症状及检查，即可得出诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞。病人可伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、脑中风等，这些对诊断亦有帮助。但X线摄片无动脉钙化、血脂亦正常者，不能除外动脉硬化性闭塞的存在。
【鉴别诊断】
下肢动脉硬化闭塞症尚需与下列疾病相鉴别。
(一)血栓闭塞性脉管炎 本病多见于男性青壮年，90%以上患者有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中小型动、静脉的阻塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。约有40%病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。
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(二)多发性大动脉炎 多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥、患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽，动脉搏动可减弱或消失，血压降低或测不出。肾动脉狭窄即出现肾性高血压，如合讲双侧锁骨下动脉狭窄，可有上肢低血压，下肢高血压；胸腹主动脉狭窄，产生上肢高血压，下肢低血压。在动脉狭窄附近有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。一般较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。
(三)结节性动脉周围炎 可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失，要确诊本病需作活组织检查。
(四)特发性动脉血栓形成 本病少见。往往并发于其他疾病如胶原性疾病(全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎等)和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急，并可引起肢体坏疽。
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(五)急性下肢动脉栓塞 起病急骤，患肢忽然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病患者，栓子多数在心脏内形成，脱落至下肢动脉内。根据以前无间歇性跛行和静息痛，发病急骤，较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。
【防治】
下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现，故许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变，如冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化等，在病程中随时有发生心肌梗塞、脑溢血或脑血栓形成等严重并发症，预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差，如伴有糖尿病，预后也较差。
动脉硬化性闭塞是一种器质性病变，至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。目前所用药物的主要作用在于制止疾病的继续发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合。
前已述及动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，往往涉及脑、心、肾等重要器官的动脉，因此预防就显得格外重要。饮食要注意合理调节，防止脂质代谢紊乱和血胆固醇过高。中年以后应避免经常进食过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物。多吃含有丰富维生素的食物，如新鲜蔬菜、豆类、豆制品、植物油、各种水果等。经常进行适当的体育锻炼和体力劳动，对预防肥胖、锻炼心脏和血管的功能调节、调整血脂代谢等都会有所帮助。此外戒烟非常重要，及时发现和治疗糖尿病也都有助于防止本病的发展和恶化。
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(一)药物疗法
1.降血脂药物 血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有下列几种：
(1)烟酸肌醇酯：一种温和的周围血管扩张剂，也有降胆固醇作用。每日3次，每次0.2～0.4g。或每日1～2次，每次100mg，肌肉注射。
(2)维生素C：据报道，较大剂量的维生素C有降胆固醇作用。每日3次，每次0.5g。
(3)阿妥明：降血脂的作用较肯定，但对肝脏有损害，应用时要注意检查肝功能。每日3次，每次1～2丸。
(4)脉通：每日3次，每次2粒。
2.降血压药物 动脉硬化性闭塞的病人约有40～50%伴有高血压，常给手术带来一定危险性，故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。如考虑有肾动脉狭窄，可试用巯甲基丙脯氨酸，此药为抗肾素药物，每日3次，每次25mg，可根据降压情况，调节剂量。
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3.血管扩张药物 应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。
4.中草药制剂 中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用，对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作静脉滴注，有降低血液粘稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，对改善微循环，促进侧支循环有一定作用，是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。
(二)手术治疗
1.适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄(管径小于正常管径的50%)时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。
2.禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者，不应笼统地列为手术禁忌，应根据其近期心脏功能及全身情况而定，一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。
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动脉输出管道有狭窄或闭塞，常规的动脉旁路移植术常导致失败，故一般不宜采用手术治疗。
3.术前准备
(1)术前必须做动脉造影，了解动脉阻塞的部位、范围、输入或输出管道的情况。必要时手术中再次动脉造影，了解输出道通畅情况。
(2)心电图检查。
(3)眼底检查，必要时脑血流图或脑电图检查，了解颅脑血管功能情况。
(4)肝、肾功能检查。
(5)术前预防性注射抗生素。
4. 手术方法 主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术，在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合，以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，简称PTA)治疗动脉硬化闭塞症，特别是髂动脉短段狭窄，尤为见效。以下介绍几种常用的手术方法。
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(1)主-髂(股)动脉旁路移植术：主要适用于腹主动脉分叉部及髂总动脉闭塞，全身一般状况较佳者。
手术步骤：在腹主动脉前将后腹膜剪开，向下直达两侧髂外动脉，显露主动脉及两侧髂动脉。注意勿损伤输尿管。游离好腹主动脉和两侧髂外动脉后先绕以塑料带便于提起。腰动脉不必显露。用无损伤血管钳在肾动脉以下阻断主动脉，再用另一把无损伤血管钳纵向部分夹住主动脉，以阻断腰动脉血流。纵形切开主动脉壁，切口长度应大于人造血管直径，修整切缘使呈椭圆形缺口。选择一根与主动脉管径大致相等的分叉型人造血管，量好长度使分叉处不低于宿主动脉的分叉。然后将人造血管近端剪成斜口(约30°角)，并适当修整斜口的尖端使与主动脉的椭圆形缺口大致相同。用3-0尼龙线作人造血管近端与腹主动脉作端-侧吻合，可采用二定点连续缝合法。然后用一把小无损伤血管钳，纵向夹住一侧的髂外动脉，纵形切开动脉前壁约1cm，将人造血管的一臂调整至合适长度并剪成30°斜面，与髂外动脉作端-侧吻合。将另一臂人造血管用无损伤钳夹住，然后先松开髂外动脉阻断钳，再缓慢地松开并移去主动脉近端的两把血流阻断钳，恢复一侧下肢血流。按相同的方法作另一侧的人造血管与髂外动脉的吻合。
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术后不必应用抗凝血治疗。可用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1次，共1周。用广谱抗生素5～7天。密切观察股动脉及足背动脉搏动。
上海中山医院100例中有7例腹主动脉硬化闭塞症作了主-髂动脉移植术。
(2)股-腘或胚、腓动脉旁路移植术：主要适用于股动脉中、下段(内收肌管内)动脉硬化闭塞。
手术步骤：先作腹股沟部纵切口，分离出股总、股深及股浅动脉，分别绕以塑料带。在膝内侧股骨内髁的后上方切开皮肤及深筋膜，向后牵开缝匠肌，保护隐神经。分离出腘动脉，也绕以塑料带。选择血管壁柔软部位备吻合用。在股部及腘部两切口间，在深筋膜下及缝匠肌深面钝性分离作一隧道，宽度可容一指以上。沿对侧大隐静脉行径(也可采用同侧)作一纵形长切口，在直视下分离，切断结扎大隐静脉的所有属支。高位切断、结扎大隐静脉，远端分离到腘窝下方切断。取下大隐静脉，近端用小的无损伤血管钳夹住，远端用平针头套入扎紧，用肝素生理盐水缓慢地加压冲洗，使静脉扩张、伸长后放在生理盐水中备用。如发现大隐静脉已栓塞，或过份曲张，或口径过小，则可采用聚四氟乙烯人造血管作移植。分别阻断股总、股深、股浅动脉，将大隐静脉倒置，使静脉瓣膜不起阻流作用。将远端剪成小于30°斜面，与股总动脉作端-侧吻合。可用7-0尼龙线作连续缝合。完成近端吻合后，将大隐静脉另一端通过预先作好的隧道向下牵出，特别要注意不要旋转扭曲，松开股动脉阻断钳，使移植的静脉在血流的压力下伸长、扩张，然后对准腘动脉拟作吻合处，调整好长度，要求使吻合口在膝关节伸直时不致有张力，再次阻断股动脉血流，将大隐静脉远端也剪成小于30°斜面，阻断腘动脉，切开腘动脉约0.6～0.8cm，同上法与腘动脉作端侧吻合。
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术后处理与主髂旁路移植术相类似，但术后2周内避免作膝关节活动。
上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中有10例作了股-腘动脉旁路移植术，6例采用自体大隐静脉，4例采用聚四氟乙烯人造血管。经长期随访，患者间歇性跛行消失或明显减轻，足背动脉恢复搏动，疗效较好。
近年，国外学者采用原位大隐静脉移植术取得新成果。因传统的大隐静脉旁路移植术治疗股腘动脉闭塞症时，将大隐静脉游离后切断，然后把远、近端倒置并与闭塞动脉的远、近端吻合。此手术有两个缺点：①大隐静脉从静脉床游离出后，使静脉营养结构受到破坏；②大隐静脉倒置后与近端动脉吻合的口径不匹配。
自60年代以来，一些国外学者开始采用原位大隐静脉移植作股腘动脉旁路移植术，其优点在于只显露静脉的两端，不将静脉从静脉床游离出来，保留了静脉的滋养血管，保持了远端口径小、近端口径大的特点，直接与动脉的远、近端相吻合，故其吻合口径较为匹配，操作亦较易，且符合血流动力学。术中尚需结扎移植大隐静脉的全部属支，以消除分流。本手术还要增加一额外手术步骤，即需破坏大隐静脉的瓣膜。曾有人采用静脉内剥离器破坏瓣膜或经静脉切开作瓣膜切除，近年Leather等又主张用微血管剪刀经大隐静脉分支进入腔内将瓣膜切除，从而使术后通畅率有所提高。
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如腘动脉已闭塞，胫后动脉、胫前动脉和腓动脉中有一根或两根通畅，则也可将股动脉和胫后动脉或胫前动脉等作大隐静脉旁路移植术。
(3)腋-股动脉旁路移植术：主或双髂动脉闭塞，远侧输出道良好，有两种手术方式可采用，即主-双髂或双股以及腋-股动脉旁路移植术，主-双髂或双股动脉旁路移植术的通畅率较高，但需经腹途径，手术较大，故对全身状况较佳者可选主-双髂或双股动脉旁路移植术；如全身情况较差，年迈且合并有冠心病等，或腹主动脉高位闭塞，可采用解剖外旁路移植术，腋-股动脉或腋-双股动脉旁路移植术。此手术不必经腹，风险小，术后恢复快，较安全。但腋-股动脉旁路移植的人造血管较长，一般大于50cm，易阻塞。在选择病例时要慎重，输出道不佳者移植的血管常在短期内阻塞。Kalman报告90例腋-股旁路移植术，3年通畅率为68%，其它文献报告5年通畅率自30～67%不等。
手术步骤：作锁骨下横切口，长约8cm，分离胸大肌锁骨头和胸骨头之间的肌纤维，将胸小肌腱向外侧牵引，显露近端腋动脉4cm长。然后取腹股沟切口，显露股动脉。将直径8mm或10mm的人造血管，剪成45°斜面先与腋动脉作端侧吻合，可采用二定点50尼龙线连续缝合。然后作皮下隧道，可自胸大肌后方通向腋窝，沿胸壁腋中线越过肋缘和腹壁外侧到达腹股沟，以防止患者取坐位时人造血管发生屈曲受压。人造血管经隧道引至腹股沟远端与股动脉作端-侧吻合，人造血管可剪成30°斜面。如作腋-双股动脉移植则再显露对侧股动脉，在靠近腹股沟切口的上方切开主支人造血管，再接一根侧臂人造血管到对侧股动脉。目前一般认为腋-双股动脉旁路移植较腋单股动脉移植的通畅率高。
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上海中山医院100例下肢动脉硬化闭塞症中11例作了腋-股动脉旁路移植术。据随访已有5例阻塞，长期通畅率较低，要严格选择手术适应证。
(4)股-股动脉旁路移植术：单侧髂外动脉闭塞，远端股动脉输出道良好，对侧髂外动脉无明显狭窄(管腔狭窄小于40%，股动脉能扪及)，全身状况较差，可采用不经腹的解剖外旁路股-对侧股动脉旁路移植术。
手术步骤：先作患侧腹股沟部直切口，显露股总、股深和股浅动脉，探查股总、股浅动脉有否闭塞，必要时可作局部动脉血栓内膜剥除术，如确认输出道尚可，再作对侧腹股沟部切口，显露股总动脉，将6mm或8mm口径的人造血管与股总动脉作端侧吻合，供侧吻合口应建在较高部位，然后作耻骨上皮下隧道，将人造血管拉至对侧腹股沟切口，剪成45°斜口与股浅、股深动脉交界处的股动脉作端侧吻合。也有人取自体大隐静脉作移植。
本手术为一皮下手术，对病人打击小，移植血管较短，一般长度小于20cm，通畅率较高，上海中山医院5例股-股动脉旁路移植术，均取得较好疗效。
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(5)经皮管腔内血管成形术：腹主动脉或髂、股动脉短段狭窄，可采用此术。目前国外已普遍开展，国内近年也已陆续开展。此术最早由Dotter于1964年首创，用于治疗髂股动脉粥样硬化引起的血管狭窄，但当时未被广泛接受，直到1976年采用新的导管(grünzig)作扩张术，才普遍开展。手术经皮穿刺股动脉，插入一根带球囊的导管，在导引钢丝指引下插至最狭窄处，以一定压力将造影剂注入球囊压迫粥样硬化斑块使之变形，并使血管壁伸展，管壁持续扩张，血管壁内膜断裂和中层弹力纤维扩张，将来再形成一层新膜。狭窄段过长、病史较长者，不适用此方法。复发病例可重复多次使用本法。经皮管腔内血管成形术在国内临床应用时间尚短，尚难得出较客观的结论。根据国外经验，髂动脉和股动脉的狭窄段若小于5cm，治疗较有效。髂血管阻塞或狭窄段超过10cm，或髂动脉和股动脉有多处狭窄，一般不宜作经皮血管成形术。总之，与旁路移植术相比，经皮管腔内血管成形术的病死率低，仅0.4%，并发症少，约4.6%，治疗费用也较低，是治疗动脉硬化狭窄的一个新方法。
4.手术疗效观察 判断手术疗效的标准有下列几方面：①间歇性跛行有否改善或消失；②静息痛有否改善或消失；③足部皮肤溃疡有否愈合；④患侧足背动脉及胫后动脉有否恢复搏动；⑤节段性测压中踝/肱指数有否升高；⑥术后动脉造影移植血管是否通畅；⑦肢体是否得到挽救免遭截肢等。
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5.截肢问题 下肢动脉硬化闭塞症晚期出现足趾或足背、足底、小腿部坏疽，不得不行截肢手术。如不作及时有效的治疗，约有1/4的病人将遭截肢之苦。上海中山医院100例动脉硬化闭塞症中，25例晚期患者接受了下肢截肢术，山东赵绚德报告100例下肢动脉硬化闭塞症中26例施行了下肢截肢术。如只有一个足趾发黑干性坏疽，可试行截趾术，但往往创口不能一期愈合。本院曾有2例行足趾截肢术，均未获一期愈合。足趾坏疽合并足底、足背部坏疽，不得不行小腿截肢术或大腿截肢术。截肢平面的选择，可依据①坏疽的部位和周围组织感染情况：坏疽已蔓延至小腿或感染已波及小腿，则宜采用膝上截肢术；②年迈程度及安装假肢的可能性：如患者年迈又合并脑卒中或其它严重疾病，不准备或没有条件安装假肢者，亦宜采用膝上截肢术。本院有5例行膝下截肢术，除1例创口一期愈合外，余4例创口均裂开感染，有3例改作膝上截肢，术后创口均一期愈合。动脉硬化性闭塞症行截肢术，宜采用前后等长的皮瓣，术中不宜剥离皮瓣。上海中山医院膝上截肢20例有16例一期愈合。截肢后因感染或全身衰竭死亡3例。我们认为不要勉强作膝下截肢术，否则有可能再作膝上截肢术，增添手术危险性。
下肢动脉硬化闭塞伴足坏疽患者，不少同时合并脑血栓、尿毒症等。对这些患者的处理较为困难。采取姑息保守治疗，多数病人因长期的疼痛刺激，严重的继发感染，大量坏死组织产生的毒素吸收，引起肾功能衰竭以及心、肺功能衰竭，最后导致死亡。在生命和肢体的选择中无疑应抢救生命而放弃肢体。
下肢动脉硬化闭塞症是严重危害老年健康的疾病，晚期患者出现静息痛、肢体坏疽，继而截肢，造成残疾，确十分痛苦，故治疗要及时、适当。, 百拇医药