会阴，阴道裂伤
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【概述】
在分娩过程中，由于先露部的下降与对盆底的直接压迫，肛提肌向下与向两侧扩展，其肌纤维伸长并与肌束分离，使会阴体的厚度由原来的5cm左右变为数mm，同时阴道皱襞因伸展而变薄与变平，故会阴与阴道是分娩期最容易被损伤的部份。
【病因】
一、胎儿娩出过速 这是会阴与阴道裂伤的重要原因之一。由于宫缩过强或产妇用力向下屏气，会阴与阴道尚来不及充分扩张，胎儿即过快地经阴道娩出，因而引起会阴与阴道裂伤。
二、胎头原因 胎儿过大，或先露部异常，或胎头以较大周径线通过产道。如以持续性枕后位或面先露的胎位娩出，或系过期妊娠，有胎头不易变形等情况，均易引起会阴与阴道裂伤。
三、产妇原因
(一)产妇会阴体过长，或会阴组织过于肥厚坚实而缺乏弹性，或有阴道狭窄，或会阴阴道有旧的疤痕等时，会阴与阴道均可因扩张困难而导致在分娩过程中裂伤。
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(二)产妇耻骨弓狭窄，伴骨盆出口横径较小。胎头娩出时不得不向后移位，以便利用骨盆出口的后三角区，此时常使会阴体受压而过度伸展，也可造成严重的撕裂。
四、接产时处理不当 如接生人员未能准确掌握产程，因而在胎头将娩出和当产妇自动加腹压时，未及时保护会阴和帮助胎头充分俯屈；或保护会阴不当，如过分用力和连续压迫会阴，即使在宫缩的间歇时也不放松，使会阴部血流不畅、水肿而不能充分伸展；或者在胎儿肩部娩出时，未继续保护会阴，均能造成会阴与阴道的撕裂。
五、子宫轴方向不正常 如悬垂腹的孕产妇，常伴有妊娠子宫的过度前倾；或曾作腹壁子宫固定术的孕产妇，其宫颈常向后、向上移位。这些均可能在分娩时使阴道后穹窿过度伸展而破裂。
六、手术助产中的原因 在施行阴道手术助产，如胎头负压吸引术、产钳助产术、臀位助产或牵引术时，遇胎头过大，经产妇会阴伸展度较差，或初产妇未预先作会阴切开术，或接生时未按胎头娩出的机转进行旋转与牵引，或牵引速度过快等，都可引起会阴与阴道裂伤。
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七、造成会阴三度撕裂的原因 除上述第六种原因外，均可造成会阴三度撕裂。此外，不论是顺产或是阴道手术助产，如所作的会阴正中切口过小，且未很好保护会阴，分娩时切口可向下撕裂至肛门括约肌和/或直肠。或会阴左斜切口过小，则切口下端可向下向内测延长而撕向肛门括约肌和/或直肠；或在分娩过程中发生另一条会阴撕裂，其方向与原会阴左斜切口几乎垂直，向内向下，造成T字形会阴三度撕裂。
【分型说明】
除最浅表的会阴撕裂外，大部分会阴撕裂往往伴有阴道下段裂伤，这种裂伤称为会阴阴道裂伤(colpoperineal laceration)。单独阴道损伤而不伴有会阴或宫颈损伤在临床上较少见。会阴、阴道裂伤常呈纵形，且多发生于会阴阴道口的正中部位。
根据会阴及阴道壁撕裂的轻重程度，一般分为三度：
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一、第一度撕裂 是指会阴部皮肤与粘膜、阴唇系带、前庭粘膜或阴道粘膜等处撕裂，但并不累及肌层及筋膜。这种撕裂的伤口较浅，除阴部有静脉曲张者外一般出血不多，经缝合后多数愈合良好。
二、第二度撕裂 指撕裂已累及骨盆底的肌肉与筋膜，如球海绵体，会阴深、浅横肌以及肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。此类裂伤多数呈向上与向两侧的方向，并延及阴道测沟，严重者可达到侧穹窿；如两侧阴道侧沟均发生撕裂，则可使阴道后壁的下段粘膜呈舌片状。这类撕裂如能正确、整齐地缝合，愈合亦良好。
三、第三度撕裂 除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌，甚至直肠下段前壁的损伤，为三度撕裂。发现后应立即修补，否则将引起大便失禁。
阴道撕裂(laceration of vagina)可分为两类：一类是单有阴道上段的破裂而宫颈与宫体均完整无损伤者，称为原发性阴道撕裂(primary laceration of vagina)：另一类是宫颈、宫体与阴道同时有裂伤，称为继发性阴道撕裂(secondary laceration ofvagina)。根据阴道破裂的深度，又可分为①完全性阴道撕裂(complete laceration ofvagina)，系指阴道壁全层裂开，并且累及覆盖于其上方之盆腔腹膜；②不完全性阴道撕裂(incomplete laceration of vagina)，指仅有阴道粘膜与肌层破裂。完全性撕裂的后果较严重。因为可引起肠曲脱入阴道和甚至有发生肠梗阻等并发症的可能。
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【治疗说明】
由于阴道及会阴裂伤，常使盆底组织松弛，易引起产褥感染，故均应及时修补与缝合。修补时应有充分的光线照明，仔细认清解剖关系，将组织对合整齐，并注意无菌操作与做到彻底止血，以避免发生感染与血肿；在组织间隙不宜留有空隙或死腔，但缝线又不宜过紧过密，以免影响组织的血液供应，和遗留较多的缝线异物，而引起伤口的愈合不良。如阴道前壁撕裂处接近尿道口，于缝合前应放置导尿管，使尿道口容易辨认；如阴道壁有静脉曲张破裂与出血严重时，可用纱布条暂时填塞阴道，于3小时左右慢慢取出，以避免再损伤阴道壁组织，此时手术野无活动出血，有利于修补缝合。阴道粘膜伤口一般用0号或者00号铬制肠线作连续或间断缝合，第一针缝线一定要缝在阴道撕裂顶端之上方，以保证止血彻底。尿道口附近的粘膜撕裂要用000号铬制肠线作间断缝合，肌肉组织可用0号或者00号铬制肠线作间断缝合，皮肤和皮下组织用1号或0号细丝线作间断缝合。修补会阴与阴道后，应常规作一次肛查，如发现有肠线误缝入直肠内时，立即拆除重缝，以防发生感染和引起肠瘘等并发症。
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修补会阴第三度撕裂时，更应仔细辨清解剖关系与预防感染，术前要用消毒液冲洗伤口；直肠壁撕裂用细圆针和000号铬制肠线和细丝线间断缝合，缝线可穿过直肠粘膜并把线结打在肠腔以内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以0号或1号铬制肠线或粗丝线通过其肌层及筋膜鞘，间断缝合两针，然后用00铬制肠线缝合肛提肌、会阴深浅横肌以及球海绵体肌等组织，并逐层缝合阴道粘膜、会阴皮肤及皮下组织。为减少肛门括约肌缝合后的张力，可加用中或粗丝线自会阴部皮肤穿过两侧肛门括约肌断端作减张缝线。会阴皮肤与皮下组织也可用000铬制肠线作皮下缝合。对这些产妇于产后应给予重点护理，如保持会阴部清洁，于每次大便后用消毒液冲洗或擦洗伤口表面，并给予较大量抗生素。在开始3～4天内可给予无渣或少渣半流质饮食，并给予鸦片酊0.3～0.5ml，或复方樟脑酊4ml，每天3次，共3天以控制大便，随后几天，可每晚给口服石蜡油或其他植物油20ml左右，软化润滑大便，以防止其硬结而致排便时伤口裂开；此外，在术后应严禁灌肠或放置肛管，以免影响伤口的愈合。减张缝线一般可于术后一周左右拆除。
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【预防说明】
一般认为要预防会阴与阴道撕裂必须做到下列几点：
1.做好产前宣教工作，指导孕、产妇在分娩时正确运用腹压和进行深呼吸运动，以防止胎儿娩出过快。
2.在妊娠早期时应作一次阴道检查，以便及时发现软产道异常，如阴道旧疤痕、阴道横膈与阴道纵膈等。
3.接生人员必须熟悉分娩机转，细心观察产程进展情况，做到正确保护会阴。如枕前位分娩时，当拨露儿头的颅顶时，应先使胎头取俯屈位，使其枕骨先行娩出，等到枕骨露出时，乃使儿头取仰伸的位置，使儿头能以最小径线即枕下前囟周径娩出。
4.遇会阴体过长、过紧、过厚、过于坚实而缺乏伸展性，会阴体有明显水肿，或初产妇作阴道手术切开时作较大的会阴侧切，为避免会阴切口向上、向下或向旁侧撕裂，还应将阴道口的粘膜、粘膜下结缔组织与肌肉作较长的切口。对阴道有较严重的疤痕性狭窄者，可考虑及早作剖宫产术，结束分娩。此外，高位产钳术和困难的中位产钳术易引起产妇软产道损伤和新生儿颅内出血等母儿并发症，应予避免，而改以剖宫产娩出胎儿。, 百拇医药
在分娩过程中，由于先露部的下降与对盆底的直接压迫，肛提肌向下与向两侧扩展，其肌纤维伸长并与肌束分离，使会阴体的厚度由原来的5cm左右变为数mm，同时阴道皱襞因伸展而变薄与变平，故会阴与阴道是分娩期最容易被损伤的部份。
【病因】
一、胎儿娩出过速 这是会阴与阴道裂伤的重要原因之一。由于宫缩过强或产妇用力向下屏气，会阴与阴道尚来不及充分扩张，胎儿即过快地经阴道娩出，因而引起会阴与阴道裂伤。
二、胎头原因 胎儿过大，或先露部异常，或胎头以较大周径线通过产道。如以持续性枕后位或面先露的胎位娩出，或系过期妊娠，有胎头不易变形等情况，均易引起会阴与阴道裂伤。
三、产妇原因
(一)产妇会阴体过长，或会阴组织过于肥厚坚实而缺乏弹性，或有阴道狭窄，或会阴阴道有旧的疤痕等时，会阴与阴道均可因扩张困难而导致在分娩过程中裂伤。
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(二)产妇耻骨弓狭窄，伴骨盆出口横径较小。胎头娩出时不得不向后移位，以便利用骨盆出口的后三角区，此时常使会阴体受压而过度伸展，也可造成严重的撕裂。
四、接产时处理不当 如接生人员未能准确掌握产程，因而在胎头将娩出和当产妇自动加腹压时，未及时保护会阴和帮助胎头充分俯屈；或保护会阴不当，如过分用力和连续压迫会阴，即使在宫缩的间歇时也不放松，使会阴部血流不畅、水肿而不能充分伸展；或者在胎儿肩部娩出时，未继续保护会阴，均能造成会阴与阴道的撕裂。
五、子宫轴方向不正常 如悬垂腹的孕产妇，常伴有妊娠子宫的过度前倾；或曾作腹壁子宫固定术的孕产妇，其宫颈常向后、向上移位。这些均可能在分娩时使阴道后穹窿过度伸展而破裂。
六、手术助产中的原因 在施行阴道手术助产，如胎头负压吸引术、产钳助产术、臀位助产或牵引术时，遇胎头过大，经产妇会阴伸展度较差，或初产妇未预先作会阴切开术，或接生时未按胎头娩出的机转进行旋转与牵引，或牵引速度过快等，都可引起会阴与阴道裂伤。
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七、造成会阴三度撕裂的原因 除上述第六种原因外，均可造成会阴三度撕裂。此外，不论是顺产或是阴道手术助产，如所作的会阴正中切口过小，且未很好保护会阴，分娩时切口可向下撕裂至肛门括约肌和/或直肠。或会阴左斜切口过小，则切口下端可向下向内测延长而撕向肛门括约肌和/或直肠；或在分娩过程中发生另一条会阴撕裂，其方向与原会阴左斜切口几乎垂直，向内向下，造成T字形会阴三度撕裂。
【分型说明】
除最浅表的会阴撕裂外，大部分会阴撕裂往往伴有阴道下段裂伤，这种裂伤称为会阴阴道裂伤(colpoperineal laceration)。单独阴道损伤而不伴有会阴或宫颈损伤在临床上较少见。会阴、阴道裂伤常呈纵形，且多发生于会阴阴道口的正中部位。
根据会阴及阴道壁撕裂的轻重程度，一般分为三度：
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一、第一度撕裂 是指会阴部皮肤与粘膜、阴唇系带、前庭粘膜或阴道粘膜等处撕裂，但并不累及肌层及筋膜。这种撕裂的伤口较浅，除阴部有静脉曲张者外一般出血不多，经缝合后多数愈合良好。
二、第二度撕裂 指撕裂已累及骨盆底的肌肉与筋膜，如球海绵体，会阴深、浅横肌以及肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。此类裂伤多数呈向上与向两侧的方向，并延及阴道测沟，严重者可达到侧穹窿；如两侧阴道侧沟均发生撕裂，则可使阴道后壁的下段粘膜呈舌片状。这类撕裂如能正确、整齐地缝合，愈合亦良好。
三、第三度撕裂 除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌，甚至直肠下段前壁的损伤，为三度撕裂。发现后应立即修补，否则将引起大便失禁。
阴道撕裂(laceration of vagina)可分为两类：一类是单有阴道上段的破裂而宫颈与宫体均完整无损伤者，称为原发性阴道撕裂(primary laceration of vagina)：另一类是宫颈、宫体与阴道同时有裂伤，称为继发性阴道撕裂(secondary laceration ofvagina)。根据阴道破裂的深度，又可分为①完全性阴道撕裂(complete laceration ofvagina)，系指阴道壁全层裂开，并且累及覆盖于其上方之盆腔腹膜；②不完全性阴道撕裂(incomplete laceration of vagina)，指仅有阴道粘膜与肌层破裂。完全性撕裂的后果较严重。因为可引起肠曲脱入阴道和甚至有发生肠梗阻等并发症的可能。
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【治疗说明】
由于阴道及会阴裂伤，常使盆底组织松弛，易引起产褥感染，故均应及时修补与缝合。修补时应有充分的光线照明，仔细认清解剖关系，将组织对合整齐，并注意无菌操作与做到彻底止血，以避免发生感染与血肿；在组织间隙不宜留有空隙或死腔，但缝线又不宜过紧过密，以免影响组织的血液供应，和遗留较多的缝线异物，而引起伤口的愈合不良。如阴道前壁撕裂处接近尿道口，于缝合前应放置导尿管，使尿道口容易辨认；如阴道壁有静脉曲张破裂与出血严重时，可用纱布条暂时填塞阴道，于3小时左右慢慢取出，以避免再损伤阴道壁组织，此时手术野无活动出血，有利于修补缝合。阴道粘膜伤口一般用0号或者00号铬制肠线作连续或间断缝合，第一针缝线一定要缝在阴道撕裂顶端之上方，以保证止血彻底。尿道口附近的粘膜撕裂要用000号铬制肠线作间断缝合，肌肉组织可用0号或者00号铬制肠线作间断缝合，皮肤和皮下组织用1号或0号细丝线作间断缝合。修补会阴与阴道后，应常规作一次肛查，如发现有肠线误缝入直肠内时，立即拆除重缝，以防发生感染和引起肠瘘等并发症。
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修补会阴第三度撕裂时，更应仔细辨清解剖关系与预防感染，术前要用消毒液冲洗伤口；直肠壁撕裂用细圆针和000号铬制肠线和细丝线间断缝合，缝线可穿过直肠粘膜并把线结打在肠腔以内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以0号或1号铬制肠线或粗丝线通过其肌层及筋膜鞘，间断缝合两针，然后用00铬制肠线缝合肛提肌、会阴深浅横肌以及球海绵体肌等组织，并逐层缝合阴道粘膜、会阴皮肤及皮下组织。为减少肛门括约肌缝合后的张力，可加用中或粗丝线自会阴部皮肤穿过两侧肛门括约肌断端作减张缝线。会阴皮肤与皮下组织也可用000铬制肠线作皮下缝合。对这些产妇于产后应给予重点护理，如保持会阴部清洁，于每次大便后用消毒液冲洗或擦洗伤口表面，并给予较大量抗生素。在开始3～4天内可给予无渣或少渣半流质饮食，并给予鸦片酊0.3～0.5ml，或复方樟脑酊4ml，每天3次，共3天以控制大便，随后几天，可每晚给口服石蜡油或其他植物油20ml左右，软化润滑大便，以防止其硬结而致排便时伤口裂开；此外，在术后应严禁灌肠或放置肛管，以免影响伤口的愈合。减张缝线一般可于术后一周左右拆除。
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【预防说明】
一般认为要预防会阴与阴道撕裂必须做到下列几点：
1.做好产前宣教工作，指导孕、产妇在分娩时正确运用腹压和进行深呼吸运动，以防止胎儿娩出过快。
2.在妊娠早期时应作一次阴道检查，以便及时发现软产道异常，如阴道旧疤痕、阴道横膈与阴道纵膈等。
3.接生人员必须熟悉分娩机转，细心观察产程进展情况，做到正确保护会阴。如枕前位分娩时，当拨露儿头的颅顶时，应先使胎头取俯屈位，使其枕骨先行娩出，等到枕骨露出时，乃使儿头取仰伸的位置，使儿头能以最小径线即枕下前囟周径娩出。
4.遇会阴体过长、过紧、过厚、过于坚实而缺乏伸展性，会阴体有明显水肿，或初产妇作阴道手术切开时作较大的会阴侧切，为避免会阴切口向上、向下或向旁侧撕裂，还应将阴道口的粘膜、粘膜下结缔组织与肌肉作较长的切口。对阴道有较严重的疤痕性狭窄者，可考虑及早作剖宫产术，结束分娩。此外，高位产钳术和困难的中位产钳术易引起产妇软产道损伤和新生儿颅内出血等母儿并发症，应予避免，而改以剖宫产娩出胎儿。, 百拇医药