过期妊娠
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【概述】
妊娠已过期而分娩者，约占所有分娩数的5～12%，其围产儿死亡约为足月分娩者的3倍。围产儿死亡中约35%为死胎，45%为死产，20%为新生儿死亡。分娩时羊水常稍混有胎粪，使胎儿皮肿、胎体及脐带染成黄色。尸体解剖常不易找到死亡原因，例如胎婴儿和胎盘并无异常，仅少数死婴的肺泡壁有胎粪污染，小支气管内有胎粪栓塞，提示婴儿在子宫内有缺氧而引起了胎粪吸入。
【定义】
凡平时月经周期规则，每28～30天来潮一次的妇女，怀孕后到达或超过预产期两周以上(≥294天)，而尚未临产者，称过期妊娠(postterm pregnancy；post-dates pregnancy)。
【病因】
分娩的动因虽尚不清楚，现较多人认为这与胎儿肾上腺皮质功能有关。下列情况易致过期妊娠：
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①无脑儿畸胎无羊水过多时，由于胎儿无丘脑，使垂体-肾上腺皮质轴的发育不良，由胎儿肾上腺皮质所产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α羟基硫酸去氢表雄酮(16α-OH-DHEAS)缺乏，以及小而不规则的胎头不足以刺激子宫下段所致。刘雅鸿等(1982)报道100例无脑儿畸胎，在自然临产组中过期妊娠的发病率为28%，为一般过期妊娠发病率(5～12%)的3倍，孕周最长的一例为47周。Higgins曾报道一例长达55周者。
②胎盘缺乏硫酸酯酶：是一种罕见的X性连锁遗传病，发病率约为1/5000，均见于怀男胎的例子，这时由于胎儿胎盘单位不能合成雌激素，使分娩动因不足之故。给孕妇注射硫酸去氢表雄酮(DHEAS)后血浆雌激素值未见升高时可予诊断。
③同一妇女往往多次出现过期妊娠，或过期妊娠易见于某一家族，提示可能与遗传因素有关。
【病理说明】
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一、胎盘 胎盘可能有老化现象，例如胎盘表面有梗死和钙化，切片显示绒毛表面有纤维蛋白沉积和绒毛内有血管栓塞；有的认为并无特异改变。Fox温习文献认为胎盘除重量略有增加外，形态并无改变，切片上仅见绒毛内血管床减少、间质内纤维化增加以及合体细胞结节(syncytial knots)增多。总的认为过期妊娠时胎盘可有供氧不足现象，使胎儿尤其在临产后，不能适应子宫收缩所附加的缺氧而易发生意外。
二、羊水 足月妊娠时的羊水量约为800ml，此后随着妊娠的推延而羊水量逐渐减少，Beiseher报道孕42、43、44周时的羊水量平均分别为484、332、162ml。近年来，相继报道用B型超声仪测量子宫腔总容量或羊水最大暗区来估计羊水量，作为诊断过期妊娠时的参考。
三、胎儿 较多的过期妊娠病例胎盘功能并无障碍，胎儿体重仍继续增加，颅骨钙化明显，易致巨大儿而造成分娩困难。约有5～12%的过期胎儿表现为体表胎脂和皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛而有较多的角化和折皱，头发增多，指(趾)甲增长，身材瘦长，形状为“小老人”；并且胎儿因缺氧而有胎粪排出，使羊水、脐带及胎儿皮肤染成草绿色、黄绿色甚至金黄色；胎儿血液中氧含量降低，伴有代偿性的红细胞增多如血红蛋白可增至20g/dl以上，红细胞比容增至65%以上。过期妊娠孕妇所分娩的新生儿出生时Apgar评分低于7分者增多，Nakano(1972)报道，足月妊娠时的围产儿死亡率为0.7%，而过期妊娠时的围产儿死亡率为2.2%，即增为3倍，胎儿过大或过小者易致死亡。
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【诊断说明】
预产期≥2周尚未临产者，应进一步核实预产期，了解胎儿胎盘功能和宫颈成熟度，并除外畸胎。
一、核实预产期 可参照下列病史及检查。
(一)追问平时月经周期并核实末次月经日期，如平时月经周期为1～2月一次者，按末次月经所推算出的预产期就失去可靠性；注意询问自末次月经后的三个月内曾否用过口服或注射避孕药，因可使排卵期推迟。
(二)非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期。
(三)孕12周前曾在妇科诊治者，可根据早孕反应日期(一般在孕6周时出现)、尿妊娠试验阳性日期(一般最早在孕6周时出现)、及子宫大小是否与停经所示的孕周相符而估计预产期。
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(四)用产科木听筒在腹壁听到胎心音时，孕周至少在20周或以上。
(五)B型超声检查 Robinson(1975)报道于8～13周间测量胎儿坐高(crown-rump length)，根据测量值换算胎龄，差异不超过±5天；Sablagha(1982)报道于孕17～26周间测量胎头双顶径，根据测量值换算胎龄，则95%的孕妇差异不超过±11天。
至于初产妇初感胎动日期，虽一般约为18周时，但差异大，可早至孕14周或晚至20周，有的孕妇甚至整个孕期从未感有胎动，故其可靠性较差。
二、胎儿胎盘功能检查 较为确切的有下列几项检查：
(一)胎动计数 由于每个胎儿的活动量不同，使孕妇自感胎动数的个体差异很大，12小时内的累计数自10～>400次不等，故每个孕妇应有自己的胎动规律。12小时内胎动累计数<10次，或逐日下降超过50%而不能恢复，或突然下降超过50%者，示胎儿有缺氧。
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(二)尿雌三醇总量测定 留送24小时尿液作雌三醇总量测定，每周2～3次。如<12mg/24h，或下降超过50%者，示胎儿胎盘功能减退。也有用血浆雌三醇测定取代尿液测定者。
(三)胎心监护仪检测 无负荷试验(NST)胎心率检测每周一次。NST示有反应者示胎儿无缺氧、脑皮层功能正常，一周内将不发生因胎儿、胎盘功能减退所致的胎儿死亡；NST示无反应者常需继行宫缩负荷试验(OCT)，OCT出现胎心率迟发减速者示胎儿有缺氧。
(四)观察羊水颜色 可用羊膜镜插入子宫颈管内，透过胎膜观察羊水颜色，每周1～2次，了解胎儿有无因缺氧所致的胎粪排出。破膜时有羊水流出者可直接观察之。
三、了解宫颈成熟度 了解宫颈成熟度可为估计引产成功率作重要参考，一般采用Bishop评分法或加以改良，得分在7分以上者引产成功率高，得分越多成功率越高。
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【治疗说明】
无内科合并症或产科并发症、单纯为过期妊娠者，一般并不主张常规引产，
因过期妊娠时并不一定有胎儿胎盘功能减退所致的胎儿缺氧，而引产所发生的并发症多、剖宫产率高。如Gibb(1982)报道142例过期妊娠，其中81例经核实确系过期妊娠者，51例任其自然临产，30例引产，两组剖宫产率分别为9.6%及26.7%；61例孕周不确切，45例任其自然临产，16例引产，两组剖宫产率分别为2.2%及31.2%，认为过期妊娠确可影响胎婴儿预后，但常规引产对新生儿病率并无改善，反增加剖宫产率。
一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确系过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。
一、预产期确实 宫颈条件成熟者，则予人工破膜或继以催产素静脉滴注引产，临产后注意对胎儿的监护，如宫缩负荷试验(OCT或CST)阳性提示胎儿有缺氧者行剖宫产术。宫颈条件不成熟而胎儿胎盘功能良好者，可于≥43周时再引产。宫颈条件不成熟而胎儿胎盘功能减退者，则根据减退程度，或行剖宫产术；或用药物等加速宫颈成熟，例如于阴道后穹窿注入PGE25mg溶于4%羧甲基纤维素钠(Sodium carboxyme thylcellulose)10ml中，以加速宫颈成熟；或人工破膜观察羊水颜色，再决定分娩方式。
二、预产期不确实 则每周进行二次随访，检测胎儿胎盘功能，胎儿胎盘功能良好者，等待自然临产；胎儿胎盘功能减退者，根据减退程度决定剖宫产，或人破膜引产。, 百拇医药
妊娠已过期而分娩者，约占所有分娩数的5～12%，其围产儿死亡约为足月分娩者的3倍。围产儿死亡中约35%为死胎，45%为死产，20%为新生儿死亡。分娩时羊水常稍混有胎粪，使胎儿皮肿、胎体及脐带染成黄色。尸体解剖常不易找到死亡原因，例如胎婴儿和胎盘并无异常，仅少数死婴的肺泡壁有胎粪污染，小支气管内有胎粪栓塞，提示婴儿在子宫内有缺氧而引起了胎粪吸入。
【定义】
凡平时月经周期规则，每28～30天来潮一次的妇女，怀孕后到达或超过预产期两周以上(≥294天)，而尚未临产者，称过期妊娠(postterm pregnancy；post-dates pregnancy)。
【病因】
分娩的动因虽尚不清楚，现较多人认为这与胎儿肾上腺皮质功能有关。下列情况易致过期妊娠：
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①无脑儿畸胎无羊水过多时，由于胎儿无丘脑，使垂体-肾上腺皮质轴的发育不良，由胎儿肾上腺皮质所产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α羟基硫酸去氢表雄酮(16α-OH-DHEAS)缺乏，以及小而不规则的胎头不足以刺激子宫下段所致。刘雅鸿等(1982)报道100例无脑儿畸胎，在自然临产组中过期妊娠的发病率为28%，为一般过期妊娠发病率(5～12%)的3倍，孕周最长的一例为47周。Higgins曾报道一例长达55周者。
②胎盘缺乏硫酸酯酶：是一种罕见的X性连锁遗传病，发病率约为1/5000，均见于怀男胎的例子，这时由于胎儿胎盘单位不能合成雌激素，使分娩动因不足之故。给孕妇注射硫酸去氢表雄酮(DHEAS)后血浆雌激素值未见升高时可予诊断。
③同一妇女往往多次出现过期妊娠，或过期妊娠易见于某一家族，提示可能与遗传因素有关。
【病理说明】
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一、胎盘 胎盘可能有老化现象，例如胎盘表面有梗死和钙化，切片显示绒毛表面有纤维蛋白沉积和绒毛内有血管栓塞；有的认为并无特异改变。Fox温习文献认为胎盘除重量略有增加外，形态并无改变，切片上仅见绒毛内血管床减少、间质内纤维化增加以及合体细胞结节(syncytial knots)增多。总的认为过期妊娠时胎盘可有供氧不足现象，使胎儿尤其在临产后，不能适应子宫收缩所附加的缺氧而易发生意外。
二、羊水 足月妊娠时的羊水量约为800ml，此后随着妊娠的推延而羊水量逐渐减少，Beiseher报道孕42、43、44周时的羊水量平均分别为484、332、162ml。近年来，相继报道用B型超声仪测量子宫腔总容量或羊水最大暗区来估计羊水量，作为诊断过期妊娠时的参考。
三、胎儿 较多的过期妊娠病例胎盘功能并无障碍，胎儿体重仍继续增加，颅骨钙化明显，易致巨大儿而造成分娩困难。约有5～12%的过期胎儿表现为体表胎脂和皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛而有较多的角化和折皱，头发增多，指(趾)甲增长，身材瘦长，形状为“小老人”；并且胎儿因缺氧而有胎粪排出，使羊水、脐带及胎儿皮肤染成草绿色、黄绿色甚至金黄色；胎儿血液中氧含量降低，伴有代偿性的红细胞增多如血红蛋白可增至20g/dl以上，红细胞比容增至65%以上。过期妊娠孕妇所分娩的新生儿出生时Apgar评分低于7分者增多，Nakano(1972)报道，足月妊娠时的围产儿死亡率为0.7%，而过期妊娠时的围产儿死亡率为2.2%，即增为3倍，胎儿过大或过小者易致死亡。
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【诊断说明】
预产期≥2周尚未临产者，应进一步核实预产期，了解胎儿胎盘功能和宫颈成熟度，并除外畸胎。
一、核实预产期 可参照下列病史及检查。
(一)追问平时月经周期并核实末次月经日期，如平时月经周期为1～2月一次者，按末次月经所推算出的预产期就失去可靠性；注意询问自末次月经后的三个月内曾否用过口服或注射避孕药，因可使排卵期推迟。
(二)非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期。
(三)孕12周前曾在妇科诊治者，可根据早孕反应日期(一般在孕6周时出现)、尿妊娠试验阳性日期(一般最早在孕6周时出现)、及子宫大小是否与停经所示的孕周相符而估计预产期。
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(四)用产科木听筒在腹壁听到胎心音时，孕周至少在20周或以上。
(五)B型超声检查 Robinson(1975)报道于8～13周间测量胎儿坐高(crown-rump length)，根据测量值换算胎龄，差异不超过±5天；Sablagha(1982)报道于孕17～26周间测量胎头双顶径，根据测量值换算胎龄，则95%的孕妇差异不超过±11天。
至于初产妇初感胎动日期，虽一般约为18周时，但差异大，可早至孕14周或晚至20周，有的孕妇甚至整个孕期从未感有胎动，故其可靠性较差。
二、胎儿胎盘功能检查 较为确切的有下列几项检查：
(一)胎动计数 由于每个胎儿的活动量不同，使孕妇自感胎动数的个体差异很大，12小时内的累计数自10～>400次不等，故每个孕妇应有自己的胎动规律。12小时内胎动累计数<10次，或逐日下降超过50%而不能恢复，或突然下降超过50%者，示胎儿有缺氧。
, http://www.100md.com
(二)尿雌三醇总量测定 留送24小时尿液作雌三醇总量测定，每周2～3次。如<12mg/24h，或下降超过50%者，示胎儿胎盘功能减退。也有用血浆雌三醇测定取代尿液测定者。
(三)胎心监护仪检测 无负荷试验(NST)胎心率检测每周一次。NST示有反应者示胎儿无缺氧、脑皮层功能正常，一周内将不发生因胎儿、胎盘功能减退所致的胎儿死亡；NST示无反应者常需继行宫缩负荷试验(OCT)，OCT出现胎心率迟发减速者示胎儿有缺氧。
(四)观察羊水颜色 可用羊膜镜插入子宫颈管内，透过胎膜观察羊水颜色，每周1～2次，了解胎儿有无因缺氧所致的胎粪排出。破膜时有羊水流出者可直接观察之。
三、了解宫颈成熟度 了解宫颈成熟度可为估计引产成功率作重要参考，一般采用Bishop评分法或加以改良，得分在7分以上者引产成功率高，得分越多成功率越高。
, 百拇医药
【治疗说明】
无内科合并症或产科并发症、单纯为过期妊娠者，一般并不主张常规引产，
因过期妊娠时并不一定有胎儿胎盘功能减退所致的胎儿缺氧，而引产所发生的并发症多、剖宫产率高。如Gibb(1982)报道142例过期妊娠，其中81例经核实确系过期妊娠者，51例任其自然临产，30例引产，两组剖宫产率分别为9.6%及26.7%；61例孕周不确切，45例任其自然临产，16例引产，两组剖宫产率分别为2.2%及31.2%，认为过期妊娠确可影响胎婴儿预后，但常规引产对新生儿病率并无改善，反增加剖宫产率。
一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确系过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。
一、预产期确实 宫颈条件成熟者，则予人工破膜或继以催产素静脉滴注引产，临产后注意对胎儿的监护，如宫缩负荷试验(OCT或CST)阳性提示胎儿有缺氧者行剖宫产术。宫颈条件不成熟而胎儿胎盘功能良好者，可于≥43周时再引产。宫颈条件不成熟而胎儿胎盘功能减退者，则根据减退程度，或行剖宫产术；或用药物等加速宫颈成熟，例如于阴道后穹窿注入PGE25mg溶于4%羧甲基纤维素钠(Sodium carboxyme thylcellulose)10ml中，以加速宫颈成熟；或人工破膜观察羊水颜色，再决定分娩方式。
二、预产期不确实 则每周进行二次随访，检测胎儿胎盘功能，胎儿胎盘功能良好者，等待自然临产；胎儿胎盘功能减退者，根据减退程度决定剖宫产，或人破膜引产。, 百拇医药