乙型肝炎病毒相关性肾炎
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
本病在国内已日益引起重视，但对其名称尚较混乱。过去曾称为乙型肝炎-肾炎或乙型肝炎相关性肾炎，也有称乙型肝炎免疫复合物性肾炎或乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎。1990年中华医学会建议采用乙型肝炎病毒相关肾炎(Hepatitis B Virus relatedglomerulonephritis)，简称HBV相关肾炎。
【病因、发病机制】
现已知乙型肝炎病毒具有多种抗原成分，包括HBsAg、HBeAg、HBcAg等，这些抗原的致病作用和机体免疫状态有关。HBV相关肾炎的病理改变主要为膜性肾病，其免疫沉积物主要在上皮下，提示其发病机制可能为原位免疫复合物形成，但HBV相关肾炎也能表现为多种增殖性肾炎，免疫沉积物在系膜区和/或内皮下，故也可通过循环免疫复合物沉积而致病。
为证实本病为HBV免疫复合物所致，许多学者曾致力于寻找肾小球沉积物中的乙肝病毒抗原成分，有研究表明除HBsAg外，HBeAg及HBcAg复合物也参与膜性肾病的形成。
, 百拇医药
近年实验研究还注意到HBV各抗原成分在分子量和电荷上的差别，发现e抗原分子量小且带正电荷，即使与IgG结合其分子量也不超过3×105，恰恰符合引起膜性肾病的条件，而HBsAg分子量则可达3.7×4.6×108，远远超过致肾炎免疫复合物的最大分子量，而如此巨大的复合物为什么不被单核吞噬系统吞噬，且引起肾炎呢？有的作者认为参与形成复合物的抗原成分不是HBsAg抗原整体，而是其低分子量的抗原成分，此种抗原成分不被单核吞噬系统所吞噬，这一点已经血清HBsAg纯品的物理化学分析加以证实。近年有的作者还注意到血清HBeAg阳性的病人，一旦出现滴度较高的抗HBe抗体后，血清HBeAg常转为阴性，肾小球局部的HBV免疫复合物亦消失，肾脏病变得到缓解，因此血清中存在足量的抗HBe抗体，对防止此类肾炎发病有一定的保护作用。抗HBe抗体的阳性率通常随着年龄的增加而上升。有的作者报告无症状HBV携带者中，HBeAg在最小年龄组阳性率最高达34%，最大年龄组下降至8.5%。相反，抗HBe抗体的阳性率随着年龄增加而上升，这也可以解释为什么本病多见于儿童，因为儿童患者抗HBe产生尚不完善有关。
, 百拇医药
至于HBcAg，虽在肾小球沉积物中也可检出，但血清中未检出游离的或与复合物结合的循环HBcAg，可能是由于从肝细胞释放的HBcAg易与大量存在血清中的抗HBc结合之故。
另外由于分子生物学研究的进展，有的作者用HBVDNA探针在肾切片上进行原位分子杂交，试图了解HBV在肾脏中有无病毒复制而直接致病，其结果不一致，尚需进一步研究。
【临床表现】
1.年龄与性别 本病可见于任何年龄，但以学龄儿童多见，最小者15个月。男性患者明显多于女性。
2.发现尿异常方式 本病起病多隐袭，约半数病人可无明显自觉症状，多在普查或因其他疾病作尿检查时发现有血尿或/和蛋白尿。部分病人可以肾炎或肾病综合征起病，少数病人于肝炎病程中发现尿异常。
3.肾脏症状 多数病人可有镜下血尿，部分病人可有肉眼血尿。蛋白尿多轻～中度，有时可见大量蛋白尿达肾病水平。水肿多不重，部分病人可有高血压，肾功能一般正常。以上表现与原发性肾小球疾病难于鉴别。因此本病临床表现多具有非典型性、多变性及迁延性等特点，即病人可表现为肾炎或肾病综合征，但多不典型，如有的病例有大量蛋白尿、颇似肾病，但水肿和胆固醇升高不明显。以血尿为主的病例与肾炎相似，但血压不高，血沉不快。多变性系指起病时以肾炎为主要表现，经过一段时间可转为肾病综合征，反之亦然。另外病程一般多迁延，且对激素治疗反应欠佳，值得引起注意。
, http://www.100md.com
4.肝脏症状 肝脏自觉症状多不明显，约半数病人可有肝脏肿大或肝功异常。
【实验室检查】
1.尿常规 可见程度不等血尿或/和蛋白尿，偶可见管型。
2.血清HBV感染标志的检测 对本病诊断有重要意义。特别是几种抗原抗体系统同时检测，动态观察和长期随访更可为诊断提供重要依据，有作者综合报道了163例患儿的检测结果，血清HBsAg全部阳性，其次为HBcAb，阳性率95.7%，HBeAg阳性率占72.1%，而HBsAb、HBeAb阳性率不高。对乙肝高发区的肾炎或肾病应常规检测血清HBV。
3.血清补体 约半数病人可有补体C3下降，随病情缓解多数可恢复，因此，观察血清补体变化对病情监测有意义。
4.其他 约半数病人可有肝功异常，GPT升高。肾功能多正常，早期少数病例可有一过性尿素氮升高。抗"O"升高者不多见，此点可与急性链球菌感染后肾炎相鉴别。
, http://www.100md.com
【病理类型】
由HBV引起的免疫复合物肾炎的病理类型很多，主要为膜性肾病、膜增殖性肾炎、系膜增殖性肾炎等。其中以膜性肾病最常见。有的作者综合文献报告由HBV所致免疫复合物肾炎135例，其中膜性肾病108例占80%。本病病理特点也可表现为不典型膜性肾病，即光镜下除基膜弥漫增厚外，可伴轻中度系膜细胞增生、增厚的基膜呈链环状改变，不一定伴钉突形成。免疫荧光除IgG、C3及FRA阳性外，IgA、IgM及C1q也常阳性。电镜检查在上皮下及肾小球内其他部位(基膜内、内皮下及系膜区)均可发现大块电子致密物。
HBV相关肾炎患儿肝脏活检时可检出轻重不等的病变，如轻型肝炎、慢性持续性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬变等。
【诊断说明】
凡符合以下标准者可作为确诊病例：①血清HBV抗原阳性；②有肾实质损害表现(血尿或/及蛋白尿)，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原。由于儿童极少患膜性肾病，且儿童膜性肾病中绝大多数为HBV相关肾炎，因此儿科原发性肾病综合征患者，若血清HBV抗原阳性，且病理确诊为膜性肾病时，尽管未查肾组织中的HBV抗原，仍可按拟诊病例处理。但对仅有HBV血症及肾损害表现者暂不能诊断为本病，应尽可能争取肾活检以便明确诊断。
, 百拇医药
【治疗说明】
本病无特效治疗，以对症治疗为主。对激素及免疫抑制剂的应用尚有争议。但对有肾病综合征表现者，可在医生密切观察下试用肾上腺皮质激素。上海医科大学儿科医院用激素治疗10例HBV相关肾炎合并肾病综合征病例，7例为膜性肾病，其中5例部分有效，2例无效，但随访2～9年后7例均缓解。3例膜增殖性肾炎均无效。其中2例蛋白尿持续4～9年，并出现肾功能不全，1例7年后死于尿毒症。北京医科大学一院儿科对11例HBV相关肾炎并肾病综合征者全部应用强的松治疗，8周时均无效应，但减量持续治疗使半数获缓解。随访10个月至9.5年，平均随访46.5个月，除1例因消化道感染死于黄疸，1例于病程5年时发生肾功能损害外，余9例均获临床缓解。其中3例于病程中有1～3次复发，经再次应用强的松治疗病情缓解。强的松治疗方案可参照原发性肾病综合征，但细胞毒药物的应用需慎重。这是由于免疫抑制剂能加速HBV复制而加重HBV感染，因此肝炎活动或有HBV复制指标时(如高效价抗HBc IgM或HBeAg阳性)，最好暂不应用。
, http://www.100md.com
对有肝功异常者可加用保肝治疗，如肝泰乐、云芝肝泰及多种维生素等。中西医结合治疗仍为今后努力的方向。
【预后说明】
本病病程多较长，多数病例经数年常可自然缓解，提示小儿时期HBV相关肾炎预后多良好。年龄小、病程短、肾小球内仅有少量沉积且不伴肾小球硬化者预后多良好。但如蛋白尿长期持续、肾小球已发生硬化或肾功能损害者预后不良。血清抗HBe抗体出现多伴有病情缓解，特别抗HBs抗体出现几乎全部病人获缓解。
【预防说明】
本病预防关键在于积极防治乙型肝炎。近年来，国内对乙肝疫苗研究取得较大进展，并已在人群中正式应用，为乙肝防治创造了条件，相信在不久的将来，随着乙型肝炎的控制，本病发病率必将下降。, http://www.100md.com
本病在国内已日益引起重视，但对其名称尚较混乱。过去曾称为乙型肝炎-肾炎或乙型肝炎相关性肾炎，也有称乙型肝炎免疫复合物性肾炎或乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎。1990年中华医学会建议采用乙型肝炎病毒相关肾炎(Hepatitis B Virus relatedglomerulonephritis)，简称HBV相关肾炎。
【病因、发病机制】
现已知乙型肝炎病毒具有多种抗原成分，包括HBsAg、HBeAg、HBcAg等，这些抗原的致病作用和机体免疫状态有关。HBV相关肾炎的病理改变主要为膜性肾病，其免疫沉积物主要在上皮下，提示其发病机制可能为原位免疫复合物形成，但HBV相关肾炎也能表现为多种增殖性肾炎，免疫沉积物在系膜区和/或内皮下，故也可通过循环免疫复合物沉积而致病。
为证实本病为HBV免疫复合物所致，许多学者曾致力于寻找肾小球沉积物中的乙肝病毒抗原成分，有研究表明除HBsAg外，HBeAg及HBcAg复合物也参与膜性肾病的形成。
, 百拇医药
近年实验研究还注意到HBV各抗原成分在分子量和电荷上的差别，发现e抗原分子量小且带正电荷，即使与IgG结合其分子量也不超过3×105，恰恰符合引起膜性肾病的条件，而HBsAg分子量则可达3.7×4.6×108，远远超过致肾炎免疫复合物的最大分子量，而如此巨大的复合物为什么不被单核吞噬系统吞噬，且引起肾炎呢？有的作者认为参与形成复合物的抗原成分不是HBsAg抗原整体，而是其低分子量的抗原成分，此种抗原成分不被单核吞噬系统所吞噬，这一点已经血清HBsAg纯品的物理化学分析加以证实。近年有的作者还注意到血清HBeAg阳性的病人，一旦出现滴度较高的抗HBe抗体后，血清HBeAg常转为阴性，肾小球局部的HBV免疫复合物亦消失，肾脏病变得到缓解，因此血清中存在足量的抗HBe抗体，对防止此类肾炎发病有一定的保护作用。抗HBe抗体的阳性率通常随着年龄的增加而上升。有的作者报告无症状HBV携带者中，HBeAg在最小年龄组阳性率最高达34%，最大年龄组下降至8.5%。相反，抗HBe抗体的阳性率随着年龄增加而上升，这也可以解释为什么本病多见于儿童，因为儿童患者抗HBe产生尚不完善有关。
, 百拇医药
至于HBcAg，虽在肾小球沉积物中也可检出，但血清中未检出游离的或与复合物结合的循环HBcAg，可能是由于从肝细胞释放的HBcAg易与大量存在血清中的抗HBc结合之故。
另外由于分子生物学研究的进展，有的作者用HBVDNA探针在肾切片上进行原位分子杂交，试图了解HBV在肾脏中有无病毒复制而直接致病，其结果不一致，尚需进一步研究。
【临床表现】
1.年龄与性别 本病可见于任何年龄，但以学龄儿童多见，最小者15个月。男性患者明显多于女性。
2.发现尿异常方式 本病起病多隐袭，约半数病人可无明显自觉症状，多在普查或因其他疾病作尿检查时发现有血尿或/和蛋白尿。部分病人可以肾炎或肾病综合征起病，少数病人于肝炎病程中发现尿异常。
3.肾脏症状 多数病人可有镜下血尿，部分病人可有肉眼血尿。蛋白尿多轻～中度，有时可见大量蛋白尿达肾病水平。水肿多不重，部分病人可有高血压，肾功能一般正常。以上表现与原发性肾小球疾病难于鉴别。因此本病临床表现多具有非典型性、多变性及迁延性等特点，即病人可表现为肾炎或肾病综合征，但多不典型，如有的病例有大量蛋白尿、颇似肾病，但水肿和胆固醇升高不明显。以血尿为主的病例与肾炎相似，但血压不高，血沉不快。多变性系指起病时以肾炎为主要表现，经过一段时间可转为肾病综合征，反之亦然。另外病程一般多迁延，且对激素治疗反应欠佳，值得引起注意。
, http://www.100md.com
4.肝脏症状 肝脏自觉症状多不明显，约半数病人可有肝脏肿大或肝功异常。
【实验室检查】
1.尿常规 可见程度不等血尿或/和蛋白尿，偶可见管型。
2.血清HBV感染标志的检测 对本病诊断有重要意义。特别是几种抗原抗体系统同时检测，动态观察和长期随访更可为诊断提供重要依据，有作者综合报道了163例患儿的检测结果，血清HBsAg全部阳性，其次为HBcAb，阳性率95.7%，HBeAg阳性率占72.1%，而HBsAb、HBeAb阳性率不高。对乙肝高发区的肾炎或肾病应常规检测血清HBV。
3.血清补体 约半数病人可有补体C3下降，随病情缓解多数可恢复，因此，观察血清补体变化对病情监测有意义。
4.其他 约半数病人可有肝功异常，GPT升高。肾功能多正常，早期少数病例可有一过性尿素氮升高。抗"O"升高者不多见，此点可与急性链球菌感染后肾炎相鉴别。
, http://www.100md.com
【病理类型】
由HBV引起的免疫复合物肾炎的病理类型很多，主要为膜性肾病、膜增殖性肾炎、系膜增殖性肾炎等。其中以膜性肾病最常见。有的作者综合文献报告由HBV所致免疫复合物肾炎135例，其中膜性肾病108例占80%。本病病理特点也可表现为不典型膜性肾病，即光镜下除基膜弥漫增厚外，可伴轻中度系膜细胞增生、增厚的基膜呈链环状改变，不一定伴钉突形成。免疫荧光除IgG、C3及FRA阳性外，IgA、IgM及C1q也常阳性。电镜检查在上皮下及肾小球内其他部位(基膜内、内皮下及系膜区)均可发现大块电子致密物。
HBV相关肾炎患儿肝脏活检时可检出轻重不等的病变，如轻型肝炎、慢性持续性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬变等。
【诊断说明】
凡符合以下标准者可作为确诊病例：①血清HBV抗原阳性；②有肾实质损害表现(血尿或/及蛋白尿)，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原。由于儿童极少患膜性肾病，且儿童膜性肾病中绝大多数为HBV相关肾炎，因此儿科原发性肾病综合征患者，若血清HBV抗原阳性，且病理确诊为膜性肾病时，尽管未查肾组织中的HBV抗原，仍可按拟诊病例处理。但对仅有HBV血症及肾损害表现者暂不能诊断为本病，应尽可能争取肾活检以便明确诊断。
, 百拇医药
【治疗说明】
本病无特效治疗，以对症治疗为主。对激素及免疫抑制剂的应用尚有争议。但对有肾病综合征表现者，可在医生密切观察下试用肾上腺皮质激素。上海医科大学儿科医院用激素治疗10例HBV相关肾炎合并肾病综合征病例，7例为膜性肾病，其中5例部分有效，2例无效，但随访2～9年后7例均缓解。3例膜增殖性肾炎均无效。其中2例蛋白尿持续4～9年，并出现肾功能不全，1例7年后死于尿毒症。北京医科大学一院儿科对11例HBV相关肾炎并肾病综合征者全部应用强的松治疗，8周时均无效应，但减量持续治疗使半数获缓解。随访10个月至9.5年，平均随访46.5个月，除1例因消化道感染死于黄疸，1例于病程5年时发生肾功能损害外，余9例均获临床缓解。其中3例于病程中有1～3次复发，经再次应用强的松治疗病情缓解。强的松治疗方案可参照原发性肾病综合征，但细胞毒药物的应用需慎重。这是由于免疫抑制剂能加速HBV复制而加重HBV感染，因此肝炎活动或有HBV复制指标时(如高效价抗HBc IgM或HBeAg阳性)，最好暂不应用。
, http://www.100md.com
对有肝功异常者可加用保肝治疗，如肝泰乐、云芝肝泰及多种维生素等。中西医结合治疗仍为今后努力的方向。
【预后说明】
本病病程多较长，多数病例经数年常可自然缓解，提示小儿时期HBV相关肾炎预后多良好。年龄小、病程短、肾小球内仅有少量沉积且不伴肾小球硬化者预后多良好。但如蛋白尿长期持续、肾小球已发生硬化或肾功能损害者预后不良。血清抗HBe抗体出现多伴有病情缓解，特别抗HBs抗体出现几乎全部病人获缓解。
【预防说明】
本病预防关键在于积极防治乙型肝炎。近年来，国内对乙肝疫苗研究取得较大进展，并已在人群中正式应用，为乙肝防治创造了条件，相信在不久的将来，随着乙型肝炎的控制，本病发病率必将下降。, http://www.100md.com