膀胱输尿管回流
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【概述】
膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全以致尿液自膀胱反流入输尿管、肾盂，称为膀胱输尿管反流(以下简称反流)。排尿时膀胱内压上升如有反流则影响肾盂(肾盂正常压力低于1.3kPa(10mmHg)，也可将膀胱内细菌带入肾脏。反流可引起上尿路扩张，并发感染时肾内反流是肾瘢痕形成的重要因素。反流性肾病最严重的后果是高血压，并构成小儿及青年终末期肾衰的15%～20%。当有大量反流时，排尿时很多尿液反流入扩张的输尿管，排尿后该大量尿液又回入膀胱，似乎膀胱排空不全，构成像巨输尿管巨膀胱综合症现象。
【分型说明】
反流可分为原发性与继发性(原图27-38)。
1.原发性 输尿管口位置靠近外侧及头侧，膀胱壁段输尿管变短，致膀胱输尿管连接部活瓣作用不全。
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并发其他膀胱输尿管连接部畸形如重肾双输尿并输尿管囊肿时，上肾部易有梗阻、下肾部易有反流，如有输尿管口旁憩室时也易有反流。
2.继发性 ①继发于神经性膀胱功能障碍如脊髓膜膨出与骶椎发育障碍。这些小儿出生时约1/3患儿有反流，随年龄增长约50%病儿并发反流。②继发于炎症如细菌性膀胱炎、膀胱异物、膀胱结石。③继发于膀胱输尿管连接部手术。
此外如尿道瓣膜症尤其是后尿道瓣膜症中50%以上均并发反流，因下尿路梗阻、膀胱内压上升，即使无尿路感染，也常致上尿路损害。
【反流的分度】
反流的诊断靠放射线或核素检查。如静脉肾盂造影可见典型肾盂肾炎性瘢痕或无梗阻的轻度扩张及迂曲的输尿管，尤其当膀胱充盈时，下段输尿管扩张增宽应疑及反流，但诊断须经排尿性膀胱尿道造影证实。膀胱造影所见输尿管扩张程度可能比静脉尿路造影严重。根据膀胱造影，国际反流研究组(International Reflux Study Classification，IRSC)，将分流分为五度。
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I度：反流仅达下段输尿管。
Ⅱ度：反流至肾盂、肾盏，但无扩张。
Ⅲ度：反流并有轻或中度肾盂扩张，但无、或轻度穹窿变钝。
Ⅳ度：肾盂肾盏中度扩张或及输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态。
Ⅴ度：肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。
在做膀胱造影过程中，造影剂吊瓶高度不应大于膀胱水平上70cm；注入造影剂的量以使膀胱充满到略感不适为度。
【反流的自然过程】
小儿有反流时，反流越严重则发生反流性肾病及肾瘢痕的机会也越多。肾内反流将增加肾瘢痕的机会。在原发反流或继发性反流解除原发病因后，I、Ⅱ度反流随着小儿的成熟，80%可自消。反流越严重、自消机会越少，原发反流可有家族性。
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【临床表现】
多数小儿的反流是进行尿路感染检查时被发现。其他可因排尿功能异常、肾功能不全、高血压或其他可疑尿路病变进行排尿性膀胱尿道造影时被检出。患反流小儿的同胞中被检出无症状的反流的机会也越来越普遍。
【实验检查】
如有反流时，应注意分度，区分是原发抑继发性反流。用β型超声波测量肾体积；以核素扫描了解分肾功能及有无肾瘢痕时，静脉尿路造影及断层造影也很重要。须测血压及肌酐清除率，排尿性膀胱尿道造影除可了解尿道情况外，可判断反流程度。膀胱镜检查对判断预后及确定治疗方案帮助都不大。
【鉴别诊断】
根据病史及放射线检查易于区分原发与继发性反流，遇有小儿有反流、感染及排尿功能异常，不易区分排尿功能异常是否缘于感染；感染是否为反流的起因时，可做下尿路尿流动力学检查。
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【治疗说明】
I、Ⅱ度原发反流、自愈率高，可用小剂量抗菌药如复方新诺明及呋喃坦定预防感染。最初可每月做1次尿培养，待稳定后可每3月做1次尿培养。每年用β型超声波测量肾体积、了解肾生长情况及做核素排尿性膀胱尿道造影检查，因无症状的菌尿反流也是有害的。如检查反流已消失，须过3～6月后再查一次才能停药。即使是Ⅱ度反流，如不能用药物控制感染，也须考虑手术。
对Ⅲ度反流的随访同上，但定期的核素扫描很重要，如发现有新肾瘢痕则须手术，因50%以上Ⅲ度反流最后须手术矫治。
Ⅲ～Ⅴ度反流，自愈率低，经一段药物治疗后须手术矫治，尤以5岁以下婴幼儿为基因发生肾瘢痕的危险更大。
对并发重肾双尿管的反流同前，对有输尿管口旁憩室的反流自消率低须手术。
对继发性反流须先解除原发病变
抗反流手术的成功率高达95%以上，其合并症是术后仍有反流或梗阻，故抗反流术后须随访，有些病例可经内腔镜在膀胱粘膜输尿管后注入硅胶(teflon)而治愈。, http://www.100md.com
膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全以致尿液自膀胱反流入输尿管、肾盂，称为膀胱输尿管反流(以下简称反流)。排尿时膀胱内压上升如有反流则影响肾盂(肾盂正常压力低于1.3kPa(10mmHg)，也可将膀胱内细菌带入肾脏。反流可引起上尿路扩张，并发感染时肾内反流是肾瘢痕形成的重要因素。反流性肾病最严重的后果是高血压，并构成小儿及青年终末期肾衰的15%～20%。当有大量反流时，排尿时很多尿液反流入扩张的输尿管，排尿后该大量尿液又回入膀胱，似乎膀胱排空不全，构成像巨输尿管巨膀胱综合症现象。
【分型说明】
反流可分为原发性与继发性(原图27-38)。
1.原发性 输尿管口位置靠近外侧及头侧，膀胱壁段输尿管变短，致膀胱输尿管连接部活瓣作用不全。
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并发其他膀胱输尿管连接部畸形如重肾双输尿并输尿管囊肿时，上肾部易有梗阻、下肾部易有反流，如有输尿管口旁憩室时也易有反流。
2.继发性 ①继发于神经性膀胱功能障碍如脊髓膜膨出与骶椎发育障碍。这些小儿出生时约1/3患儿有反流，随年龄增长约50%病儿并发反流。②继发于炎症如细菌性膀胱炎、膀胱异物、膀胱结石。③继发于膀胱输尿管连接部手术。
此外如尿道瓣膜症尤其是后尿道瓣膜症中50%以上均并发反流，因下尿路梗阻、膀胱内压上升，即使无尿路感染，也常致上尿路损害。
【反流的分度】
反流的诊断靠放射线或核素检查。如静脉肾盂造影可见典型肾盂肾炎性瘢痕或无梗阻的轻度扩张及迂曲的输尿管，尤其当膀胱充盈时，下段输尿管扩张增宽应疑及反流，但诊断须经排尿性膀胱尿道造影证实。膀胱造影所见输尿管扩张程度可能比静脉尿路造影严重。根据膀胱造影，国际反流研究组(International Reflux Study Classification，IRSC)，将分流分为五度。
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I度：反流仅达下段输尿管。
Ⅱ度：反流至肾盂、肾盏，但无扩张。
Ⅲ度：反流并有轻或中度肾盂扩张，但无、或轻度穹窿变钝。
Ⅳ度：肾盂肾盏中度扩张或及输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态。
Ⅴ度：肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。
在做膀胱造影过程中，造影剂吊瓶高度不应大于膀胱水平上70cm；注入造影剂的量以使膀胱充满到略感不适为度。
【反流的自然过程】
小儿有反流时，反流越严重则发生反流性肾病及肾瘢痕的机会也越多。肾内反流将增加肾瘢痕的机会。在原发反流或继发性反流解除原发病因后，I、Ⅱ度反流随着小儿的成熟，80%可自消。反流越严重、自消机会越少，原发反流可有家族性。
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【临床表现】
多数小儿的反流是进行尿路感染检查时被发现。其他可因排尿功能异常、肾功能不全、高血压或其他可疑尿路病变进行排尿性膀胱尿道造影时被检出。患反流小儿的同胞中被检出无症状的反流的机会也越来越普遍。
【实验检查】
如有反流时，应注意分度，区分是原发抑继发性反流。用β型超声波测量肾体积；以核素扫描了解分肾功能及有无肾瘢痕时，静脉尿路造影及断层造影也很重要。须测血压及肌酐清除率，排尿性膀胱尿道造影除可了解尿道情况外，可判断反流程度。膀胱镜检查对判断预后及确定治疗方案帮助都不大。
【鉴别诊断】
根据病史及放射线检查易于区分原发与继发性反流，遇有小儿有反流、感染及排尿功能异常，不易区分排尿功能异常是否缘于感染；感染是否为反流的起因时，可做下尿路尿流动力学检查。
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【治疗说明】
I、Ⅱ度原发反流、自愈率高，可用小剂量抗菌药如复方新诺明及呋喃坦定预防感染。最初可每月做1次尿培养，待稳定后可每3月做1次尿培养。每年用β型超声波测量肾体积、了解肾生长情况及做核素排尿性膀胱尿道造影检查，因无症状的菌尿反流也是有害的。如检查反流已消失，须过3～6月后再查一次才能停药。即使是Ⅱ度反流，如不能用药物控制感染，也须考虑手术。
对Ⅲ度反流的随访同上，但定期的核素扫描很重要，如发现有新肾瘢痕则须手术，因50%以上Ⅲ度反流最后须手术矫治。
Ⅲ～Ⅴ度反流，自愈率低，经一段药物治疗后须手术矫治，尤以5岁以下婴幼儿为基因发生肾瘢痕的危险更大。
对并发重肾双尿管的反流同前，对有输尿管口旁憩室的反流自消率低须手术。
对继发性反流须先解除原发病变
抗反流手术的成功率高达95%以上，其合并症是术后仍有反流或梗阻，故抗反流术后须随访，有些病例可经内腔镜在膀胱粘膜输尿管后注入硅胶(teflon)而治愈。, http://www.100md.com