前臂缺血性挛缩
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【概述】
1875年Volkmann描述了肘部骨折病例因绷带包扎过紧引起手及前臂部肌肉挛缩。这是因为动脉血流堵塞，肌肉缺血与缺氧所致，同时还可以伴有正中及尺神经麻痹。
【病因学】
产生Volkmann挛缩的病因是前臂肌肉循环障碍。产生肢体循环障碍的原因有：
(一)因外伤的肱动脉断裂，或动脉内膜损伤腔内有血栓形成。
(二)动脉痉挛，可以是外伤(骨片)的直接刺激所致，也可以是前臂软组织挫伤后，或静脉回流受阻后，反射性所致。
(三)肌间隔内压力增高，可以是外伤后组织液直接渗出或静脉回流受阻后肿胀。最常见引起Volkmann挛缩的疾病是肱骨髁上骨折。其次是肱骨干骨折，尺桡骨骨折，甚至肘部软组织挫伤也可发生。伸直型肱骨髁上骨折后，骨折的远端前后方移位引起了肱动脉及伴行静脉扭曲，常常夹在骨折断端之间，肘部外伤后屈肘位石膏固定，浅静脉的回流困难，使前臂肿胀更明显。由于肱动脉前方为坚硬的肱二头肌腱膜，后方为肱骨的下端，肱动脉处于这样的纤维-骨性管道内便容易受压而产生血管阻塞。肘部软组织外伤后造成缺血性挛缩的病因与外伤后动脉痉挛包括侧枝循环反射性痉挛有关。
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【临床表现】
在损伤后数小时至24小时内出现症状，有疼痛(pain)，苍白(pallor)，麻痹(paralysis)和脉搏消失(pulse lessness)四大症状，即通常所谓4P征，以疼痛为首先的症状，脉搏消失亦是主要症状。通常疼痛非常剧烈，与损伤程度不成正比，无明确定位并伴有手指麻木为疼痛的特点，约1～2天后肿胀逐渐消退，肌肉逐渐变硬，呈纤维化。随着纤维化的加剧，出现了典型的Volkmann挛缩表现为腕关节屈曲，掌指关节过伸，指间关节屈曲；前臂处于旋前位，当腕关节背伸时，指间关节屈曲程度加重，当腕关节掌屈时，指关节屈曲程度减轻。
【病理学】
主要的病理变化为肌肉的变性与坏死，由於压力在前臂中心轴最高，故屈指深肌屈拇长肌坏死最为明显，有时伸肌亦会出现坏死，在坏死区中间走过的正中神经亦显示出有明显的缺血，尺神经的缺血则比较轻微。镜检时可见肌纤维细胞核消失，横纹也消失，坏死区的边缘部位细胞反应明显，成纤维细胞与吞噬细胞很活跃，死亡的肌肉组织被清除及由纤维组织所代替。
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【防治】
(一)急性期治疗 应该在缺血的早期即时诊断并给以有效的治疗。即时诊断的要点是①任何肘部外伤均应警惕本病的发生。②严密注意肢(指)体的神经、血管状态。③对无定位剧烈，手指活动疼痛加重并伴麻木的疼痛应怀疑本病的发生。④应用组织内压测定仪器进行前臂屈肌群测压，是早期诊断的有效方法。有效的治疗包括1)必须立即解除肘前的压力，首先取掉夹板和石膏，绷带与衬垫的棉纸全部打开，直至皮肤完全暴露。2)肘关节应给以部分伸直，必要时去除任何固定与包扎改为持续性骨牵引。3)肢体抬高，经过上述处理后通常肢体循环迅速恢复。⑤在牵引后1个小时内循环未见好转，宜急症手术探查动脉或切开筋膜减压。
筋膜切开术与动脉探查：在肘前肱二头肌腱的内侧作弧状切口，切口必须斜形通过肘前横纹，切开深筋膜和肱二头肌腱膜，清除血肿组织。继续暴露肱动脉，如已断裂，断端略加修整即可对端吻合，有时可见到一段动脉痉挛，近端搏动很好，远端全无搏动，该段动脉外膜外观完整，但切开后往往内膜有撕裂或卷曲，并有血栓形成，取栓后对端吻合不能防止新血栓形成，应该将该段动脉切除作对端吻合，长度不够时应移植一段静脉。
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接着便显露屈肌的肌腹，在血管堵塞已解除后，如果肌肉仍灰白缺血，应该将深筋膜从肘部至腕部全部切开，还要切开肌间隔使筋膜间隔内的压力尽可能降低。术后应用低分子右旋糖酐丹参液，以改善肌肉内微循环。
(二)恢复期治疗 急性期后6个月内不可逆改变的坏死的肌肉经历了清除纤维化过程，而处於坏死区周围的肌群，则经历了缺血性可逆改变， 肌纤维再生。这种肌肉的不可逆变化与可逆变化肌肉除与损伤程度、缺血时间有密切关系外，个体差异也很大，有些病例肌肉组织对缺血很敏感。因此必须在恢复期耐心等待6个月，在此阶段内可以用理疗、体疗等方法防止关节僵硬，加速可逆性肌肉病变的再生，但对神经障碍明显的病例，在观察3个月后无明显改善者，可早期进行神经减压，肌膜切开，有利於神经及肌肉功能恢复。
(三)后期治疗 可根据挛缩范围及程度分成五类：
1.局限型 病变范围较局限，常见於拇屈长肌或屈指深肌的1～2个手指，可行肌腱移位术。一般用掌长肌移位代拇长屈肌，利用健全的屈指浅肌代受累的屈指深肌。
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2.屈指深肌(包括屈拇长肌)挛缩型 病变范围在屈肌群最深层)屈指浅肌尚未累及或虽累及已恢复，临床检查时可发现患者屈指肌力较强，但伸指明显受限。手术探查时，直视下探查屈指浅深的两组肌腹，证实浅组肌群血循环色质正常，牵拉肌腱有2cm收缩幅度时，可进行浅深肌腱交叉延长，即浅肌腱在最远端切断，深肌腱在腱腹交界处切断，再进行交叉编结，每个手指肌腱编结的部位应在不同平面，肌张力调节应在手指休息位。
3.屈腕肌屈指肌群挛缩型 病变范围除屈指深肌累及外，浅组肌群及腕屈肌均被累及，临床检查时伸腕、伸指受限，屈指无力，手术探查时屈肌群均呈缺血性改变(纤维化或脂肪变性)。此型的神经病变一般也较严重，手术方法为：①腕屈肌切断或自身延长术；②应用屈腕肌(病变较轻或正常时)或伸腕肌(当屈腕肌受累明显时)作动力肌以掌长肌代屈拇长肌，尺侧腕屈肌代屈指深肌(2～5指)。或桡侧腕长伸肌代屈拇长肌。尺侧腕伸肌代2～5指屈指深肌；③正中神经或尺神经探查，根据神经损伤程度进行神经减压，病变段切除神经缝接或神经移植。
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4.屈伸肌辟受累型 此型除屈肌群挛缩外，伸肌群也受累，丧失了应用前臂肌腱移位改善功能的可能性。治疗方法有①同侧背阔肌(皮)瓣移位术，对肘关节有正常的屈伸功能患者，移位术后屈指功能尚较满意，当肘关节屈伸功能受限时，由於肘关节不稳定，移位的背阔肌要消耗一部份肌力屈肘，因此屈指肌力受限。②游离肌肉移植：适用于血管条件好，肘关节稳定性差的病人，一般选用胸大肌(锁骨头)，股薄肌、背阔肌。神经病变按上述类型原则处理。
5.合并其他部位挛缩型 旋前圆肌、旋前方肌挛缩，前臂处於旋前位，应作该二肌切断术，或肌腹下移松弛术。
手内在肌挛缩：包括拇内收肌挛缩及骨间肌挛缩，临床表现为虎口缩小，掌指关节屈曲，近指关节伸直，远侧指间关节屈曲，应切断挛缩的拇内收肌及骨间肌，但疗效常不理想，因除挛缩病变外，尚存在手内在肌麻痹，影响伸指。, 百拇医药
1875年Volkmann描述了肘部骨折病例因绷带包扎过紧引起手及前臂部肌肉挛缩。这是因为动脉血流堵塞，肌肉缺血与缺氧所致，同时还可以伴有正中及尺神经麻痹。
【病因学】
产生Volkmann挛缩的病因是前臂肌肉循环障碍。产生肢体循环障碍的原因有：
(一)因外伤的肱动脉断裂，或动脉内膜损伤腔内有血栓形成。
(二)动脉痉挛，可以是外伤(骨片)的直接刺激所致，也可以是前臂软组织挫伤后，或静脉回流受阻后，反射性所致。
(三)肌间隔内压力增高，可以是外伤后组织液直接渗出或静脉回流受阻后肿胀。最常见引起Volkmann挛缩的疾病是肱骨髁上骨折。其次是肱骨干骨折，尺桡骨骨折，甚至肘部软组织挫伤也可发生。伸直型肱骨髁上骨折后，骨折的远端前后方移位引起了肱动脉及伴行静脉扭曲，常常夹在骨折断端之间，肘部外伤后屈肘位石膏固定，浅静脉的回流困难，使前臂肿胀更明显。由于肱动脉前方为坚硬的肱二头肌腱膜，后方为肱骨的下端，肱动脉处于这样的纤维-骨性管道内便容易受压而产生血管阻塞。肘部软组织外伤后造成缺血性挛缩的病因与外伤后动脉痉挛包括侧枝循环反射性痉挛有关。
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【临床表现】
在损伤后数小时至24小时内出现症状，有疼痛(pain)，苍白(pallor)，麻痹(paralysis)和脉搏消失(pulse lessness)四大症状，即通常所谓4P征，以疼痛为首先的症状，脉搏消失亦是主要症状。通常疼痛非常剧烈，与损伤程度不成正比，无明确定位并伴有手指麻木为疼痛的特点，约1～2天后肿胀逐渐消退，肌肉逐渐变硬，呈纤维化。随着纤维化的加剧，出现了典型的Volkmann挛缩表现为腕关节屈曲，掌指关节过伸，指间关节屈曲；前臂处于旋前位，当腕关节背伸时，指间关节屈曲程度加重，当腕关节掌屈时，指关节屈曲程度减轻。
【病理学】
主要的病理变化为肌肉的变性与坏死，由於压力在前臂中心轴最高，故屈指深肌屈拇长肌坏死最为明显，有时伸肌亦会出现坏死，在坏死区中间走过的正中神经亦显示出有明显的缺血，尺神经的缺血则比较轻微。镜检时可见肌纤维细胞核消失，横纹也消失，坏死区的边缘部位细胞反应明显，成纤维细胞与吞噬细胞很活跃，死亡的肌肉组织被清除及由纤维组织所代替。
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【防治】
(一)急性期治疗 应该在缺血的早期即时诊断并给以有效的治疗。即时诊断的要点是①任何肘部外伤均应警惕本病的发生。②严密注意肢(指)体的神经、血管状态。③对无定位剧烈，手指活动疼痛加重并伴麻木的疼痛应怀疑本病的发生。④应用组织内压测定仪器进行前臂屈肌群测压，是早期诊断的有效方法。有效的治疗包括1)必须立即解除肘前的压力，首先取掉夹板和石膏，绷带与衬垫的棉纸全部打开，直至皮肤完全暴露。2)肘关节应给以部分伸直，必要时去除任何固定与包扎改为持续性骨牵引。3)肢体抬高，经过上述处理后通常肢体循环迅速恢复。⑤在牵引后1个小时内循环未见好转，宜急症手术探查动脉或切开筋膜减压。
筋膜切开术与动脉探查：在肘前肱二头肌腱的内侧作弧状切口，切口必须斜形通过肘前横纹，切开深筋膜和肱二头肌腱膜，清除血肿组织。继续暴露肱动脉，如已断裂，断端略加修整即可对端吻合，有时可见到一段动脉痉挛，近端搏动很好，远端全无搏动，该段动脉外膜外观完整，但切开后往往内膜有撕裂或卷曲，并有血栓形成，取栓后对端吻合不能防止新血栓形成，应该将该段动脉切除作对端吻合，长度不够时应移植一段静脉。
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接着便显露屈肌的肌腹，在血管堵塞已解除后，如果肌肉仍灰白缺血，应该将深筋膜从肘部至腕部全部切开，还要切开肌间隔使筋膜间隔内的压力尽可能降低。术后应用低分子右旋糖酐丹参液，以改善肌肉内微循环。
(二)恢复期治疗 急性期后6个月内不可逆改变的坏死的肌肉经历了清除纤维化过程，而处於坏死区周围的肌群，则经历了缺血性可逆改变， 肌纤维再生。这种肌肉的不可逆变化与可逆变化肌肉除与损伤程度、缺血时间有密切关系外，个体差异也很大，有些病例肌肉组织对缺血很敏感。因此必须在恢复期耐心等待6个月，在此阶段内可以用理疗、体疗等方法防止关节僵硬，加速可逆性肌肉病变的再生，但对神经障碍明显的病例，在观察3个月后无明显改善者，可早期进行神经减压，肌膜切开，有利於神经及肌肉功能恢复。
(三)后期治疗 可根据挛缩范围及程度分成五类：
1.局限型 病变范围较局限，常见於拇屈长肌或屈指深肌的1～2个手指，可行肌腱移位术。一般用掌长肌移位代拇长屈肌，利用健全的屈指浅肌代受累的屈指深肌。
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2.屈指深肌(包括屈拇长肌)挛缩型 病变范围在屈肌群最深层)屈指浅肌尚未累及或虽累及已恢复，临床检查时可发现患者屈指肌力较强，但伸指明显受限。手术探查时，直视下探查屈指浅深的两组肌腹，证实浅组肌群血循环色质正常，牵拉肌腱有2cm收缩幅度时，可进行浅深肌腱交叉延长，即浅肌腱在最远端切断，深肌腱在腱腹交界处切断，再进行交叉编结，每个手指肌腱编结的部位应在不同平面，肌张力调节应在手指休息位。
3.屈腕肌屈指肌群挛缩型 病变范围除屈指深肌累及外，浅组肌群及腕屈肌均被累及，临床检查时伸腕、伸指受限，屈指无力，手术探查时屈肌群均呈缺血性改变(纤维化或脂肪变性)。此型的神经病变一般也较严重，手术方法为：①腕屈肌切断或自身延长术；②应用屈腕肌(病变较轻或正常时)或伸腕肌(当屈腕肌受累明显时)作动力肌以掌长肌代屈拇长肌，尺侧腕屈肌代屈指深肌(2～5指)。或桡侧腕长伸肌代屈拇长肌。尺侧腕伸肌代2～5指屈指深肌；③正中神经或尺神经探查，根据神经损伤程度进行神经减压，病变段切除神经缝接或神经移植。
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4.屈伸肌辟受累型 此型除屈肌群挛缩外，伸肌群也受累，丧失了应用前臂肌腱移位改善功能的可能性。治疗方法有①同侧背阔肌(皮)瓣移位术，对肘关节有正常的屈伸功能患者，移位术后屈指功能尚较满意，当肘关节屈伸功能受限时，由於肘关节不稳定，移位的背阔肌要消耗一部份肌力屈肘，因此屈指肌力受限。②游离肌肉移植：适用于血管条件好，肘关节稳定性差的病人，一般选用胸大肌(锁骨头)，股薄肌、背阔肌。神经病变按上述类型原则处理。
5.合并其他部位挛缩型 旋前圆肌、旋前方肌挛缩，前臂处於旋前位，应作该二肌切断术，或肌腹下移松弛术。
手内在肌挛缩：包括拇内收肌挛缩及骨间肌挛缩，临床表现为虎口缩小，掌指关节屈曲，近指关节伸直，远侧指间关节屈曲，应切断挛缩的拇内收肌及骨间肌，但疗效常不理想，因除挛缩病变外，尚存在手内在肌麻痹，影响伸指。, 百拇医药