腰椎椎管狭窄症
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【概述】
椎管狭窄症(spinal canal stenosis)是指骨性结构或硬脊膜囊引起的椎管，椎间孔或神经根管狭窄，从而产生神经根和脊髓的压迫综合征。不包括因髓核突出，感染或新生物等椎管内占位病变所引起的狭窄。
【病因】
椎管狭窄症按发病部位可分为局限性、节段性和广泛性狭窄；按病因可分为先天性、后天性和混合性三类。
(一)先天性 椎管多呈广泛性变窄(矢径狭窄较横径更显著)，也可表现为局限的额外关节突或脊柱滑脱性狭窄。少数椎管狭窄症有遗传因素。
(二)后天性
1.退行性病变 狭窄比较局限，位于关节突或椎间盘平面。狭窄程度与脊椎骨退行性变成正比。可分为中央部、周围部和退行性脊椎滑脱引起的椎管狭窄。
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2.医源性 在椎板切除术、脊椎融合术、髓核化学溶解术等后，因骨膜下大量新骨和疤痕形成，引起椎管狭窄。
3.外伤性 指外伤后脊椎畸形和继发性退行性变引起的椎管狭窄。
4.其他 能引起椎管狭窄的其他原因还有：Paget病、氟骨症、后纵韧带钙化、长期服用皮质类固醇激素、肢端肥大症和长期脑室腹腔分流术后等。
(三)混合性 由先天性狭窄和退行性狭窄联合产生。
【发病机制】
由于狭窄的骨性椎管，肥厚的黄韧带，异常增多的硬脊膜外脂肪，病理性钙化和骨痂等直接压迫脊髓和神经根，从而引起相应的症状。当脊柱活动，特别是伸直时，椎管和椎间孔的直径进一步减小，因而可加重对脊髓和脊神经的压迫。有时压迫因素影响脊髓的血供，引起供血不足而产生症状。
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【临床表现】
呈渐进性发展，也可表现为突然发作。按受累部位不同，分述如下。
(一)颈椎管狭窄 神经根受压时，表现为肩、颈、手疼痛，多在颈部转动时突然发生；感觉障碍不严重，呈根性分布；受累神经根支配的肌肉有肌力减弱，并可见肌萎缩；相应的腱反射也减弱或消失。当脊髓受累时，出现横贯性损害症状，表现为受累平面以下的上运动神经元瘫痪和传导性感觉障碍，并可有排便、排尿和性功能障碍。
(二)胸椎管狭窄 起病多数隐袭，早期症状常为下肢麻木无力，当病情进展时，脊髓横贯性损害症状逐渐明显，常有椎管梗阻(或不全梗阻)和脑脊液蛋白含量增高。
(三)腰椎管狭窄 男性多见，常在中年发病，多表现为慢性或复发性腰背痛，有时伴有坐骨神经痛。腰过伸运动时，疼痛加剧。疼痛持续数月，甚至数年，进而出现典型的间歇性跛行；在久站或行走一段后，由于腰椎伸直，脊柱前凸，使神经根受压加重，或因神经细胞需氧量增加而呈相对缺氧状态，因而引起下肢麻木、肌痉挛疼痛和跛行；在休息或弯腰后，神经根受压和神经缺氧状态好转，疼痛消失。神经系统体征有下肢肌张力增高，肌力减弱，肌肉萎缩，感觉、反射异常和大小便功能障碍。感觉障碍出现一般迟于运动障碍。
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【实验检查】
1.X线平片 显示椎管狭窄，椎管矢径在颈椎<10mm，在腰椎<15mm，椎间孔缩小变形，椎板增生肥厚，椎弓和关节突也增生增厚。
2.脊髓造影 椎管狭窄时，可显示油柱较细，有时油柱呈硬脊膜外梗阻(部分或完全)。不同原因椎管狭窄造影表现如下：①先天性狭窄：累及范围广，呈均匀一致性狭窄，且横径和矢径均变窄。②退行性狭窄：常呈节段性狭窄，位于椎间盘平面，在二狭窄节段之间的椎管宽度正常。另外，脊髓前，后缘均受压，此点与髓核突出不同。③脊柱滑脱性狭窄：侧位片上滑脱平面的椎管变扁，前移成角，严重者出现梗阻。④手术后狭窄：椎管显影不规则，可呈部分或完全性梗阻。
3.脊柱CT扫描和MRI检查脊髓造影后CT扫描，可测定椎管宽度及了解脊髓受压情况和范围。
【鉴别诊断】
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1.肌萎缩性侧束硬化 本病特点是四肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，病理征阳性，而无感觉障碍。另外，常因侵犯延髓而出现吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩及肌纤维震颤等，可资鉴别。
2.椎间盘突出 椎间盘突出常发生在颈椎或腰椎。腰椎间盘突出常见于腰4-5或腰5骶1之间，颈椎间盘突出常见于颈5-6次为颈6-7和颈4-5。X线平片可见病变椎间隙变窄。脊髓碘造影和MRI检查见椎间盘处有硬脊膜外充盈缺损。
3.椎管内肿瘤 临床上多呈进行性加重。X线平片可见椎弓根间距增宽，椎间孔扩大。病变多较局限，而无骨质增生。行脊髓造影时，示造影剂呈杯口状或毛刷状阻断，或呈梭形膨大；MRI检查可直接显示肿瘤。
4.血栓闭塞性脉管炎 本病也可引起间歇性跛行。但还有腓肠肌痛性痉挛，足背动脉搏动减弱和下肢软组织营养障碍等椎管狭窄所没有的症状，故可鉴别。
, http://www.100md.com 【治疗说明】
(一)非手术治疗 适用于症状较轻，进展不明显者。包括：①消除病因：如在硬脊膜外脂肪异常增多的患者，停服皮质类固醇激素。②保护患部：应用弹性腰围或颈托能起一定支撑保护作用。并应进行弯腰，提取重物，睡眠姿势等训练。③腹肌训练，以对抗腰部过伸活动，并增加静脉回流，减少疼痛。④患部按摩。⑤对症治疗。
(二)手术治疗 适用于①严重神经根痛，保守治疗无效者。②神经根和脊髓受压出现神
经系统症状，并进行性加剧者。目的在于扩狭窄的椎管、椎间孔、神经根管或解除其他压迫物对神经组织及其供应血管的压迫。手术宜在脊髓功能未受严重损害以前进行，一般在脊髓受压1年以内进行效果较好。可作全椎板广泛切除，原则上应包括所有狭窄的椎板。对界限性狭窄部位，也需作预防性切除。有神经根受压者还需作椎间孔减压。如有异常增厚的硬脊膜外脂肪、黄韧带，异常关节突和骨刺等亦应一并切除。
【预后说明】
椎板减压术后，疗效满意者占80～88%。, http://www.100md.com
椎管狭窄症(spinal canal stenosis)是指骨性结构或硬脊膜囊引起的椎管，椎间孔或神经根管狭窄，从而产生神经根和脊髓的压迫综合征。不包括因髓核突出，感染或新生物等椎管内占位病变所引起的狭窄。
【病因】
椎管狭窄症按发病部位可分为局限性、节段性和广泛性狭窄；按病因可分为先天性、后天性和混合性三类。
(一)先天性 椎管多呈广泛性变窄(矢径狭窄较横径更显著)，也可表现为局限的额外关节突或脊柱滑脱性狭窄。少数椎管狭窄症有遗传因素。
(二)后天性
1.退行性病变 狭窄比较局限，位于关节突或椎间盘平面。狭窄程度与脊椎骨退行性变成正比。可分为中央部、周围部和退行性脊椎滑脱引起的椎管狭窄。
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2.医源性 在椎板切除术、脊椎融合术、髓核化学溶解术等后，因骨膜下大量新骨和疤痕形成，引起椎管狭窄。
3.外伤性 指外伤后脊椎畸形和继发性退行性变引起的椎管狭窄。
4.其他 能引起椎管狭窄的其他原因还有：Paget病、氟骨症、后纵韧带钙化、长期服用皮质类固醇激素、肢端肥大症和长期脑室腹腔分流术后等。
(三)混合性 由先天性狭窄和退行性狭窄联合产生。
【发病机制】
由于狭窄的骨性椎管，肥厚的黄韧带，异常增多的硬脊膜外脂肪，病理性钙化和骨痂等直接压迫脊髓和神经根，从而引起相应的症状。当脊柱活动，特别是伸直时，椎管和椎间孔的直径进一步减小，因而可加重对脊髓和脊神经的压迫。有时压迫因素影响脊髓的血供，引起供血不足而产生症状。
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【临床表现】
呈渐进性发展，也可表现为突然发作。按受累部位不同，分述如下。
(一)颈椎管狭窄 神经根受压时，表现为肩、颈、手疼痛，多在颈部转动时突然发生；感觉障碍不严重，呈根性分布；受累神经根支配的肌肉有肌力减弱，并可见肌萎缩；相应的腱反射也减弱或消失。当脊髓受累时，出现横贯性损害症状，表现为受累平面以下的上运动神经元瘫痪和传导性感觉障碍，并可有排便、排尿和性功能障碍。
(二)胸椎管狭窄 起病多数隐袭，早期症状常为下肢麻木无力，当病情进展时，脊髓横贯性损害症状逐渐明显，常有椎管梗阻(或不全梗阻)和脑脊液蛋白含量增高。
(三)腰椎管狭窄 男性多见，常在中年发病，多表现为慢性或复发性腰背痛，有时伴有坐骨神经痛。腰过伸运动时，疼痛加剧。疼痛持续数月，甚至数年，进而出现典型的间歇性跛行；在久站或行走一段后，由于腰椎伸直，脊柱前凸，使神经根受压加重，或因神经细胞需氧量增加而呈相对缺氧状态，因而引起下肢麻木、肌痉挛疼痛和跛行；在休息或弯腰后，神经根受压和神经缺氧状态好转，疼痛消失。神经系统体征有下肢肌张力增高，肌力减弱，肌肉萎缩，感觉、反射异常和大小便功能障碍。感觉障碍出现一般迟于运动障碍。
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【实验检查】
1.X线平片 显示椎管狭窄，椎管矢径在颈椎<10mm，在腰椎<15mm，椎间孔缩小变形，椎板增生肥厚，椎弓和关节突也增生增厚。
2.脊髓造影 椎管狭窄时，可显示油柱较细，有时油柱呈硬脊膜外梗阻(部分或完全)。不同原因椎管狭窄造影表现如下：①先天性狭窄：累及范围广，呈均匀一致性狭窄，且横径和矢径均变窄。②退行性狭窄：常呈节段性狭窄，位于椎间盘平面，在二狭窄节段之间的椎管宽度正常。另外，脊髓前，后缘均受压，此点与髓核突出不同。③脊柱滑脱性狭窄：侧位片上滑脱平面的椎管变扁，前移成角，严重者出现梗阻。④手术后狭窄：椎管显影不规则，可呈部分或完全性梗阻。
3.脊柱CT扫描和MRI检查脊髓造影后CT扫描，可测定椎管宽度及了解脊髓受压情况和范围。
【鉴别诊断】
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1.肌萎缩性侧束硬化 本病特点是四肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，病理征阳性，而无感觉障碍。另外，常因侵犯延髓而出现吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩及肌纤维震颤等，可资鉴别。
2.椎间盘突出 椎间盘突出常发生在颈椎或腰椎。腰椎间盘突出常见于腰4-5或腰5骶1之间，颈椎间盘突出常见于颈5-6次为颈6-7和颈4-5。X线平片可见病变椎间隙变窄。脊髓碘造影和MRI检查见椎间盘处有硬脊膜外充盈缺损。
3.椎管内肿瘤 临床上多呈进行性加重。X线平片可见椎弓根间距增宽，椎间孔扩大。病变多较局限，而无骨质增生。行脊髓造影时，示造影剂呈杯口状或毛刷状阻断，或呈梭形膨大；MRI检查可直接显示肿瘤。
4.血栓闭塞性脉管炎 本病也可引起间歇性跛行。但还有腓肠肌痛性痉挛，足背动脉搏动减弱和下肢软组织营养障碍等椎管狭窄所没有的症状，故可鉴别。
, http://www.100md.com 【治疗说明】
(一)非手术治疗 适用于症状较轻，进展不明显者。包括：①消除病因：如在硬脊膜外脂肪异常增多的患者，停服皮质类固醇激素。②保护患部：应用弹性腰围或颈托能起一定支撑保护作用。并应进行弯腰，提取重物，睡眠姿势等训练。③腹肌训练，以对抗腰部过伸活动，并增加静脉回流，减少疼痛。④患部按摩。⑤对症治疗。
(二)手术治疗 适用于①严重神经根痛，保守治疗无效者。②神经根和脊髓受压出现神
经系统症状，并进行性加剧者。目的在于扩狭窄的椎管、椎间孔、神经根管或解除其他压迫物对神经组织及其供应血管的压迫。手术宜在脊髓功能未受严重损害以前进行，一般在脊髓受压1年以内进行效果较好。可作全椎板广泛切除，原则上应包括所有狭窄的椎板。对界限性狭窄部位，也需作预防性切除。有神经根受压者还需作椎间孔减压。如有异常增厚的硬脊膜外脂肪、黄韧带，异常关节突和骨刺等亦应一并切除。
【预后说明】
椎板减压术后，疗效满意者占80～88%。, http://www.100md.com