胸部开放性伤口
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【概述】
胸部包括胸壁和胸腔。胸壁由骨性胸廓和软组织组成。胸椎、肋骨和胸骨构成胸廓的骨性支架，具有保护胸腔脏器的功能。皮肤、肌肉和软组织覆盖骨性胸廓的表面，壁层胸膜衬盖骨性胸廓的里面。胸壁肌肉对骨性胸廓的呼吸运动和上肢活动起重要作用。
胸腔被纵隔分为左右两侧，每侧都分别围绕、包裹以壁层胸膜，形成的密封腔不与外界相通。两侧胸膜腔和胸膜腔与纵隔之间也互不沟通。脏层胸膜紧密覆盖肺脏表面，并伸入肺叶间裂。在正常情况下，胸膜腔内只有少量浆液，在呼吸运动时起润滑作用，减少壁层与脏层胸膜之间的磨擦。密封的胸膜腔内压力为负压，吸气时肋间肌收缩，胸廓扩大，同时膈肌收缩下降，肺组织膨胀，胸膜腔负压可增加到-0.78～-0.98KPa，(-8～-10cmH2O)。呼气时胸廓缩小，膈肌上升，胸膜腔负压减少到-0.29～-0.49kPa(-3～-5cmH2O)，肺组织回缩，排出气体。胸膜腔负压保证肺在呼吸时回缩、膨胀，进行气体交换，并促进静脉血液回流入心脏。胸膜损破，胸膜腔密封状态受到破坏，负压消失，就会导致肺的通气功能和血液循环功能紊乱。纵隔位于两侧胸膜腔之间，纵隔前方为胸骨，后方为胸椎。纵隔内含有心脏、心包、大血管、气管、主支气管近段、食管、胸腺、胸导管、神经、淋巴等重要器官组织。
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骨性胸廓的上口是由胸骨柄、两侧第一肋骨和第一胸椎构成。气管、食管、迷走神经、交感神经干、左喉返神经、胸导管、头颈上肢动静脉等均通过胸廓上口。胸膜腔上界可高于锁骨2～3cm，颈部前下方创伤时应注意肺尖是否受伤。由于胸廓上口较小，四周均为骨结构，易产生压迫症状。胸廓下口面积宽大，由膈肌封闭，与腹腔隔开。下口前方为胸骨剑突，后方为第十二胸椎，两侧为自后向前斜行的胸廓下部肋骨和肋软骨。膈肌中央部分向胸腔隆起，称为中心腱，边缘部分为肌肉组织。膈肌上方中央部分为心包，两侧也覆盖以胸膜，与肺底部相邻。膈肌也是重要的呼吸肌，吸气时膈肌收缩下降，胸腔上下径增大。呼气时膈肌升高，胸腔容积减少。胸壁胸膜与膈肌胸膜交界处形成锐角，称为肋膈窦，是胸膜腔最低部位。食管、下腔静脉、降主动脉等经膈肌裂孔通入腹腔。
胸壁每侧各有12根肋骨，肋骨后端的肋骨头和肋骨结节与椎体和横突相连接。肋骨前端为肋软骨。第1～7肋软骨与胸骨直接相连，第8～10肋软骨互相连接成肋软骨弓，再通过第7肋软骨与胸骨相连，第11，12肋骨前端游离，无肋软骨，不与胸骨连接，亦称为浮肋。肋骨之间有肋间肌，肋间血管和神经，第1，2后肋间动脉起源于锁骨下动脉的分支，第3支以下则起于胸降主动脉，约在肋骨角处后肋间动脉发出一细小分支沿下一肋骨的上缘前行。第1～6前肋间动脉来自胸廓内动脉而第7～9前肋间动脉起源于肌膈动脉。后肋间动脉位于肋骨下缘的肋沟内，其上方为肋间静脉，下方为肋间神经，肋骨骨折时断端易损破肋间动脉。作胸膜腔穿刺术时，应避免穿刺针伤及肋间动脉。
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胸骨由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分组成，胸骨柄和胸骨体之间形成的钝角称为胸骨角，其位置相当于第二肋软骨与胸骨连接处，为胸壁解剖学的重要标志。两侧肋骨前端均与胸骨相连接。由肋骨和胸骨构成的完整的胸廓骨支架，对维持正常呼吸运动起重要作用。胸骨骨折或多根肋骨多处骨折，破坏胸廓的完整性，在呼吸时产生不协调的运动，均使换气及通气功能发生障碍。
胸部创伤不论在战时或平时均相当多见，胸部创伤绝大多数是由钝暴力造成的伤害。在战时，主要是火器伤，胸部创伤在伤员总数中约占6～8%；在平时，绝大多数胸部创伤由交通事故所引起。此外，在劳动、运动和日常生活中从高处坠落，胸部受挤压，撞、碰等亦可造成胸部创伤。人体许多重要器官都位于胸部，涉及胸膜腔和胸内脏器的胸部创伤，可引致呼吸和循环系统功能障碍。如处理不及时，伤员可在短期内死亡。严重胸部创伤尤其交通事故造成的创伤，常伴有身体其他部位创伤，致使伤情复杂。
对胸部创伤病员应对伤情迅速作出初步估计和判断，及时处理紧急情况，这对伤员的安危至关重要。伤情轻，处理不及时，可产生严重后果，例如老年人肋骨骨折，未作妥善处理，可因骨折引起的疼痛影响呼吸和咳嗽排痰，引致肺不张、肺炎以至于死亡。肋骨骨折并发气胸、血胸，未经处理者可引致胸膜腔化脓性感染；另一方面，伤情虽重，如处理及时，则可立即改善病人情况，赢得时间作进一步检查和治疗。例如呈现开放性气胸或张力性气胸的伤员，首先应封闭包扎胸壁创口或作胸膜腔穿刺或引流，排气减压，改善呼吸循环系统的功能，再进一步检查处理身体各部位的伤情。在对伤情作出初步估计时，要力求检查简便全面，在短时间内迅速发现威胁生命的严重情况，便于及时处理。首先应了解致伤的因素，一般说来因交通事故，从高处坠落，挤压和火器造成的创伤往往比较严重。对伤员进行初步检查时要着重注意神智，皮肤色泽有无紫绀，有无皮下气肿，心音、心率、脉搏、颈静脉充盈情况和血压，呼吸道是否通畅，呼吸音、呼吸次数，血痰或咯血，气管位置，胸壁运动情况，有无压痛、骨擦音和反常运动，胸膜腔有无大量积气积液征象。开放性胸部创伤要观察创口的部位，有无空气和血液进出创口。由火器引起者还需了解致伤物有无出口和出入口部位。同时还需了解身体其他部位有无创伤及伤情。胸部创伤紧急处理的目的是：
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1.改善呼吸功能 具体措施有清除口腔和上呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。封闭开放性气胸胸壁创口，穿刺或引流胸膜腔高压气体或大量积血。支撑固定胸壁软化区，恢复胸壁完整性，给氧、必要时气管内插管和辅助呼吸。(张力性气胸伤员必须先引流胸膜腔。)
2.改善循环功能 具体措施有解除心包压塞，抽除或引流胸膜腔气体或积血，补足血容量，局部创口止血等，对伤情严重生命垂危的胸部创伤病人必须在初步检查的同时进行紧急处理，待呼吸、循环系统功能得到初步改善之后方可进行心电图，X线、血管造影等项检查。按通常对一般病例先检查，明确诊断之后再进行治疗的顺序必将贻误紧急挽救胸部创伤病员生命的时机。
下列情况经初步紧急处理后应考虑送手术室，施行急症手术。
(1)急性心包压塞。
(2)主动脉及其弓上分支或胸内其他大血管破裂。
(3)气管、支气管破裂。
(4)肺广泛裂伤，引致大量出血。
(5)胸内大量持续性出血。
(6)胸腹联合创伤，及/或膈肌破裂。
(7)食管破裂。
(8)大范围胸壁软化。
胸部创伤可累及胸壁软组织、胸廓骨支架、胸膜、肺、纵隔内各种器官和膈肌。同一伤员往往可同时有多种组织和器官创伤，现分别叙述如下。, http://www.100md.com
胸部包括胸壁和胸腔。胸壁由骨性胸廓和软组织组成。胸椎、肋骨和胸骨构成胸廓的骨性支架，具有保护胸腔脏器的功能。皮肤、肌肉和软组织覆盖骨性胸廓的表面，壁层胸膜衬盖骨性胸廓的里面。胸壁肌肉对骨性胸廓的呼吸运动和上肢活动起重要作用。
胸腔被纵隔分为左右两侧，每侧都分别围绕、包裹以壁层胸膜，形成的密封腔不与外界相通。两侧胸膜腔和胸膜腔与纵隔之间也互不沟通。脏层胸膜紧密覆盖肺脏表面，并伸入肺叶间裂。在正常情况下，胸膜腔内只有少量浆液，在呼吸运动时起润滑作用，减少壁层与脏层胸膜之间的磨擦。密封的胸膜腔内压力为负压，吸气时肋间肌收缩，胸廓扩大，同时膈肌收缩下降，肺组织膨胀，胸膜腔负压可增加到-0.78～-0.98KPa，(-8～-10cmH2O)。呼气时胸廓缩小，膈肌上升，胸膜腔负压减少到-0.29～-0.49kPa(-3～-5cmH2O)，肺组织回缩，排出气体。胸膜腔负压保证肺在呼吸时回缩、膨胀，进行气体交换，并促进静脉血液回流入心脏。胸膜损破，胸膜腔密封状态受到破坏，负压消失，就会导致肺的通气功能和血液循环功能紊乱。纵隔位于两侧胸膜腔之间，纵隔前方为胸骨，后方为胸椎。纵隔内含有心脏、心包、大血管、气管、主支气管近段、食管、胸腺、胸导管、神经、淋巴等重要器官组织。
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骨性胸廓的上口是由胸骨柄、两侧第一肋骨和第一胸椎构成。气管、食管、迷走神经、交感神经干、左喉返神经、胸导管、头颈上肢动静脉等均通过胸廓上口。胸膜腔上界可高于锁骨2～3cm，颈部前下方创伤时应注意肺尖是否受伤。由于胸廓上口较小，四周均为骨结构，易产生压迫症状。胸廓下口面积宽大，由膈肌封闭，与腹腔隔开。下口前方为胸骨剑突，后方为第十二胸椎，两侧为自后向前斜行的胸廓下部肋骨和肋软骨。膈肌中央部分向胸腔隆起，称为中心腱，边缘部分为肌肉组织。膈肌上方中央部分为心包，两侧也覆盖以胸膜，与肺底部相邻。膈肌也是重要的呼吸肌，吸气时膈肌收缩下降，胸腔上下径增大。呼气时膈肌升高，胸腔容积减少。胸壁胸膜与膈肌胸膜交界处形成锐角，称为肋膈窦，是胸膜腔最低部位。食管、下腔静脉、降主动脉等经膈肌裂孔通入腹腔。
胸壁每侧各有12根肋骨，肋骨后端的肋骨头和肋骨结节与椎体和横突相连接。肋骨前端为肋软骨。第1～7肋软骨与胸骨直接相连，第8～10肋软骨互相连接成肋软骨弓，再通过第7肋软骨与胸骨相连，第11，12肋骨前端游离，无肋软骨，不与胸骨连接，亦称为浮肋。肋骨之间有肋间肌，肋间血管和神经，第1，2后肋间动脉起源于锁骨下动脉的分支，第3支以下则起于胸降主动脉，约在肋骨角处后肋间动脉发出一细小分支沿下一肋骨的上缘前行。第1～6前肋间动脉来自胸廓内动脉而第7～9前肋间动脉起源于肌膈动脉。后肋间动脉位于肋骨下缘的肋沟内，其上方为肋间静脉，下方为肋间神经，肋骨骨折时断端易损破肋间动脉。作胸膜腔穿刺术时，应避免穿刺针伤及肋间动脉。
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胸骨由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分组成，胸骨柄和胸骨体之间形成的钝角称为胸骨角，其位置相当于第二肋软骨与胸骨连接处，为胸壁解剖学的重要标志。两侧肋骨前端均与胸骨相连接。由肋骨和胸骨构成的完整的胸廓骨支架，对维持正常呼吸运动起重要作用。胸骨骨折或多根肋骨多处骨折，破坏胸廓的完整性，在呼吸时产生不协调的运动，均使换气及通气功能发生障碍。
胸部创伤不论在战时或平时均相当多见，胸部创伤绝大多数是由钝暴力造成的伤害。在战时，主要是火器伤，胸部创伤在伤员总数中约占6～8%；在平时，绝大多数胸部创伤由交通事故所引起。此外，在劳动、运动和日常生活中从高处坠落，胸部受挤压，撞、碰等亦可造成胸部创伤。人体许多重要器官都位于胸部，涉及胸膜腔和胸内脏器的胸部创伤，可引致呼吸和循环系统功能障碍。如处理不及时，伤员可在短期内死亡。严重胸部创伤尤其交通事故造成的创伤，常伴有身体其他部位创伤，致使伤情复杂。
对胸部创伤病员应对伤情迅速作出初步估计和判断，及时处理紧急情况，这对伤员的安危至关重要。伤情轻，处理不及时，可产生严重后果，例如老年人肋骨骨折，未作妥善处理，可因骨折引起的疼痛影响呼吸和咳嗽排痰，引致肺不张、肺炎以至于死亡。肋骨骨折并发气胸、血胸，未经处理者可引致胸膜腔化脓性感染；另一方面，伤情虽重，如处理及时，则可立即改善病人情况，赢得时间作进一步检查和治疗。例如呈现开放性气胸或张力性气胸的伤员，首先应封闭包扎胸壁创口或作胸膜腔穿刺或引流，排气减压，改善呼吸循环系统的功能，再进一步检查处理身体各部位的伤情。在对伤情作出初步估计时，要力求检查简便全面，在短时间内迅速发现威胁生命的严重情况，便于及时处理。首先应了解致伤的因素，一般说来因交通事故，从高处坠落，挤压和火器造成的创伤往往比较严重。对伤员进行初步检查时要着重注意神智，皮肤色泽有无紫绀，有无皮下气肿，心音、心率、脉搏、颈静脉充盈情况和血压，呼吸道是否通畅，呼吸音、呼吸次数，血痰或咯血，气管位置，胸壁运动情况，有无压痛、骨擦音和反常运动，胸膜腔有无大量积气积液征象。开放性胸部创伤要观察创口的部位，有无空气和血液进出创口。由火器引起者还需了解致伤物有无出口和出入口部位。同时还需了解身体其他部位有无创伤及伤情。胸部创伤紧急处理的目的是：
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1.改善呼吸功能 具体措施有清除口腔和上呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。封闭开放性气胸胸壁创口，穿刺或引流胸膜腔高压气体或大量积血。支撑固定胸壁软化区，恢复胸壁完整性，给氧、必要时气管内插管和辅助呼吸。(张力性气胸伤员必须先引流胸膜腔。)
2.改善循环功能 具体措施有解除心包压塞，抽除或引流胸膜腔气体或积血，补足血容量，局部创口止血等，对伤情严重生命垂危的胸部创伤病人必须在初步检查的同时进行紧急处理，待呼吸、循环系统功能得到初步改善之后方可进行心电图，X线、血管造影等项检查。按通常对一般病例先检查，明确诊断之后再进行治疗的顺序必将贻误紧急挽救胸部创伤病员生命的时机。
下列情况经初步紧急处理后应考虑送手术室，施行急症手术。
(1)急性心包压塞。
(2)主动脉及其弓上分支或胸内其他大血管破裂。
(3)气管、支气管破裂。
(4)肺广泛裂伤，引致大量出血。
(5)胸内大量持续性出血。
(6)胸腹联合创伤，及/或膈肌破裂。
(7)食管破裂。
(8)大范围胸壁软化。
胸部创伤可累及胸壁软组织、胸廓骨支架、胸膜、肺、纵隔内各种器官和膈肌。同一伤员往往可同时有多种组织和器官创伤，现分别叙述如下。, http://www.100md.com