前不均倾位
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【概述】
枕横位中胎头以前不均倾势入盆者简称为前不均倾位。
一般书籍在描述枕横位分娩机转时均指出，枕横位胎头可以前顶先入盆——前不均倾势(anterior asynclitism)或后顶先入盆——后不均倾势(posterior asynclitism)，然后另一顶再下降成为均倾势(synclitism)，最后向前旋转90°，以枕前位娩出。有些著者提出当枕横位遇骨盆入口面前后径缩短时，往往采取前或后不均倾势入盆，以期减短胎头入盆的径线；但如骨盆狭窄严重，胎头即使最后变为均倾势也将导致难产。Greenhill曾明确指出，如儿头以后不均倾势入盆应认为是枕横位的正常机转，若取前不均倾势入盆，分娩时将受到不良影响。我们同意这个意见，认为即使在头盆相称的情况下前不均倾位即可导致难产，若有头盆不称则分娩的困难更大。前不均倾位不论是否伴有头盆不称，常需以剖宫产结束分娩。
【病因】
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一、头盆不称64例前不均倾位中，头盆相称者23例，占总数的35.9%；头盆处于不称的边沿者26例，占总数的40.6%；头盆轻度不称者15例，占总数的23.4%。后两者相加共41例占总数的64%。
二、骨盆狭窄64例前不均倾位中只有2例骨盆狭窄，均为扁平型狭窄，骶耻外径分别为17cm及17.5cm。
三、产次64例前不均倾位中2例为经产妇，余均为初产妇。初产妇若骨盆倾斜度大，腹壁较松弛，可能使胎儿体部向前倾斜，有可能形成前不均倾位。
综上所述，导致前不均倾位的可能因素是头盆有临界不称或轻度不称；也有可能与悬垂腹或骨盆倾斜度过大有关，后者尚有待今后积累更多的临床资料加以证实。64例中只有两例扁平型狭窄，因而不能说明前不均倾位是由于特殊形态的骨盆狭窄——扁平型狭窄或佝偻病狭窄所导致。
【临床表现】
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一、胎膜早破64例前不均倾位中有23例胎膜早破(35.9%)，较一般早破膜发生率12.41%(重庆医科大学第二医院1981～1982年资料)为高。
二、胎头迟迟不能衔接64例前不均倾位中有46例胎头始终未衔接；13例胎头勉强衔接但达“0”位，3例达“+1”即不再下降，此16例很可能是检查者误将前顶的部位认为是胎头已下降至中骨盆，而未料到另一顶骨尚在骶岬之上。
三、活跃期宫颈扩张停滞 因胎头多数未能入盆，宫颈难以进一步扩张，64例前不均倾位中宫颈扩张停留在3～4cm者共30例，占总数的46.8%；5～6cm者14例，占总数的21.9%。故绝大多数(68.7%)宫颈的扩张停留在3～6cm之间。
四、产程延长1975～1978的四年中，26例前不均倾位中，滞产者共10例，占38.5%，而在1979～1982的四年中，38例前不均倾位只有1例滞产，占2.6%。这主要由于在后4年采用了产程图监护产程，一旦发现产程异常，即积极进行诊断，明确系前不均倾位后即作剖宫产结束分娩。
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五、尿潴留 多因产程延长子宫收缩乏力，而引起神经反射性的尿潴留，是滞产的一种表现。但在前不均倾位，则由于前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后压迫尿道，故前不均倾位患者可于临产早期出现尿潴留。64例前不均倾位中在宫颈扩张≤5cm时即出现尿潴留者共21例，占32.8%。
六、宫颈水肿 由于前不均倾位时前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使血液与淋巴液回流受阻，导致被压迫部分以下的软组织水肿，64例中有28例发生宫颈水肿，在记录中注明有前唇水肿者12例；1例阴道前壁水肿，1例外阴水肿，另1例发现阴蒂水肿，从而怀疑前不均倾位，立即进行阴道检查，因体征符合前不均倾位，即行剖宫产术，术后证实为前不均倾位。
七、胎头水肿 由于产程停滞，胎头受压过久，可出现胎头水肿，水肿范围大小常与宫颈扩张大小相符，一般直径为3～5cm左右，我们称之为胎头“小水肿”。1975～1978年之间的26例前不均倾位，有13例有胎头小水肿；而1979～1982年38例中，有37例有胎头小水肿部位的记录。枕左横位胎头采取前不均倾势入盆时，胎头的水肿应在右顶骨；枕右横位时，则应在左顶骨。剖宫产术取出胎儿后，应查看水肿部位，这是核实前不均倾位可靠的方法。
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八、腹部检查 胎背与肢体的关系与胎心音的位置基本与一般枕横位相同，所不同者是绝大多数前不均倾位胎头无法入盆，随着产程的进展，胎头不断加重测屈，使胎头与肩折叠于骨盆入口处。在临产早期，可在耻骨联合上方扪到一圆而硬的隆起，此即嵌于耻骨联合后的胎头前顶部，以后逐渐摸不到此顶骨，主要是由于胎头侧屈加重，埋于肩后而无法由腹部触及之故。此时胎肩可达耻骨联合上缘，以致检查者误认为胎头已全部入盆。有时因胎头折叠于胎肩之后而胎肩高高地耸起，高出于耻骨平面，在进行剖宫产术时，一旦切开子宫，胎肩及上肢即可脱出。
九、阴道检查 阴道检查时感觉胎头之前顶紧紧嵌于耻骨联合后，盆腔前半部被塞满，而盆腔后半部则显得很空虚，因后顶的大部分尚在骶岬之上。胎头之矢状缝在骨盆的横径上但逐渐向后移而接近骶岬，这是由于胎头侧屈加深所致(图298及299)。 阴道检查时，应注意将前不均倾位与枕前位与枕后位相鉴别，前不均倾位时儿头大囟与小囟均向后移。在枕左横位的前不 均倾势，大囟可在骨盆面时钟方向7°～8°处，小囟在4°～5°处。由于胎头较高，宫颈口仅扩张至3～5cm，很难将大囟及小囟均摸清楚，往往仅能摸到颅顶的一个部分。若仅摸到大囟在7°～8°处，可误认为枕左前位；而若仅摸到小囟在4°～5°处时又可误认为是枕左后位。因此，阴道检查诊断前不均倾位的关键在于摸清矢状缝的走向是否与骨盆的横径相平行，并向后移靠近骶岬，同时大小囟均一起向后移。
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综上所述，前不均倾位的诊断要点可总结如下：产妇往往无明显头盆不称，胎位为枕横位，胎头迟迟不能入盆，宫颈扩张至3～6cm即停滞不前，出现宫颈前唇水肿，并可于临产早期出现尿潴留。腹部检查可摸到胎肩在耻骨联合上，胎头似乎已入盆，但阴道检查时胎头紧紧嵌顿于盆腔的前半部，而盆腔后半部空虚，胎头矢状缝与骨盆横径平行，随着产程进展而向骶岬移行。如有以上情况应高度怀疑前不均倾位，最后确诊有时还要依靠分娩结束后检查胎头水肿部位。如能对每例头位难产在分娩结束后都注意查看胎头水肿部位，不但对诊断胎头位置异常，会有很大的帮助，并能了解胎头俯屈仰伸的情况；特别对前不均倾位最后的确诊有重大意义。
前不均倾位易被误诊和漏诊。64例前不均倾位于手术前作出诊断的仅25例，尚不及半数；术前怀疑为前不均倾位者10例；误诊为枕后位者2例，枕前位者2例；诊断为一般枕横位者24例，均被诊断为枕横位伴有头盆不称。
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【治疗说明】
前不均倾位的诊断一旦确定，除极个别骨盆正常，胎儿较小，产力强者可给以短期试产外，其余均应尽快做剖宫产术。
有时诊断未能于手术前完全确立，但按产程图处理已无继续进展可能者，也必须尽快结束分娩，不然产程延长后不但对母儿带来危害，并使手术遇到困难。产程延长后再施行剖宫产术时，胎儿前肩已抵耻骨联合上，胎头未能入盆，侧屈逐渐严重，胎头紧贴后肩，转向骨盆入口后方，此种情况被称谓“忽略性前不均倾位”。随着诊断水平不断的提高，这种忽略性前不均倾位应可避免发生，手术切开子宫下段时，因胎肩骑跨于耻骨联合上，故上肢很易脱出于切口外。因此手术时最好能置产妇于深垂头仰卧式，手术者切开子宫下段时，第一助手可压住胎肩，并用力将其向宫底方向推送，使胎肩不致脱出于切口外，并可使侧屈的胎头得以纠正，有利于胎头的娩出。当第一助手推送胎肩时，术者才有可能以食指在胎背的对侧骨盆入口面的后方钩取胎儿之口，使之转向前方对着耻骨联合，然后以一般枕后位方式取出胎头。, 百拇医药
枕横位中胎头以前不均倾势入盆者简称为前不均倾位。
一般书籍在描述枕横位分娩机转时均指出，枕横位胎头可以前顶先入盆——前不均倾势(anterior asynclitism)或后顶先入盆——后不均倾势(posterior asynclitism)，然后另一顶再下降成为均倾势(synclitism)，最后向前旋转90°，以枕前位娩出。有些著者提出当枕横位遇骨盆入口面前后径缩短时，往往采取前或后不均倾势入盆，以期减短胎头入盆的径线；但如骨盆狭窄严重，胎头即使最后变为均倾势也将导致难产。Greenhill曾明确指出，如儿头以后不均倾势入盆应认为是枕横位的正常机转，若取前不均倾势入盆，分娩时将受到不良影响。我们同意这个意见，认为即使在头盆相称的情况下前不均倾位即可导致难产，若有头盆不称则分娩的困难更大。前不均倾位不论是否伴有头盆不称，常需以剖宫产结束分娩。
【病因】
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一、头盆不称64例前不均倾位中，头盆相称者23例，占总数的35.9%；头盆处于不称的边沿者26例，占总数的40.6%；头盆轻度不称者15例，占总数的23.4%。后两者相加共41例占总数的64%。
二、骨盆狭窄64例前不均倾位中只有2例骨盆狭窄，均为扁平型狭窄，骶耻外径分别为17cm及17.5cm。
三、产次64例前不均倾位中2例为经产妇，余均为初产妇。初产妇若骨盆倾斜度大，腹壁较松弛，可能使胎儿体部向前倾斜，有可能形成前不均倾位。
综上所述，导致前不均倾位的可能因素是头盆有临界不称或轻度不称；也有可能与悬垂腹或骨盆倾斜度过大有关，后者尚有待今后积累更多的临床资料加以证实。64例中只有两例扁平型狭窄，因而不能说明前不均倾位是由于特殊形态的骨盆狭窄——扁平型狭窄或佝偻病狭窄所导致。
【临床表现】
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一、胎膜早破64例前不均倾位中有23例胎膜早破(35.9%)，较一般早破膜发生率12.41%(重庆医科大学第二医院1981～1982年资料)为高。
二、胎头迟迟不能衔接64例前不均倾位中有46例胎头始终未衔接；13例胎头勉强衔接但达“0”位，3例达“+1”即不再下降，此16例很可能是检查者误将前顶的部位认为是胎头已下降至中骨盆，而未料到另一顶骨尚在骶岬之上。
三、活跃期宫颈扩张停滞 因胎头多数未能入盆，宫颈难以进一步扩张，64例前不均倾位中宫颈扩张停留在3～4cm者共30例，占总数的46.8%；5～6cm者14例，占总数的21.9%。故绝大多数(68.7%)宫颈的扩张停留在3～6cm之间。
四、产程延长1975～1978的四年中，26例前不均倾位中，滞产者共10例，占38.5%，而在1979～1982的四年中，38例前不均倾位只有1例滞产，占2.6%。这主要由于在后4年采用了产程图监护产程，一旦发现产程异常，即积极进行诊断，明确系前不均倾位后即作剖宫产结束分娩。
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五、尿潴留 多因产程延长子宫收缩乏力，而引起神经反射性的尿潴留，是滞产的一种表现。但在前不均倾位，则由于前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后压迫尿道，故前不均倾位患者可于临产早期出现尿潴留。64例前不均倾位中在宫颈扩张≤5cm时即出现尿潴留者共21例，占32.8%。
六、宫颈水肿 由于前不均倾位时前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使血液与淋巴液回流受阻，导致被压迫部分以下的软组织水肿，64例中有28例发生宫颈水肿，在记录中注明有前唇水肿者12例；1例阴道前壁水肿，1例外阴水肿，另1例发现阴蒂水肿，从而怀疑前不均倾位，立即进行阴道检查，因体征符合前不均倾位，即行剖宫产术，术后证实为前不均倾位。
七、胎头水肿 由于产程停滞，胎头受压过久，可出现胎头水肿，水肿范围大小常与宫颈扩张大小相符，一般直径为3～5cm左右，我们称之为胎头“小水肿”。1975～1978年之间的26例前不均倾位，有13例有胎头小水肿；而1979～1982年38例中，有37例有胎头小水肿部位的记录。枕左横位胎头采取前不均倾势入盆时，胎头的水肿应在右顶骨；枕右横位时，则应在左顶骨。剖宫产术取出胎儿后，应查看水肿部位，这是核实前不均倾位可靠的方法。
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八、腹部检查 胎背与肢体的关系与胎心音的位置基本与一般枕横位相同，所不同者是绝大多数前不均倾位胎头无法入盆，随着产程的进展，胎头不断加重测屈，使胎头与肩折叠于骨盆入口处。在临产早期，可在耻骨联合上方扪到一圆而硬的隆起，此即嵌于耻骨联合后的胎头前顶部，以后逐渐摸不到此顶骨，主要是由于胎头侧屈加重，埋于肩后而无法由腹部触及之故。此时胎肩可达耻骨联合上缘，以致检查者误认为胎头已全部入盆。有时因胎头折叠于胎肩之后而胎肩高高地耸起，高出于耻骨平面，在进行剖宫产术时，一旦切开子宫，胎肩及上肢即可脱出。
九、阴道检查 阴道检查时感觉胎头之前顶紧紧嵌于耻骨联合后，盆腔前半部被塞满，而盆腔后半部则显得很空虚，因后顶的大部分尚在骶岬之上。胎头之矢状缝在骨盆的横径上但逐渐向后移而接近骶岬，这是由于胎头侧屈加深所致(图298及299)。 阴道检查时，应注意将前不均倾位与枕前位与枕后位相鉴别，前不均倾位时儿头大囟与小囟均向后移。在枕左横位的前不 均倾势，大囟可在骨盆面时钟方向7°～8°处，小囟在4°～5°处。由于胎头较高，宫颈口仅扩张至3～5cm，很难将大囟及小囟均摸清楚，往往仅能摸到颅顶的一个部分。若仅摸到大囟在7°～8°处，可误认为枕左前位；而若仅摸到小囟在4°～5°处时又可误认为是枕左后位。因此，阴道检查诊断前不均倾位的关键在于摸清矢状缝的走向是否与骨盆的横径相平行，并向后移靠近骶岬，同时大小囟均一起向后移。
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综上所述，前不均倾位的诊断要点可总结如下：产妇往往无明显头盆不称，胎位为枕横位，胎头迟迟不能入盆，宫颈扩张至3～6cm即停滞不前，出现宫颈前唇水肿，并可于临产早期出现尿潴留。腹部检查可摸到胎肩在耻骨联合上，胎头似乎已入盆，但阴道检查时胎头紧紧嵌顿于盆腔的前半部，而盆腔后半部空虚，胎头矢状缝与骨盆横径平行，随着产程进展而向骶岬移行。如有以上情况应高度怀疑前不均倾位，最后确诊有时还要依靠分娩结束后检查胎头水肿部位。如能对每例头位难产在分娩结束后都注意查看胎头水肿部位，不但对诊断胎头位置异常，会有很大的帮助，并能了解胎头俯屈仰伸的情况；特别对前不均倾位最后的确诊有重大意义。
前不均倾位易被误诊和漏诊。64例前不均倾位于手术前作出诊断的仅25例，尚不及半数；术前怀疑为前不均倾位者10例；误诊为枕后位者2例，枕前位者2例；诊断为一般枕横位者24例，均被诊断为枕横位伴有头盆不称。
, 百拇医药
【治疗说明】
前不均倾位的诊断一旦确定，除极个别骨盆正常，胎儿较小，产力强者可给以短期试产外，其余均应尽快做剖宫产术。
有时诊断未能于手术前完全确立，但按产程图处理已无继续进展可能者，也必须尽快结束分娩，不然产程延长后不但对母儿带来危害，并使手术遇到困难。产程延长后再施行剖宫产术时，胎儿前肩已抵耻骨联合上，胎头未能入盆，侧屈逐渐严重，胎头紧贴后肩，转向骨盆入口后方，此种情况被称谓“忽略性前不均倾位”。随着诊断水平不断的提高，这种忽略性前不均倾位应可避免发生，手术切开子宫下段时，因胎肩骑跨于耻骨联合上，故上肢很易脱出于切口外。因此手术时最好能置产妇于深垂头仰卧式，手术者切开子宫下段时，第一助手可压住胎肩，并用力将其向宫底方向推送，使胎肩不致脱出于切口外，并可使侧屈的胎头得以纠正，有利于胎头的娩出。当第一助手推送胎肩时，术者才有可能以食指在胎背的对侧骨盆入口面的后方钩取胎儿之口，使之转向前方对着耻骨联合，然后以一般枕后位方式取出胎头。, 百拇医药