叶酸缺乏性巨幼红细胞性贫血
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【概述】
叶酸大量存在于绿色植物的叶中，因而命名，它是白细胞的生成和粘膜细胞的增殖所必需的维生素。
【叶酸的代谢】
(1)叶酸的化学结构：叶酸由喋酰和谷氨酸结合而成。喋酰是由2-氨基-4羟基-6甲基喋呤啶和对氨基苯甲酸构成的。
食物中的叶酸绝大部分是以喋酰多谷氨酸形式存在，仅10%～25%以单谷氨酸形式存在。结合的谷氨酸越多，溶解度越低。治疗用的人工合成的叶酸是单谷胺酸的化合物。
(2)叶酸的吸收：食物中的叶酸多以喋酰多谷胺酸的形式存在，不能直接被肠道吸收。在肠道被小肠上皮细胞分泌的γ-右旋谷氨酸羟基肽酶水解成单谷氨酸后方可被吸收。叶酸的吸收主要在十二指肠和空肠的近端，在此处是主动吸收，即使肠粘膜中叶酸的含量高于肠腔30倍仍可被吸收，但在小肠下部是以弥散方式被动吸收。粥样泻患者主动吸收受影响，而被动吸收不受影响。
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叶酸吸收后以5-甲基四氢叶酸形式存在血浆中，经过门脉，大量储存在肝脏。体内的叶酸饱和后，可由尿排出。
(3)叶酸的功能：叶酸在肠壁、肝、骨髓等组织内，在维生素C、B12和还原型辅酶(NADPH)参与下，变成具有生理活性的5，6，7，8-四氢叶酸。四氢叶酸的N-5和N-10原子参与一碳单位的转移，这在嘌吟和嘧啶的合成中起重要作用。嘌呤和嘧啶是合成核酸的原料。
(4)叶酸的食物来源：多种植物的绿叶都能合成叶酸。菠菜、莴苣、甘蓝、扁豆及各种瓜果都富含叶酸。肝、肾、蛋黄、人乳、牛乳(牛乳55μg/L，人乳52μg/L)中含量亦很丰富、而羊乳含量最低，仅6μg/L。食物中的叶酸不耐热，经加热后约50%～100%被破坏。
(5)叶酸的需要量：叶酸的正常需要量根据WHO的要求婴儿每日需要量为60μg，儿童为100μg/日，全身叶酸的储存量约20～70mg。在胎儿阶段，有足够的叶酸供胎儿发育，即使母亲患轻度叶酸缺乏，也不影响胎儿的需要。脐血中叶酸的浓度一般超过母血叶酸浓度的两倍以上。体内的叶酸约70%储存在肝脏，(每克肝组织含叶酸5～15μg)，新生儿期血清中的叶酸浓度平均约24ng/ml，此后逐渐下降，至3～4个月时平均约10ng/ml，6～8个月降至7ng/ml，以后逐渐上升，1岁以后达成人水平，约为10ng/ml。早产儿于生后1～3个月内叶酸浓度迅速下降，尤其是用羊乳或蒸发乳喂养的小儿，血清叶酸浓度下降更明显。
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【病因】
叶酸缺乏可有下列原因：
(1)摄入不足：食物中缺少叶酸，多为羊乳或蒸发乳喂养者。
(2)吸收不良：慢性腹泻，粥样泻，小肠切除，局限性肠炎等。
(3)药物影响：白血病患儿应用氨甲喋呤等抗叶酸药物作用于二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸；此类患儿禁用叶酸。抗癫痫药物如苯妥英钠在肠道可能影响多谷氨酸变成单谷氨酸，从而减少叶酸的吸收。
(4)需要量增加：严重感染或甲状腺功能亢进可增加叶酸在体内消耗，如严重的结核病儿可出现叶酸缺乏现象，应用叶酸治疗3个月后可明显好转。溶血性贫血时由于骨髓增生旺盛，叶酸需要增多；早产儿叶酸储存少而生长发育快，亦可出现红细胞巨幼变。
, http://www.100md.com (5)排泄增加：肝病、心脏疾病、慢性诱析以及维生素B12缺乏时，可增加叶酸的排泄。
【临床表现】
同维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血，但不出现神经系统症状。其血象和骨髓象与维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血不能区别。
【诊断说明】
除血象和骨髓象外，血清乳酸脱氢酶(LDH)多明显增高，可测血清叶酸含量，正常为5～20μg/ml，如低于3μg/ml即可确诊。此时，可做试验性治疗，以"生理性"剂量叶酸50～200μg一次口服，若为叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，用药后24～48小时血清铁下降，2～3天后网织红细胞数上升，5～7天达高峰，血小板、白细胞数随网织红细胞数上升而增至正常，此量对维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血无效。
【治疗说明】
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除去病因外，应口服叶酸1～5mg/日，即使有肠道吸收不良，对此大剂量也能吸收一部分，以满足机体需要。最好同时服用维生素C，一般持续治疗3～4周。病情极严重同时合并呕吐者，开始可用叶酸2～5mg肌肉注射。
由于抗叶酸药物引起的，除白血病患儿外，可用四氢叶酸3～6mg/日，肌注。
少年型恶性贫血应用叶酸治疗可使血象有一定程度的好转，但对神经系统病变不起作用，甚至加重丙二酰辅酶A的堆积，故在治疗前应区别是否为维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血，以免贻误神经系统的治疗。
非维生素B12缺乏性巨幼红细胞性贫血
除抗代谢药物诱发的巨幼红细胞贫血和红白血病等外，尚有遗传性乳清酸尿症(orotic aciduria)。这是一种罕见的嘧啶合成障碍性疾病，为常染色体隐性遗传，其主要缺陷为乳清磷酸核糖苷转移酶和乳清-5-磷酸脱羧酶缺乏，对许多组织都有影响，其临床表现除严重的巨幼红细胞贫血外，尚有中性粒细胞减低，尿中有大量乳清酸结晶。生长发育和智力发育均有障碍。
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用维生素B12或叶酸治疗无效，但服用核酸前身尿嘧啶核苷(Uridine)或酵母则反应良好，可使贫血改善。
(四)营养性混合性贫血 营养性混合性贫血兼有大小细胞贫血的特点，由于饮食中同时缺乏铁和维生素B12或叶酸等造血物质所致。发病年龄与营养性巨幼红细胞贫血大致相同。临床表现兼有两种贫血的特点，可因缺铁或维生素B12、叶酸何者为主而不同。在病程发展上，可以先有缺铁性贫血的一般症状，而后合并巨幼红细胞贫血的表现如皮肤呈腊黄色，并有显著的神经系统症状。
血象和骨髓象的改变也具有两者的特点，由于两者的混合程度不同，可以见到多种多样的变异。一般常见的为红细胞大小相差悬殊，重症者异形红细胞极多见，并可见低色素性或明显中空的大红细胞。偶见有核红细胞。网织红细胞正常。粒细胞与血小板可有巨幼红细胞性贫血的改变。
治疗上采用铁剂和维生素B12或叶酸合并应用。并注意改善喂养，增加富含铁质、维生素B12和叶酸的饮食。, http://www.100md.com
叶酸大量存在于绿色植物的叶中，因而命名，它是白细胞的生成和粘膜细胞的增殖所必需的维生素。
【叶酸的代谢】
(1)叶酸的化学结构：叶酸由喋酰和谷氨酸结合而成。喋酰是由2-氨基-4羟基-6甲基喋呤啶和对氨基苯甲酸构成的。
食物中的叶酸绝大部分是以喋酰多谷氨酸形式存在，仅10%～25%以单谷氨酸形式存在。结合的谷氨酸越多，溶解度越低。治疗用的人工合成的叶酸是单谷胺酸的化合物。
(2)叶酸的吸收：食物中的叶酸多以喋酰多谷胺酸的形式存在，不能直接被肠道吸收。在肠道被小肠上皮细胞分泌的γ-右旋谷氨酸羟基肽酶水解成单谷氨酸后方可被吸收。叶酸的吸收主要在十二指肠和空肠的近端，在此处是主动吸收，即使肠粘膜中叶酸的含量高于肠腔30倍仍可被吸收，但在小肠下部是以弥散方式被动吸收。粥样泻患者主动吸收受影响，而被动吸收不受影响。
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叶酸吸收后以5-甲基四氢叶酸形式存在血浆中，经过门脉，大量储存在肝脏。体内的叶酸饱和后，可由尿排出。
(3)叶酸的功能：叶酸在肠壁、肝、骨髓等组织内，在维生素C、B12和还原型辅酶(NADPH)参与下，变成具有生理活性的5，6，7，8-四氢叶酸。四氢叶酸的N-5和N-10原子参与一碳单位的转移，这在嘌吟和嘧啶的合成中起重要作用。嘌呤和嘧啶是合成核酸的原料。
(4)叶酸的食物来源：多种植物的绿叶都能合成叶酸。菠菜、莴苣、甘蓝、扁豆及各种瓜果都富含叶酸。肝、肾、蛋黄、人乳、牛乳(牛乳55μg/L，人乳52μg/L)中含量亦很丰富、而羊乳含量最低，仅6μg/L。食物中的叶酸不耐热，经加热后约50%～100%被破坏。
(5)叶酸的需要量：叶酸的正常需要量根据WHO的要求婴儿每日需要量为60μg，儿童为100μg/日，全身叶酸的储存量约20～70mg。在胎儿阶段，有足够的叶酸供胎儿发育，即使母亲患轻度叶酸缺乏，也不影响胎儿的需要。脐血中叶酸的浓度一般超过母血叶酸浓度的两倍以上。体内的叶酸约70%储存在肝脏，(每克肝组织含叶酸5～15μg)，新生儿期血清中的叶酸浓度平均约24ng/ml，此后逐渐下降，至3～4个月时平均约10ng/ml，6～8个月降至7ng/ml，以后逐渐上升，1岁以后达成人水平，约为10ng/ml。早产儿于生后1～3个月内叶酸浓度迅速下降，尤其是用羊乳或蒸发乳喂养的小儿，血清叶酸浓度下降更明显。
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【病因】
叶酸缺乏可有下列原因：
(1)摄入不足：食物中缺少叶酸，多为羊乳或蒸发乳喂养者。
(2)吸收不良：慢性腹泻，粥样泻，小肠切除，局限性肠炎等。
(3)药物影响：白血病患儿应用氨甲喋呤等抗叶酸药物作用于二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸；此类患儿禁用叶酸。抗癫痫药物如苯妥英钠在肠道可能影响多谷氨酸变成单谷氨酸，从而减少叶酸的吸收。
(4)需要量增加：严重感染或甲状腺功能亢进可增加叶酸在体内消耗，如严重的结核病儿可出现叶酸缺乏现象，应用叶酸治疗3个月后可明显好转。溶血性贫血时由于骨髓增生旺盛，叶酸需要增多；早产儿叶酸储存少而生长发育快，亦可出现红细胞巨幼变。
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【临床表现】
同维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血，但不出现神经系统症状。其血象和骨髓象与维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血不能区别。
【诊断说明】
除血象和骨髓象外，血清乳酸脱氢酶(LDH)多明显增高，可测血清叶酸含量，正常为5～20μg/ml，如低于3μg/ml即可确诊。此时，可做试验性治疗，以"生理性"剂量叶酸50～200μg一次口服，若为叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，用药后24～48小时血清铁下降，2～3天后网织红细胞数上升，5～7天达高峰，血小板、白细胞数随网织红细胞数上升而增至正常，此量对维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血无效。
【治疗说明】
, 百拇医药
除去病因外，应口服叶酸1～5mg/日，即使有肠道吸收不良，对此大剂量也能吸收一部分，以满足机体需要。最好同时服用维生素C，一般持续治疗3～4周。病情极严重同时合并呕吐者，开始可用叶酸2～5mg肌肉注射。
由于抗叶酸药物引起的，除白血病患儿外，可用四氢叶酸3～6mg/日，肌注。
少年型恶性贫血应用叶酸治疗可使血象有一定程度的好转，但对神经系统病变不起作用，甚至加重丙二酰辅酶A的堆积，故在治疗前应区别是否为维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血，以免贻误神经系统的治疗。
非维生素B12缺乏性巨幼红细胞性贫血
除抗代谢药物诱发的巨幼红细胞贫血和红白血病等外，尚有遗传性乳清酸尿症(orotic aciduria)。这是一种罕见的嘧啶合成障碍性疾病，为常染色体隐性遗传，其主要缺陷为乳清磷酸核糖苷转移酶和乳清-5-磷酸脱羧酶缺乏，对许多组织都有影响，其临床表现除严重的巨幼红细胞贫血外，尚有中性粒细胞减低，尿中有大量乳清酸结晶。生长发育和智力发育均有障碍。
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用维生素B12或叶酸治疗无效，但服用核酸前身尿嘧啶核苷(Uridine)或酵母则反应良好，可使贫血改善。
(四)营养性混合性贫血 营养性混合性贫血兼有大小细胞贫血的特点，由于饮食中同时缺乏铁和维生素B12或叶酸等造血物质所致。发病年龄与营养性巨幼红细胞贫血大致相同。临床表现兼有两种贫血的特点，可因缺铁或维生素B12、叶酸何者为主而不同。在病程发展上，可以先有缺铁性贫血的一般症状，而后合并巨幼红细胞贫血的表现如皮肤呈腊黄色，并有显著的神经系统症状。
血象和骨髓象的改变也具有两者的特点，由于两者的混合程度不同，可以见到多种多样的变异。一般常见的为红细胞大小相差悬殊，重症者异形红细胞极多见，并可见低色素性或明显中空的大红细胞。偶见有核红细胞。网织红细胞正常。粒细胞与血小板可有巨幼红细胞性贫血的改变。
治疗上采用铁剂和维生素B12或叶酸合并应用。并注意改善喂养，增加富含铁质、维生素B12和叶酸的饮食。, http://www.100md.com