急性麻痹性脊髓灰质炎
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【概述】
脊髓灰质炎是一种由病毒引起的急性传染病，特点是在发热或伴有消化系统症状后出现了主要是肢体的弛缓性瘫痪、病愈之后有些患者遗留有部分肢体轻重不等的瘫痪，而致残废。由于本病多见于3岁以内的婴幼儿(约占85%左右)故又习惯称为小儿麻痹症(简称儿麻)或婴儿瘫，但青少年、成人也有一定的发病率。本病为一种亲神经性病毒所致，主要侵犯脊髓的前角细胞(又称脊髓灰质)，尤以腰段(脊髓腰膨大部)为多见。故症状以中下肢多于上肢，同时也侵犯大脑、脑膜、脑干及延脑等部位，出现相应症状。由此看来，脊髓灰质炎、小儿麻痹症或婴儿瘫等名称都不能妥贴地、全面地表达出本病的病因、病理部位及年龄特点，仅是习惯称谓而已。
病毒侵入机体之后，并不都会造成不良后果，有些人经血清鉴定，证实血清中存在儿麻病毒抗体，但临床上无任何症状，称无症状型。也有些被病毒感染后出现发热和消化系统症状，并有肌肉的瘫痪。但急性期过后，症状消失，瘫痪也恢复正常，不留后遗症，称为"顿挫型"。只有1～2%的患者症状严重，脊髓角运动细胞遭受不可逆的损害，留下不同程度的永久性瘫痪畸形。
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肌肉的瘫痪能否恢复，完全取决于脊髓前角运动神经细胞受损的部位、数量和程度。一般说来，若有40%的神经细胞存在，功能正常，临床上无瘫痪畸形；若少于2%，临床检查肌力消失，呈全瘫。在患病之后，6～9个月能恢复的肌肉，即能全部恢复；如在6个月中肌力恢复仅达1～2级的患者，将来全部恢复的可能性也极小。肌肉的运动往往受脊髓中几个节段的神经中心支配，中心有长有短，腘绳肌由L4～S2四个脊髓支配属长中心，胚前肌由L3～L4两个脊髓节段支配属短中心，而大部分肌肉由三个节段支配，如阔筋膜张肌，腓骨长短肌、股四头肌、臀大肌和臀中肌等。在比较长的中心受到侵犯时，不易全部遭到破坏，其恢复能力也较强，在长中心只要存留有1/3的神经细胞，其肌力恢复有4级以上的希望；反之，短中心肌肉受到侵犯时，易全部遭到破坏而完全瘫痪，临床上胫前肌的全瘫比例就高，全瘫之后很少有恢复可能。
儿麻病毒感染之后，尚无特殊治疗方法及药物可使其立即痊愈。一旦发病之后，必须从急性期、恢复期、后遗症期采取各种积极措施，防止畸形的产生与发展。多数患儿在5～6岁以前各种肌、关节及骨的畸形逐渐出现，可考虑夹具、辅助器、体疗、石膏或肌的转移术来预防及减轻畸形。
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【治疗说明】
儿麻后遗症的患者，由于脊髓中前角运动神经细胞的节段和受累程度不同，造成后遗畸形和功能障碍，影响患儿工作、学习、生活自理及就业、心理上受到很大影响。多数患儿在发病早期已经过综合治疗。手术目的在于帮助患者矫正畸形，稳定关节，调整肌力平衡，从而达到改善肢体功能。选择适当的术式及程序，正确掌握手术适应证，是达到预期目的重要一环，否则将会加重畸形，影响疗效，增加患者痛苦。
掌握手术适应证制定一个合理的治疗方案、设计手术程序及术式，比具体技术操作难度更大。由于儿麻后遗症患者不是都需要和可能采取手术治疗达到改善功能和矫正畸形的目的，有些经过手术治疗确可使功能和畸形有明显改善，有些仅部分改善，有些得不到改善。故能否改善或改善的程度，取决于手术操作的技术，更重要取决于手术适应证选择是否正确。尤其是儿麻后遗症的畸形及功能障碍千变万化，千差万别，更须我们仔细进行术前检查和进行科学判断，从而选择合理的手术方案。近年来，由于新技术的开展，手术范围也逐渐扩大，许多过去认为难以用手术解决或无法解决的也有一定的疗效。如肢体短缩，严重髋部畸形，连枷腿，骨盆和脊柱畸形等，手术适应证也在不断扩大。
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有下列情况不宜手术：①肌力平衡的瘫痪，但无畸形。②肌肉仅有轻瘫，肌力在4级以上或肢体轻度畸形，如膝关节轻度屈曲和反张，足部轻度马蹄，下肢短缩在2cm之内等，但功能良好。③上肢肌肉广泛瘫痪，如手部肌肉大部或完全瘫痪，基本上无功能者。④双下肢肌肉广泛瘫痪并有多处严重畸形，这时矫形的目的在于能够装配夹具使之能站立，但必须使用双拐，如果伴有上肢畸形及瘫痪而不能使用拐杖，这样下肢手术即无意义。⑤年龄与手术的关系虽是相对的，但一般不宜太小，因患儿不能主动配合检查，不能测出准确肌力，且术后不能主动进行锻练，这样会影响手术效果。10岁以内患儿不作骨性的手术，因骨骺尚未闭合，手术治疗会影响骨的发育。但患者年龄过大，应变能力差，骨盆脊柱畸形已固定，手术要慎重。对于儿麻后遗症患者手术治疗效果是确切的，有的患者在术后功能可接近正常。有些畸形瘫痪严重的患者，自身条件极差，甚至在地上爬行，术后能扶拐站立，或装置辅助器行走，生活上能够自理，患者感到满意，手术效果也应肯定。
儿麻后遗症的手术一般分成下列四类：
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(一)矫正畸形、恢复肢体力线 正常人，站立时下肢负重力线沿髂前上棘，经髋骨中点至足第一、二趾蹼。侧位则是自髋臼中央，经股骨大粗隆、股骨外髁至外踝。往往静立平衡的破坏，会造成姿势的异常和行动困难，一处的畸形又会造成其他部位的继发畸形，如髋的屈曲畸形，必然有膝的屈曲畸形。膝有屈曲畸形常又有马蹄畸形，或者是有马蹄畸形者，必有膝的屈曲畸形，有了这种自行调整，重力才能有效传导。膝关节屈曲畸形应先予纠正才能作代股四头肌，髂胫束挛缩如不及时纠正，将会造成髋关节屈曲、外旋外展畸形，骨盆倾斜，膝关节屈曲外翻，胫骨外旋等畸形。如果及早解决髂胫束的挛缩，其它的继发性畸形可以减轻和防止。
(二)肌力平衡与重建 儿麻后遗症中，肌肉不均衡的瘫痪，是造成畸形的主要原因。早期畸形可以并不明显，但随着肌肉的偏向拉力，畸形则逐步出现直至严重，如足的马蹄畸形有可能是背伸肌力减弱，跖屈力量相对强大而致，足内翻畸形更可能是腓骨长短肌肌力减弱，胫前后肌相对肌力强造成。早期畸形可通过软组织手术治疗来防止，一旦发展成骨性畸形，必须采取骨性手术。肌腱的转位手术，重建动力平衡，对防止畸形、增强肢体功能，且有肯定的疗效。但要注意适应证的选择和技术有一定要求，违反原则，即不能达到预期目的。转位的肌腱应有良好的肌力，最好要有四级及四级以上的肌力。肌腱止点转位手术，在于重建动力平衡和防止畸形，但不能矫正骨性畸形。如骨畸形已存在，必须在作骨矫形的同时或以后作肌止点转位手术。转位的肌肉要有适当的张力，过松无力不起作用，转位的肌和肌腱尽量取直线到达止点，肌腱的通道要宽敞无阻，若成角过大，通道狭窄，使活动受阻，肌力减弱。肌腱止点的固定要牢固可靠，止点种植于骨效果最好，术中要保护转位肌肉的主要神经和血运。
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(三)关节稳定术 儿麻后遗症中，广泛或完全的肌肉瘫痪，关节失去主动活动能力，不平衡的瘫痪，日久造成关节畸形。一个瘫痪畸形的关节，既无灵活性，又无稳定性，肢体也无功能。对下肢来讲，关节的稳定性显得尤为重要，关节的固定术会牺牲关节的灵活性(但有些关节已畸形在非功能位，也无灵活性)，但最大限度的争取了关节稳定，即能保留肢体的负重功能。解决关节稳定有多种方法，一般不外乎下列几种：用骨及软组织手术纠正畸形，恢复正常的力线。肌肉转位、重建动力平衡，使用辅助支具保持关节稳定及关节融合术。
(四)肢体长度的均衡手术 使一侧肢体短缩尽量与健侧均衡，改善步态及防止及矫正脊柱、骨盆、膝及足的畸形。
【髋部瘫痪和畸形的手术治疗】
儿麻后遗症在髋关节引起的病变很复杂，常伴有和引起脊柱、骨盆及下肢的各种畸形和极其复杂步态。根据软组织具体情况可分成松弛型和挛缩型。挛缩型主要表现为屈曲畸形、屈曲外旋畸形、屈曲外展外旋畸形、屈曲内收回旋畸形。髋部软组织畸形常致骨性畸形。软组织挛缩程度愈重，时间愈长，继发的骨关节畸形也愈严重，主要为股骨头缺少正常压力，发育不良，前倾角增大，髋臼变浅，患侧骨盆萎缩，脊柱代偿性侧弯，下肢继发性膝屈曲、外翻、外旋、足下垂等。髋关节畸形的治疗必须先作负重线的纠正，继而矫正肌力平衡尤其是臀肌的平衡。
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(一)髋屈曲、外展、外旋畸形的治疗 髋关节周围的肌肉产生广泛性瘫痪后，最为多见的畸形是外展外旋屈曲畸形，往往又同时合并复杂的髋、膝畸形、手术宜分次逐步纠正，恢复负重力线，屈曲40°以内者，一次手术困难并不大。手术操作方法(Soutter-Cambell-Yount术)如下：患者平卧，患侧抬高，作SmithPetersen切口，沿髂嵴外缘剥离松解阔筋膜张肌，臀中肌起点，向下反折，暴露髂前上棘，横断缝匠肌及挛缩的筋膜，再将股直肌止点处横断，挛缩的软组织一一切断松解，将下肢内收内旋，将大粗隆外侧挛缩的臀中肌，阔筋膜张肌、髂胫束作彻底横断，必要时切断髂腰肌使髋关节伸直，将髂前上棘削平，以便缝合切口，术后牵引或石膏固定，维持髋伸直位。如髋关节屈曲畸形严重，超过60°以上，此法不能将髋关节完全伸直，勉强矫正会造成股骨头向前脱位或股动脉受牵拉血运障碍等后果，应分期手术。第一次软组织松解之后，可通过牵引，推拿加压逐步拉伸髋关节，外展外旋畸形仍存在者作股骨粗隆内收截骨，Weissman主张作外展侧的股骨粗隆下内收截骨或骨盆截骨，纠正脊柱侧弯和平整骨盆的倾斜，恢复髋臼和股骨头的关系，必要时可再作内收侧股骨粗隆下外展截骨，以恢复正常负重(图97-54)。固定性屈髋畸形使部分瘫痪的臀肌不能发挥作用，肌力检查为"O"级。当术后髋伸直后，未完全瘫痪的肌肉才能得以收缩，使手术效果增加，对这种"假性"臀肌瘫痪的治疗有重要意义。
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(二)髋关节松弛的手术治疗 支配髋关节的主要肌肉中，首推外展肌群，股骨正常有10°的内收，儿麻后遗症者的髋部肌肉松弛，关节不稳，故行走时，依赖外展，才能使肢体重心保持在功能轴上，外展越大，则与髋臼相嵌愈好。故对于轻度外展，外展肌力至少在2～3级者，关节囊轻度松弛，髋臼略平坦，臼顶发育差。轻度半脱位，内收肌力较强者可考虑施行臀中肌下移或大粗隆下移术，下移约3～4cm，外展位石膏固定。
(三)臀肌功能重建 由于髋臼窝向后外倾斜，下肢在外展后伸位最为稳定，这决定了臀肌对稳定髋关节的重要作用。臀大、中、小肌及阔筋膜张肌由于支配的神经节段相近(L2～S2)，有共同的肌腱止点，故临床上很少见到某一肌肉的瘫痪。由于臀肌群力量减弱，不能对抗内收及屈髋力量，即产生内收及屈髋畸形。
代臀肌手术可分成三类，可根据具体情况决定①利用臀肌本身调整、改善功能，如用臀中肌加强臀大肌，利用阔筋膜张肌后置以代替臀大肌，但这仅适用于臀肌群部分瘫，而移位的肌肉力量甚强，但这种情况比较少见。②利用髋部前面的肌肉以加强臀肌，如髂腰肌转位代臀肌，髂腰肌肌力大，转位后有较强的伸髋作用，但屈髋力量相应减弱，抬腿跨步无力，现在很少采用。再者是腹外斜肌代臀肌，操作简便，出血少，有一定效果。但由于大部患者尚有股四头肌瘫痪，而腹外斜肌常被用来代股四头肌。③利用后面的背伸肌代臀肌，可采用的有骶棘肌、髂腰肌等。兹介绍一部分代臀肌术。
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1.腹外斜肌代臀肌术(Thomas) 患者平卧，患侧抬高30°左右，切口自耻骨联合外缘向外上沿髂骨嵴至第十一肋尖，暴露腹外斜肌筋膜后，顺肌纤维方向切开一条2cm宽的筋膜，在耻骨联合处切断。沿腹直肌鞘外缘，顺筋膜切开直至第十肋处转向外侧。松解部分肌腹，再沿髂嵴向后上分离至腋中线平面，勿损伤支配腹外斜肌的神经和血管，将肌肉二边缝合成管状，缝合下方的筋膜和腹外斜肌。外展、内旋大腿，沿大粗隆作"腘"形切口，暴露大粗隆前后，作一皮下隧道扩大至第十一肋骨处，将腹外斜肌断端拉入大粗隆处，作大粗隆身前向后的骨性隧道，将腹外斜肌断端(实际为腱性部分)穿过骨性坠道缝合固定，大腿固定在外展位25°，髋人字形石膏固定，6周后拆石膏锻练，将腹外斜肌收缩转化成为外展动作。但有髋关节屈曲、内收畸形存在者，先作软组织松解术将畸形彻底矫正，如有髋脱位存在，不宜施行该手术(图97-55)。
2.髂前上棘后置术 该手术目的是将附于髂前上棘的缝匠肌阔筋膜张肌连同髂前上棘一并移向后面，将屈髋肌力转成伸髋力量。一般来说臀肌群瘫痪时，缝匠肌很少受到影响，对于髂腰肌、腹外斜肌力量不足的患者，而缝匠肌挛缩致髋关节屈曲患者，将髂前上棘移至髋臼上缘是一个很好的方法。转位之后，缝匠肌的起点与髋臼成直线向下，骨块同时起着加盖作用，因而加强了髋关节的稳定性。由于缝匠肌的下部肌腹斜跨股骨前面；收缩时向下挤压股骨，对膝关节的稳定性亦有增强作用。阔筋膜张肌后移使肌张力增加，亦协助了膝关节稳定。对于髂腰肌和腹外斜肌无力，不宜实行转位，而缝匠肌的力量较好，在"4"级以上者，尤髋关节伴有轻度屈曲畸形，采用髂前上棘后置，既可加强臀肌力量，又能纠正屈髋畸形。手术时患者取平卧位、术侧垫高，切口由沿髂嵴经髂前上棘后偏向大腿外侧向下延伸10cm左右，解剖出髂前上棘及附丽其上的缝匠肌，再在髂嵴中部暴露出阔筋膜张肌，切下连有缝匠肌起点的骨块备用、此时要沿缝匠肌向下游离找到支配该肌的运动支并游离出一段，以免向后转位时损伤。沿髂骨外缘骨膜下剥离，暴露出髋臼后上缘，凿出粗糙面，将髂前上棘骨块固定于上。术毕，下肢外展25～30°髋人字形固定8周。
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【膝部畸形的手术治疗】
儿麻后遗症的膝关节畸形一般分成两类，即挛缩型和松弛型，前者表现为膝前弓屈曲畸形，后者为膝反张畸形，二者均可伴有膝内、外翻及胫骨的旋转畸形。
膝关节挛缩畸形的患者主要表现为膝关节屈曲挛缩并伴有股骨下端的生理弧度的加大，这是由于股四头肌麻痹和腘绳肌无对抗性收缩所致，重力和体位的关系致膝关节长期处于屈曲位，膝后软组织变短及股骨下端的生理弧度变大，故治疗上除松解挛缩之软组织外，还要作股骨髁上后倾截骨术，否则术后功能不能改善。
其次是膝外翻屈曲挛缩畸形，主要由于髂胫束挛缩变短、外侧肌间隔紧张所致，主要体征除伸膝受限外还有膝外翻畸形，此时还应作髂胫束切断或延长术。
第三种为膝关节的屈曲、外翻及外旋挛缩畸形，此型的畸形主要是股二头肌及髂胫束均有挛缩及牵拉，主要体征为行走时小腿及足尖向外旋，负重力线偏移，此型患者在矫正膝关节屈曲的同时，应加作髂胫束、股二头肌的切断或延长术，以及胫骨上段的向内旋转截骨术。
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膝关节的周围肌群广泛麻痹致膝关节松弛无力而勉强负重者则表现为膝反张畸形。
对膝关节的畸形确定其分型之后，结合膝周肌力及骨髂畸形提出正确的矫正方案。常用方法：
(一)髂胫束挛缩的手术治疗 在儿麻后遗症患者中，髂胫束的挛缩会引起一系列畸形，如髋关节的屈曲、外展挛缩，膝关节屈曲畸形以及膝外翻，甚至下肢短缩与胫骨外旋也往往与此有关。髂胫束是一束增厚的纤维层，为阔筋膜张肌的腱束部分，起于髂嵴的前1/4，肌肉纤维到股骨大粗隆以下渐渐减少，而又与臀大、中肌筋膜融合一片，此纤维束向后延伸于股骨后方粗线、股二头肌短头有部分肌纤维在此始，使得髂胫束的牵拉力中渗入了股二头肌收缩时的力量。髂胫束自髋关节至膝关节呈前后的方向，故收缩时会引起胫骨的旋转力量。
髂胫束切断术(Yount)：单独作此手术的适应证是指学龄前儿童，膝外翻畸形在10°以内，屈膝畸形在10～15°之间。仰卧，患臀垫高，大腿外侧下段切口，暴露阔筋膜，同时游离出大腿前中部与后外侧肌间隔、在髌骨上缘水平处斜行切断髂胫束筋膜并向上回缩，并将肌间隔腱膜彻底切断，直达骨膜，并向上剥离2～3cm，使髂胫束及其周围的肌肉、腱膜完全松解。术后长腿石膏固定4～6周。
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(二)股四头肌瘫痪的手术治疗 股四肌是人体在站立行走时的负重力量、伸直位四头肌收缩时膝关节交锁嵌顿，内、外侧韧带及十字韧带造成膝关节的稳定、股四头肌的瘫痪或肌力明显减弱，就会造成屈膝步态、膝关节内旋步态、压膝步态，可见恢复股四头肌力量是十分重要的。由于股四头肌是束强大的肌肉、腘绳肌替代术仅仅是增加肌力，极少能达四级肌力，一般能达到三级肌力，故腘绳肌肌力在Ⅳ级左右、甚至低于四级肌力时，应考虑有无必要行腘绳肌的替代术。
以股二头肌与半腱肌替代股四头肌术最为常见，兹介绍如下：
股四头肌的替代术有一定的手术适应证，应具有髋、踝相对的稳定及Ⅱ级、Ⅲ级左右的臀部肌力，屈膝的畸形必须先于矫正。术时仰卧位、大腿外侧切口向下延至腓骨小头处，在腓骨小头处切下股二头肌止点、提起股二头肌向上分离勿损伤支配股二头肌的神经肌支，至一定长度，用盐水纱布包裹备用。大腿内侧切口暴露出股薄肌、缝匠肌、半腱半膜肌止点、确定为半腱肌之后在止点处切下抽出切口备用，再作髌骨上正中切口，暴露髌骨，作大腿内外侧皮下坠道、尽量保持直线、不扭曲、坠道要足够宽大，将髌骨横形穿孔，由半腱肌引入与股二头肌腱拉紧缝合，膝呈伸直位，保持相当张力。石膏固定6～8周。
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该术的特点是属于动力型的，术后有伸膝功能，由于移植肌肉固定在髌骨上，远期效果可靠，目前仍是治疗股四头肌瘫一个传统手术。凡股四头肌瘫痪而腘绳肌在四级左右者，膝关节无明显屈膝畸形，选择该术疗效是肯定的。如合并有膝关节屈曲畸形，在代股四头肌时，如作股骨踝上后倾截骨，疗效更佳，对此类患者应持积极手术态度。患者年龄不是绝对的手术指征，一般来说患者年龄应以患儿能配合体检为最低手术年龄，能正确进行肌力测定及术后配合主动的功能锻练为准。但学龄前儿童膝关节囊、韧带较为松弛、结构薄弱而不稳定，在腘绳肌前移之后削弱其抗衡能力，易造成膝关节反张畸形，故应慎重考虑，这一点引起矫形外科医生充分重视。移位肌腱固定走向是个极其重要的力学问题，如处理不当将直接影响手术疗效，力学是目前正逐步被重视的问题。合适的肌张力可以产生最大的肌纤维收缩力，但在活动中不一定能获得最大的有效的收缩力和张力，因此求得一个能产生有效的肌肉走行是我们设计肌力转移的重要原则。经力学计算、半腱肌穿髌骨坠道时所进入的角度大小与产生的合力有密切关系，夹角越小，合力越大，在0°时合力最大，因此我们强调半腱肌横穿髌骨时，骨性坠道取髌骨最大横径处，成角最小；则得合力最大。如半腱肌横形穿入髌骨坠道，合力为2；30°进入，合力则为1.73；45°进入合力则减少为1.4；60°进入，合力则降为1。代股四头肌术后"相"的改变对疗效影响大。腘绳肌是屈曲膝关节的肌肉，转移后起伸膝作用，原肌肉收缩时起屈膝作用。现在跨步伸膝时要起到伸膝转变的肌力动作。能有这种相的转变，临床上效果是满意的，反之则不理想，肌电图测试可以发现在行走时有无相的转变。如无这种"相"的转变，可解译为腘绳肌代股四头肌之后临床失败原因之一。通常解决方法是术后尽早通过体疗及训练，早期尽速建立中枢神经系统的协调作用。往往年龄越小，"相"的转变越快，故疗效较好。
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(三)骰骨髁上后倾截骨术 膝关节屈曲畸形的患者，往往合并有下肢短缩畸形，髋关节屈曲畸形，股四头肌瘫及马蹄足畸形，故在处理膝关节屈曲畸形时，应将并发的畸形一并考虑在内，进行综合处理。膝关节屈曲畸形的处理方法较多，可作牵引术，筒状石膏的楔形切开逐渐矫正术，手术方法有后关节囊松解术，如Putti′s术，从侧方入路的膝后关节囊切开术(Wilson′s术)等。软组织手术对挛缩畸形无疑是有效的，但股骨前弓畸形却未得到矫正，膝关节仍感不稳。人体在站立时，身体重力线由脊柱腰骶及髋关节经股骨干、膝关节及胫骨落在足弓顶点。在正常情况下，这条重力线可后移4cm左右，而身体不致倾倒。但膝关节屈曲前弓畸形时，则产生向前的分力而易跪倒，随膝前弓畸形的严重程度增大，向前的分力就随之增加。股四头肌正常者或Ⅳ级者足以对抗此分力，而保持膝关节负重时的稳定性，故膝关节虽处屈膝位，也不会向前跪倒。当股四头肌麻痹时，则患者必须用手将膝关节向后推压，以对抗这一分力，避免行走时向前跪倒。如果在股骨髁上作一后倾的截骨，根据力的矢量分析，可计算出后倾截骨处有一向后下的分力，使膝关节稳定不向前倒的作用，这个向后下的分力相当于术前病人将腿向后按压的力量。从临床实践中认识到恢复负重力线是很重要的，故治疗原则是必须先纠正负重力线，然后达到肌力平衡，目前代股四头肌手术后其肌力增加到Ⅲ级效果堪称比较满意，但从生物力学计算，屈膝时产生的向前分力则超过此肌力。由此可见在膝关节前弓屈曲挛缩畸形病例中，作股骨踝上后倾截骨术其意义是很大的，该术可不必考虑膝关节伸屈肌肉的肌力，因此适应证广、操作简便，效果较好。由于膝关节前后肌群尤其股四头肌的麻痹，使伸膝功能受到严重损害，甚至完全丧失，当伸膝站立负重时，关节稳定性要靠后关节囊，关节内交叉韧带和膝两侧副韧带的紧张性来维持，同时髂胫束的挛缩则阻挡膝关节的伸展。后倾髁上截骨术，只是改变股骨干的负重力线，而不破坏关节囊及韧带的紧张性；而且术后使挛缩的组织有一定程度的前移和松弛，因之可较好地改善膝关节的负重功能和步态。在骨髂方面，膝关节长期处于屈曲位，发育过程中股骨前弓弧度增大，关节面负重相应地后倾，胫骨上端关节面也后移且向后倾斜，即便软组织得以松解，膝关节本身也不可能恢复到完全伸直，后倾截骨不仅纠正了股骨前弓，改变股骨的力线，而且后倾角还可以矫正膝关节软组织残存的屈曲挛缩畸形，在膝关节负重时起稳定膝关节的作用。
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肢体短缩及合并马蹄畸形的患者的手术原则仅纠正马蹄畸形是不妥的。反而破坏平衡增加行走不稳，尤肢体有短缩患者，仅纠正马蹄畸形，膝关节的屈曲不作处理，术后马蹄足畸形仍会复发。对于中度马蹄足畸形的患者，膝关节屈曲应纠正到伸直位状态，纠正马蹄足畸形时注意使足保留10～15°轻度跖屈。反之跟行足仰趾畸形的患者负重移向后足的跟骨，膝关节的力点就相应地移至下肢负重线后方则稳定性增加，这些处理原则应引起足够的重视，不应只想到局部畸形而忽略下肢整体畸形。不全面的手术方案设计，常会适得其反，造成术后功能更差。
股骨髁上截骨术对于膝关节前弓屈曲畸形在25°以上者，常规在伸膝位下作膝部悬重加压，使膝后软组织通过压膝获得一定的伸展，减少屈曲角度，防止后倾截骨后引起血管神经过度牵拉而损伤，也可作长腿管型石膏多次楔形切开矫正至膝关节至伸直位。如膝关节屈曲在40°以上者，宜先行膝后软组织松解和髂胫束切断后皮牵引，纠正部分屈曲畸形后，然后经过后倾截骨，这样术后反应较少，效果肯定。对严重膝关节屈曲畸形的患者不可操之过急，以企求一次解决，反而会在术后过伸时造成血管，神经损伤的并发症。
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髁上截骨必须造成一定的后倾角，如仅将膝关节矫正成伸直位无后倾，术后效果不理想，后倾截骨的成功关键在于后倾一定度数，产生一个新的向后下的分力而使膝关节在支撑时达到稳定。后倾角多少才算合适，必须视具体况而定。一般认为，在行走时手按腿位置越低，如在膝上，且用力又大，后倾角可大些；按腿位置高，用力小，后倾角可小些，依此后倾角可截成15°、10°和5°。凡膝关节屈曲挛缩较轻，手法按压能伸直者，后倾角能小些，关节囊挛缩严重，经拔压不能伸直者，后倾角要大些。再者股骨下端前弓弧度大者，后倾角要大些，后倾角一般以15～10°为宜。后倾角如果过小，由于骨痂修复生长等因素的影响，术后会使后倾角缩小，达不到术后预期效果，如果后倾角过大，向后产生的分力也大，使患者行走感到费力。
手术切口一般为前外侧或前内侧入路，截骨角应视X片进行计算，即截骨多少度可达膝伸直位，加之后倾角，便是截骨角，作楔形截骨时后方骨膜不应剥离，后方的骨皮质也不应凿断，以增加截骨后两断端对合稳定性，同时避免切开前关节囊，这样可减少术后粘连而致膝关节伸直位僵直。截骨平面应截在离关节面5cm的髁上，松质骨的髁与皮质为主的股骨干下端的交界处。截骨位置过高会造成术后移位及愈合慢，过低易损伤关节囊，术后长腿石膏固定即可。有些矫形外科医生主张作各种内固定，都是防止移位为前提的。但也有人认为，使用内固定暴露范围大，加重损伤，操作较复杂，以后还要取出，因此不作常规的内固定，只要严格执行手术要点，不用内固定是完全可以的。膝关节屈曲度数较大，手术时不宜一次完全纠正，术后可保留一定屈曲度，术后2周，手术创伤反应已过，肢体肿胀消退，血管及神经已有了一定适应过程，在更换石膏管型时达到过伸位，这样比较安全，并发症发生的可能性较少。对于腘绳肌Ⅳ或V级肌力的患者，同时又合并膝关节屈曲畸形，不妨在髁上后倾截骨的同时作代股四头肌替代手术。因为前者主要是改变膝关节负重力线，属于静力型的，缺点无主动伸膝功能，如加之股四头功能重建恢复主动的伸膝功能，疗效则更为满意，对此类患者应取积极手术态度。但由于代股四头肌手术6周之后即应拆石膏进行主动锻练，而股骨后倾截骨术后须生长愈合坚固之后才能活动，所以二者手术同时施行时，截骨处可作简单交叉克氏斜作固定以增加稳定性，在6周后开始作替代的股四头肌锻练时，不会发生截骨部位的移位。
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【踝、足部瘫痪畸形的手术治疗】
足与踝的畸形主要的原因是小腿及足部肌肉病损而致肌力不平衡所造成的，所以在决定手术方案时必须详细检查小腿及足的每块肌肉的肌力、畸形的外观、步态等等，同时要注意与全身其它部位畸形的关系，选择最佳方案，在行软组织手术时有时要辅以骨性手术，在肌腱转移重建功能时，宜优先选择同类功能的肌腱，肌止点必须止于骨内。小腿及足部主要在三组肌群，正常时其功能由于相互拮抗而达到平衡，当某一块或一组肌肉的功能减弱或消失，其对抗的肌肉和韧带显得过强，从而使足部产生马蹄足，仰趾跟行足、外翻，内翻足及高弓足等畸形。
小腿和足的主要三组肌肉对足的功能影响见表97-1。
(一)马蹄足的手术治疗 马蹄足畸形在儿麻后遗症中是最为多见的，但常合并马蹄内外翻、爪形趾，高弓足等。马蹄足畸形可以由足踝部伸肌力量减弱或消失，跖屈力量相对增强而造成，也可因该侧的下肢短缩、患者用前足负重来弥补下肢长度的不足，久而久之发生跟腱挛缩，形成马蹄足畸形。前者须作足部背伸肌的重建，而后者应解决下肢的短缩，否则畸形会很快复发。对6～12岁马蹄畸形的患儿，可仅作跟腱延长术，如伴有内翻，可加作胫前或胫后肌止点的外移等，但由于在生长发育期内骨骺与肌肉的生长并不成正比，患肢继续短缩、跟腱挛缩、马蹄重新出现时，可再作跟腱延长术。不同程度马蹄畸形，往往引起其他结构的变化，尤其骨与关节的变形，如跖屈肌的挛缩，高弓足和爪形趾、内、外畸形。在儿童马蹄足的畸形、继发畸形尚未出现，手术效果比较满意，在成人有30°马蹄畸形，可一次全部矫正，如果超过30°以上的畸形，术后距骨上前部的全部转入原已负重关节紊乱的踝关节内，术矫正马蹄畸形常见的软组织手术是跟腱延长术，如仅为单纯马蹄足，不合并内、外翻畸形，可作冠状面跟腱延长术，合并有内翻畸形，应作矢状面的Z字形延长术，跟腱的止点处在内侧切断，跟腱上端在外侧切断后缝合，必要时还可将切断的跟腱近端与远端互换至内与外的位置缝合，更有利于矫正马蹄内翻畸形。如跟腱延长时尚不能完全纠正马蹄足畸形，除了已切断内侧跖肌腱外，还应作踝关节后关节囊的松解，往往还可增加矫正的度数。
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如患足无背伸肌力，在跟腱延长纠正马蹄足畸形的同时，应作胫后肌前移或腓骨长肌的前内移，加强背伸力量，建立新的动力平衡，才能防止术后马蹄畸形复发。
马蹄足畸形患者在青年或成年，骨组织已变形，需作跗间关节楔形截骨来矫正，一般30°之内的马蹄畸形跟腱延长可以解决，30～70°的马蹄应作跗间关节的楔形截骨，合并有高弓足可加作跖筋膜剥离。跗间关节截骨(又称两关节固定术)是指距舟关节和跟骰关节之间的上宽下窄的截骨(图97-56)。适合于马蹄高弓足，马蹄畸形在40°以上而无跟骨内外翻畸形的中青年患者。术中一般仅须楔形切除距骨头、跟骰关节、舟状骨及I、Ⅱ、Ⅲ楔状骨的部分即可，少数严重患者上法仍不足以完全将矫形纠正时，有时需切除全部舟骨，使距骨头的关节面与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ楔骨及骰骨融合，良好的石膏使截骨创面准确压紧对合，这也是手术成功的关键之处。对于特别严重马蹄足畸形、踝部背伸、跖屈肌肉全部瘫痪，踝关节不稳，也考虑作踝关节融合术，术后稳定有力而不痛，但失去了被动的踝关节活动性，考虑此手术时应慎重。
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对于马蹄足合并严重的内翻畸形的患者三关节融合术是最为常见，疗效最为明显的手术了。
1.Kocher三关节术 (见图97-57)对于一般的马蹄内翻畸形均能解决，截骨时注意做到上宽下窄，内宽外窄的截骨原则，术后紧密对合截骨面。一般应掌握的关键是处理好距骨头位置，它是前后半足的分界线。在距骨头前面是一整块，而舟骨后的跟距骨又成一整块，此在矫正内外翻及轴心旋转时恢复距舟骨正常力线，是一个很重要的环节。只有使足的前后部轴心对正，畸形才能消除。对跟骨内翻的处理也尤为重要，轻度的跟骨内翻影响手术疗效，轻度的跟骨外翻只要不超过5°范围，基本是稳定而且允许的，因此检查术后跟骨在术后位置是否满意是评定三关节融合术是否满意的标准之一。
2.鸟咀式的三关节融合术(Lambriundi)(见图97-58) 主要适应证是对极度马蹄足的病人，须过多的切除距骨头及部分体部，切除舟骨的大部，残余的舟骨在背伸复位时，覆盖在距骨体上，往往不作跟腱延长，由于距骨截骨较多，严重的马蹄畸形往往得到充分矫正。
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3.Dunn三关节融合术 主要适应证是高弓垂直跟骨的仰趾跟行足畸形，手术截骨要点是大块切除跟骨的跟距关节面，对合之后畸形得以满意纠正(图97-59)。
三关节术后如果畸形未能完全消除，往往是截骨切除骨质过多或过少，术中畸形矫正不足，对位不良，石膏固定位置不确切，如果肌力的动力平衡未解决，术后常有畸形复发的报道。术后疼痛也是一个主要的并发症，可能术中截骨时软骨面切除不够，或接触不够，截骨处空隙愈合不良，形成假关节。
(二)足外翻畸形的手术治疗 临床上足外翻畸形比较少见，主要是足外翻肌力强者较为多见。足外翻畸形时，胫骨前、后肌及足内在肌大部瘫痪，患者除外翻畸形外常伴有足弓的塌陷。软组织手术常见为腓骨长肌止点内置、腓骨长肌与腓骨短肌止点同时内置，第三腓骨肌内置术等。对于足外翻已形成骨性畸形的青成年，单用软组织的肌腱止点内置已不可能矫正，在调整肌力平衡的同时应作三关节融合术，才能满意矫正畸形。这种三关节手术截骨要点是踝距、跟骰的截骨要保守，有时仅仅软骨面切除，足置于功能位，纠正外展外旋畸形，如果截骨处仍有关节间隙必须适量的植骨填充空隙。
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(三)跟行仰趾足畸形的手术治疗 跟行足畸形产生的根本原因是小腿三头肌的瘫痪，而足的背伸肌力正常，足跟逐步垂直，成为足跟一点负重，奇特的类假肢步态、手枪柄样的足的外形即高弓屈趾畸形。强调早期及时手术是非常必要的，可选用腓骨长肌代跟腱术，就是保持腓骨长肌起点和止点不变，仅使腓骨长肌腱改道到跟骨后面，起到稳定踝关节后面的作用。年龄以2.5～12岁，大多在6～7岁之间。该手术指征是小腿三头肌瘫痪，仰趾高弓足畸形逐步加重。在术者体检时，足背能向仰趾位被按压到正常位，同时腓骨长肌必须有力。术中跟骨浅糟深度要能恰好容纳该肌腱。腓骨长肌改道必须要在很大张力下进行，术后足置跖屈位，改道后的肌腱可牢固嵌入到跟骨后缘沟内(图97-60)。对于伸肌群如胫前肌有力的患儿也可将胫前肌穿过小腿骨间膜后置于跟腱止点作代跟腱术，保持足跖屈10～20°，如跖屈有困难，可将挛缩的伸拇、伸趾肌腱延长。
青少年及成人的跟行仰趾畸形足的治疗与儿童有时不同，此时骨髂已经变形，肌腱出现挛缩，故治疗原则是松解 切断挛缩肌腱。对于出现的近于垂直形的跟骨必须施以Dunn式三关节固定术，纠正后跟的点状着地形式而改为前足也参于负重的正常足的解剖位置。正常足胫骨中线到跟骨后缘距离与踝关节面到跟骨底部距离比率一般0.64左右，而该类患者由于近乎垂直性跟骨使之比率均小于0.64。经Dunn式三关节手术后尽量使该比率接近正常比率，客观上也可评价三关节手术治疗的效果。
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(四)跟骨内翻的手术治疗 跟骨内翻单独出现比较少见，往往伴有全足的内翻畸形，但对于儿童或仅轻度的跟骨内翻而尚未涉及前足也可单独作跟骨截骨治疗跟骨内翻畸形。一般作跟骨外侧切口，于跟骨后部的侧方作一外宽内窄的楔形截骨。截骨凿到内侧皮质骨止。取出楔形骨块，用力合拢跟骨截骨面，此时跟骨已被矫正至中立位甚至轻度外翻位，石膏固定即可。由于跟骨内侧皮质未凿断故稳定性较好，术后不会发生移位，如果术中不慎将跟骨全部凿断，可以将足固定在轻度跖屈位，以防跟腱的牵拉造成跟骨上移，必要时打入两枚克氏针防止移位。
(五)跖趾部畸形的手术治疗 足的跖趾部畸形并不少见；原因多见足部肌力不均衡所致，此外马蹄高弓足常能见到第一跖骨头下垂及爪形趾畸形。原发性因素主要是由于足的内在肌和筋膜挛缩，而继发因素则属于代偿性的。例如，胫前肌瘫痪、伸拇长肌代偿性加强收缩造成拇趾的跖趾关节的过伸。下肢的短缩或跟腱挛缩会造成跖骨头的负担过重，形成爪形趾畸形，分析畸形产生的原因，对设计治疗方案有指导意义。第一跖骨头的下垂是最常见的畸形，常用的方法为伸拇长肌后移术，抬高跖骨头，也可作第一跖楔关节的截骨形成骨性融合后将跖骨头抬高。爪形趾的畸形可作伸趾肌腱的延长及屈趾肌腱的切断，以及跖趾关节背侧关节囊的松解，如果骨性畸形仍不能矫正，则应作趾间关节截骨融合术。
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【连痂下肢的治疗】
小儿麻痹后遗症导致一侧或两侧下肢肌肉近于或完全的瘫痪，引起下肢关节的不稳及松弛下垂、肢体短缩、严重丧失功能，尤如具有绞链的门窗随重力而坠落，故称之连痂腿。连痂腿患儿如未经治疗，长期置放在非功能位上而不予纠正，造成异常的非功能性体位和软组织的挛缩如髋关节的屈曲外展，膝关节的屈曲、踝关节的马蹄等关节畸形，下肢不能站立负重，甚至终生无站立可能，对这一类病例，又称之"爬行"畸形。这类病例靠未累及的上肢支持，用不同爬行姿势来完成生活上的需要。
(一)分型 按照有无畸形可将连痂腿分成：无严重畸形者及有明显畸形者，根据病人站立及行走的功能可分成不扶拐型(一侧肌力较好者)、扶单拐型及爬行型。爬行型畸形是连枷下肢的一个极端型，按Cross将爬行形态分成蹲行、婴儿样爬行、臀部、四肢爬行、拖步及微小活动等六型，其中蹲行为最多见，占50.4%，婴儿样爬行占26.6%。
蹲行由于上肢及躯干肌尚好，可以带动骨盆，患髋患膝屈曲，手对负重平衡起重要作用，常以一足为轴，旋转骨盆摇摆另一侧向前，有的甚至可以两足离地，由双手支撑前进，也可扶凳前进。婴儿样爬行约占1/4，这是由于躯干的肌肉瘫痪，不能挺直躯干而不能蹲行，髋膝呈屈曲，足底不能着地，靠双手及双膝支撑体重行进。四肢样爬行与婴儿样爬行不同点是膝关节伸直，髋关节屈曲，足底不能着地，用手掌着地，支撑着大部分体重。臀部型患者躯干肌力较正常，而四肢肌肉均瘫痪，两手不能帮助支撑行走，靠躯干摆动旋转一侧臀部交替向前。拖步型的躯干肌及双下肢均严重瘫痪，仰面靠臀部在地面支重，依靠上肢牵拉，拖动身体前进。微小活动型是指四肢及躯干全部瘫痪，靠支柱物来维持体位，生活上完全不能自理须依赖他人。
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(二)治疗原则 连枷腿病人的治疗目的在于矫正畸形，稳定关节，不依靠或少依靠辅助器而站立行走，并改善部分功能。连痂下肢的综合治疗主要为①矫正负重力线；②髋关节静力和动力平衡的维持；③膝关节的稳定；④足踝部的矫形与功能重建。
1.矫正负重力线 肢体的重力线和其功能有重要关系，髋关节的屈曲外展外旋畸形、膝关节的屈曲或反张均影响下肢直立负重。髋关节挛缩肌肉的松解，膝关节恢复到伸直位的手法治疗方案应视畸形程度而采用。
2.髋关节静力平衡的维持 在下肢诸关节中，髋关节最为接近人体重心，与躯干脊柱联合代偿易取得动力平衡，儿麻后遗症常髋臼过小，过浅，髋臼指数增大，股骨颈前倾角过大等畸形，并继发骨盆倾斜和脊柱侧弯。这些髋关节骨性结构畸形必须纠正，如髋臼加盖成形术，骨盆截骨术，股骨粗隆下旋转截骨和内收截骨术，如有软组织挛缩影响骨性手术进行可予先或同步进行松解。
3.髋关节动力平衡的维持 患髋周肌内广泛瘫痪出现在步态中尽量使支撑期减少，而迅速过渡到健髋的负重支撑摆动和推离，行走时重心一直处于患髋的内侧。因此重建臀肌就是重建下肢功能的关键，尽管臀肌重建之后能增加至Ⅱ～Ⅲ级，但明显增强了关节的稳定性和改善功能，延长患髋在步态中的支撑时间，并赋于有利的着地位置，术后患者感到髋部有力，大部分患者还可以去除支撑行走。
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4.膝关节的稳定 膝关节为下肢的最主要的关系，因处于最长的杠杆臂之间而受到非常大的应力，在髋关节的病理情况改善之后，就应调整膝关节的病理力学结构。膝关节的屈曲和反张成影响膝关节的"扣锁"的稳定机制，针对这两种畸形进行矫正。
5.足、踝部的矫形与功能重建 严重的连枷踝的患者足部肌肉严重瘫痪，无合适的肌肉可进行代偿和替代，故足的功能不可能恢复，只能尽可能争取改善，一般靠骨性手术来弥补肌力的不足，但希望能做到用关节融合术来维持足的稳定性，而又能尽量保留关节的稳定性。对于三关节尚稳定，踝关节明显松弛者可采用轻度跖屈位的踝关节融合术，因为轻度马蹄的位置可以代偿一定程度的肢体短缩，负重点的前移将会使下肢负重前移，进一步增加膝关节的稳定性。对于踝关节尚稳定，三关节松弛的患者，主要应作三关节融合术。尽量避免作四关节融合术，否则患足完全丧失弹性。
(三)爬行畸形的治疗 由于该类病人不能自理生活，对患者、家庭和社会均造成严重负担，应该接受他们的治疗要求。由于极端严重的畸形，病人客观条件与主观愿望二者之间有差距，故应判断及仔细检查认真分析临床资料后，由此来确定手术方案。对于这类患者来说手术适应证应该是相对的，只要能在原有的基础上改善一点，适应证应该放宽，努力争取改善的机会。微小的进步，从整体角度上说畸形仍很严重，但对病人来说由于这个小的改善会增加不少功能，给病人带来方便。当然治疗原则仍应是服从儿麻后遗症的治疗原则，即矫正畸形，重建肌力稳定关节恢复负重力线，但爬行畸形又有其特殊性，术前要充分、全面地反复检查，确定属于何种畸形、作何种手术、能达到什么效果，作出全面安排手术次序，争取患者配合。蹲形疗效较好，只要力线纠正，髋膝关节屈曲畸形的矫正，足踝部加强稳定，就可直立负重，最终可以扶拐行走。婴儿样爬行和四肢爬行形患者躯干肌虽瘫痪影响直立，但上肢有足够的肌力能支撑部分体重，四肢爬行形的膝关节原本伸直只要松解髋部的屈曲挛缩畸形即可，婴儿样爬行须作髋、膝的屈曲挛缩的矫形，接着使躯干伸直可以使用连腰支具，足踝部需手术融合增加稳定性，也能做到扶双拐站立。拖步形畸形由于是仰面靠上肢支撑，臀部为支点，可以在矫正力线与稳定关节后，应用连腰支架，在扶拐情况下靠上肢摆动行进。臀步形患者由于上肢肌肉瘫痪，不能依靠上肢，故需设法纠正髋膝畸形后，可以达到坐轮椅车，还应努力争取手术。因为不能忽视通过上肢的替代手术增加上肢的肌力的机会，这样轮椅车就有了上肢作动力的可能了。
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【下肢均衡手术】
在小儿麻痹后遗症患者中下肢绝大对数有不同程度的短缩，如果下肢长短超过2.5cm以上，步态就会出现跛行，据 统计下肢短缩超过2.5cm以上约占80%左右。患肢短缩是由于肌肉瘫痪所致，瘫痪萎缩必然引起下肢血液供应减少，骨骼得不到充分的血供，骨骺生长速度减慢而导致短缩。肌肉瘫痪造成患肢功能的减退。使骨骼失去正常的应力刺激，患肢骨骼变细。故瘫痪萎缩的下肢常伴有下肢的短缩和骨骼的"细化"。一般来说，肌肉瘫痪程度范围越广泛，则肢体短缩程度就越大。患肢短缩程度通常随年龄增长而加重，女孩的青春生长期约在10～12岁之间出现，男孩青春生长期在12～14岁之间出现，因此患儿两下肢长度的不均衡在10岁之前往往不明显，到了10～14岁时短缩的畸形大多数在这生长快速的青春期才有了明显的变化。下肢生长发育生长成熟之前，矫形治疗手术对肢体发育也有一定的促进作用，肌及肌腱的术后对肢体骨及骨骼或多或少都有些改善血液程度、如果在骨骺线附近施行骨性手术，则充血情况更为明显。往往这类手术后能增加1～2cm的长度。
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延长患肢是矫正下肢短缩的积极治疗方法，乐于被病家接受，这类手术包括骨骺刺激术，骨骺牵伸延长术，髂骨截骨延长术，干骺端及骨干截骨延长术等。骨骺刺激术方法虽简单，但延长效果难以主观预测及控制，目前已多不采用。骨干延长可达到确切的设计长度，但操作较复杂，创伤大，并发症多，延长的量一般为原骨干长度的10～15%较为安全。骨骺牵伸延长术和干骺端截骨延长术，可以作较大幅度的延长，新骨形成速度快，质量好，并发症少，但有一定的年龄限止。髂骨截骨延长术对有一定的骨盆倾斜合并脊柱侧弯有矫正效果，有增加髋关节稳定性，改变髋臼方向而增加股骨头的覆盖面的优点，视患者的身高一般可延长3～4cm左右。"取长补短"的下肢均衡手术是指缩短健肢延长患肢的联合手术，优点是一次即可矫正5～7cm的短缩畸形，并发症少，效果也确切，但身材已比较矮小的患者考虑术后身高总长度会降低，影响健肢功能。若身材较高的患者往往愿意接受此术。
年龄往往是选择手术方法和影响术后疗效的重要因素，例如骨骺牵伸分离延长术因可能损伤软骨板生长功能，最适当年龄指征是骨骺融合之前的1～2年。骨干延长术的年龄指征幅度很大。年龄越小，骨再生性修复能力较强，反之，骨生长修复能力和软组织弹性降低，容易发生神经血管的损伤，并常出现延迟愈合及不连接的并发症。根据患肢短缩的程度选择不同的延长手术，对于下肢巨大短缩的患者，往往先设计好次序多次在多部位进行多次手术。患肢肌力情况也不容忽视，例如臀肌瘫而引起髋关节半脱位，同时伴有下肢3～5cm短缩，最适宜施行髂骨截骨延长术，对于广泛下肢肌内瘫痪患肢，下肢的延长术亦有达到静立性的平衡。总之，在作下肢均衡手术时，应对多种因素充分了解作出综合治疗方案，不论选用那一种均衡手术，主要是解决静力性的平衡，除非肌力本身条件尚好者。
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(一)髂骨截骨截骨延长术 该术实际是Salter骨盆截骨术的一种改良术，但本术髂骨截骨嵌入骨块呈梯形，不仅撑开前部同时亦需撑开后部，造成内低外高的空隙，牵引下肢，引导在撑开时向下撑延，此时髋臼向下向内旋转，增加股骨头的覆盖面积，同时达到股骨头下移的目的，使下肢一般可延长3～4cm左右。对于单纯下肢短缩3～4cm左右，髋臼发展不良，骨盆及脊柱轻度倾斜者，年龄在丫形软骨闭合之后最为适宜。亦有报道健侧髂骨处截骨，截下患髋所需的梯形骨块，在同时作患髋髂骨截骨延长时嵌入健髋取下的梯形骨块，同时健侧取出梯形骨块后自然合拢，这样的均衡截骨延长，长度改善可一次超过4cm以上，但创伤较大。术后均须四孔钢板作内固定，以防嵌入的截骨块滑移及受压。股骨头向下移，可拉紧臀中小肌，在臀中小肌瘫痪的患者股骨头内下移1cm，可减小上身摆动幅度10cm左右。此外要认识到嵌入梯形骨块的长度不等于真正下肢延长的有效长度，因为还要扣除髂骨上移的距离。
(二)股骨延长术 在肢体延长历史中首先开展的就是股骨延长术，但由于并发症严重，曾被废弃。近十余年来由于手术方法及固定术的改进，疗效确切又很快得到推广。股骨截骨处取于股骨上段，插入梅花针，用延长撑开器在术中逐渐延长，用附薄皮质骨的骨膜剥离法和植骨一次完成股骨延长术，术中严密注意足的运动感觉及血管情况，一次延长2～6cm不等，术后神经损伤及不愈合率发生率很低，也可用外固定穿针延长器逐步每日延长法。股骨延长术适用股骨短缩为主的患者，但由于股骨延长术对髋、膝关节影响较大，膝关节力线畸形应在术前先矫正。如果髋臼覆盖不全，股骨延长后会造成髋关节脱位，所以术前先应使股骨头得到充分覆盖，增加稳定性，也可以髂骨截骨与股骨延长术同时进行，作一次延长。股骨延长术一般也应遵循延长原长度15%左右，术中如发现神经及血管的损伤，则立刻减少延长数至神经血管症状消失为止。股骨延长术可以一次完成延长及植骨，但手术操作有一定技术难度，术后须石膏固定至截骨完全愈合。股骨干逐步延长术，每日延长1.5mm，每周可达1cm，直到预期设计长度，儿童患者边延长，在X片上边可显示出延长区的骨的连续性。但成人在达到所需要的延长量而无骨连续性出现，此时可用坚强钢板内固定和植骨治疗。
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(三)"取长补短"的均衡术 患侧骨延长，同时健侧短缩术两者同时进行，但要降低患者身高及有损伤健肢功能的可能性，往往不易被病家接受，但此法对于患肢短缩6～7cm的有一定身高的患者，确是一种效果可靠、并发症少的方法，对于有适应证的患者值得推荐。骨短缩及延长术的手术部位取决于肢体短缩是在股骨还是胫骨。健侧骨短缩不应超过3cm，否则会造成健侧的肌松弛无力和患肢一次延长的困难，该手术最大的优点是一次能解决短缩6～7cm的短缩，尽量使膝关节处于同一平面，疗程短，只要内固定牢靠，愈合率极高(图97-61)。
(四)骨骺牵引分离延长术 该术为一种闭合性逐步延长肢体的新方法，不作切口和植骨，靠外固定支具牵引力拉到骨骺软骨板，骨骺板的分离不损伤骨骺板的成骨能力而且不影响分离两侧的血供。由于骨骺分离平面是在退变层及临时钙化层交界处，故牵伸手术既不影响增殖层的增殖，分化与形成软骨能力，逐步的牵伸不会撕裂骨膜，延长区完全封闭在一个完整的骨膜套内从骨膜，干骺端与骨骺软骨迅速形成再生性修复，新生的干骺端轮廓与原干骺端形态基本无异。本法优点能进行较大幅度的延长，延长率甚至高达40%左右，但有报道骨骺过早融合之虑。合适的手术年龄应选在骨骺闭合前1～2年。如此次仍达不到完成纠正短缩的目的，日后仍可作其它的肢体延长术，最终达到或接近肢体两侧的等长。由于股骨下端的骨骺多在关节腔内，术后对膝关节活动功能有一定影响，故该术一般选择在胫骨的上端或下端骨骺作牵伸。在胫骨下端骨骺牵伸术中要注意有一枚横形钢针应同时穿过胫骨和腓骨下端，以保证腓骨下端的同步牵引，另一根钢针穿于跟骨以防止足下垂和胫骨的前凸畸形。术中在麻醉情况下，快速拧转螺杆上螺母造成0.5cm间隙。亦可在术后2～3天之后开始拧转螺母逐渐分离，后者创伤较小，一般会在逐渐牵伸的几日之后突感剧痛后症状感缓解，证明此时已被牵开，以后按常规每日牵伸1～1.5mm，同时观察血管神经症状，直达到尽量牵伸的长度，整个牵伸过程完毕后可保留量外固定，侯完全坚强愈合之后拆除外固定或用保留钢针的石膏固定此时拆除外固定支架，一般须半年左右。
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(五)胫骨干骺端胫骨延长术 此术是在胫骨上段骨骺牵伸术的基础上发展起来的一种新的肢体延长技术。同样具有操作简便、安全、创伤小、新骨形成迅速，能较大幅度延长肢体的优点，疗效优于胫骨干截骨延长术，干骺端延长术优点是可在胫骨上端及下端，以及股骨下端，是骨骺线闭合之后一种比较理想下肢延长术。本法截骨在松质骨丰富的近原骺板平面，横形或斜行截骨对血供干扰不大，保持有良好的愈合能力，新骨形成迅速，质量佳，形态和原干骺端轮廓相似，骨小梁结构沿胫骨纵轴排列，与拉应力方向一致，是非常理想的截骨部位，年龄也适当放宽至25岁左右，由于是逐步牵伸延长，每日延长1～1.25mm，可分上下午两次完成基本上在达到肢体充分延长的同时，而无血管神经及不愈合的并发症。以胫骨上端为例，骨骺端准确无误置入两枚交叉钢针，在胫骨中和下段各穿入两组交叉钢针，截断上段腓骨干，在胫骨平面下2～3cm处切开皮肤及骨膜，环形剥离骨膜而勿撕裂骨膜，在胫骨骨骺端钢针下0.5cm处截断胫骨(见图97-62)缝合创口，组装外固定器，术中不作延长，术后1周之后开始逐步牵伸延长。
, http://www.100md.com (六)胫骨干延长术 胫骨延长术报道较早，由于一系列严重并发症而遭到各种非议，近年由于牵引器具的改进，又重新被临床采用，可以采用胫骨干的"Z"字形或长斜行截骨，小斜行截骨，由于重视了"骨膜袖"的认识，强调了骨膜在骨愈合的重要作用，使骨愈合能力有了提高。一般认为"Z"形截骨保持了一段骨断面的接触，对骨的生长愈合优于其它方法，(图97-63)但术中要注意勿损伤胫骨动脉的营养降支动脉，否则会造成胫骨下段的供血不足。年龄也是影响骨愈合的另一重要因素，20岁之后的病人骨不愈合率及骨不连接的发生率较高，此类患者往往需要植骨。目前仍认为延长长度按原胫骨长度的10%比率的原则是安全的，如果须延长15%应密切观察肢体血管和神经症状，以防酿成严重后果。该术适应征为以胫骨短缩在3～5cm之间，年龄尽量控制在20岁以下，小腿有一定的肌力，膝、踝关节稳定，负重力线已纠正者。对于合并马蹄足及其它软组织畸形的患者可同时一并矫正，亦可在完成胫骨延长术后，对因延长而加重马蹄足畸形的患足作后期矫正处理。术中同时作腓骨干上段的截断术，外踝部作切口置入一枚螺丝钉自腓骨下端直达胫骨下端保持下胫腓关节的稳定达到同时延长的目的。术后一般不作延长，术后1周之后逐步延长，最初1周可每日延长2mm，最后1周减少到每日1cm，也可平均每日1～1.25mm均速度，具体视病人耐受能力而定，由于胫骨干延长术成骨速度慢，愈合时间长，并发症较多，应严格掌握适应证，也可将胫骨干截骨部分上移到胫骨中上段，该处松质骨较多，血供相对较中段丰富，愈合机会比中段截骨高。
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【病因】
急性脓胸大多为继发性感染，主要的原发病灶多在肺部。致病菌以往多为肺炎球菌和链球菌；临床上广泛应用抗生素后，己让位于金黄色葡萄球菌以及各种革兰氏阴性细菌、厌氧性链球菌、梭状杆菌、绿脓杆菌和螺旋菌等。
胸膜腔感染途径：①肺部化脓性病灶侵及胸膜或病灶破裂直接累及胸膜腔。②邻近器官的化脓性感染，直接穿破或经淋巴途径侵犯胸膜腔，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿和化脓性心包炎等。③全身败血症或菌血症，致病菌经血液循环进入胸膜腔。④胸部穿透伤带入细菌及/或异物引致感染和化脓。⑤手术后胸膜腔感染。⑥血胸的继发性感染。⑦支气管瘘或食管胃吻合口瘘多种致病菌可引起胸膜腔混合感染。厌氧菌与需氧菌混合感染脓液常具有恶臭，称为腐败性脓胸。脓腔内同时有气体和脓液，出现液平面称为脓气胸。脓胸可自行穿破胸壁，向外溃破成为自溃性脓胸。
【临床表现】
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主要症状是感染和胸腔内积脓，有高热、胸闷、气急、咳嗽和胸痛、白细胞增多等症状。体检时有气急、患侧呼吸音减弱或消失。肋间隙增宽，叩诊呈实音，气管和心脏移向健侧。
【病理】
不论是何种病菌，到达胸膜产生炎症时的病理改变有：①早期渗出性脓液为稀薄液体，有少量细胞和纤维蛋白的浆液。胸膜充血水肿，肺组织仍能再扩张。②纤维性脓胸：脓液中纤维蛋白和脓细胞增多，沉积于壁层和脏层胸膜形成多房性脓腔，肺组织受压固定。③机化性脓胸：纤维层覆盖胸膜，全层增厚。早期胸膜腔广泛感染，可有大量渗液，液体布满胸膜腔的全部。这种情况称为全脓胸。但渗出液不多时，液体占胸膜腔的下部，将肺向上向内推移。渗出液逐渐机化，纤维组织使两层胸膜间发生粘连，部份的胸膜腔闭塞，则成为局限性脓胸。在一般情况下，溶血性链球菌产生稀薄的浆液性脓液；肺炎球菌和葡萄球菌产生的渗液含有较多量的纤维素，较为稠厚，脓腔可呈多房性。脓液中的纤维素逐渐沉积在脏层和壁层胸膜表面，使胸膜增厚粘连，最后纤维素机化，从而限制呼吸运动(图66-1)。
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【诊断说明】
肺部炎症经抗生素治疗后病人仍有高热等症状，胸部X线检查出现积液阴影即应怀疑并发脓胸。在可疑的病例，经X线透视或超声波定位后作胸腔穿刺，抽得脓液即可确诊。抽得脓液需分别送细菌涂片、细菌培养和抗生素敏感试验，及早选用适当抗生素。
【治疗说明】
急性脓胸治疗原则：①应用抗生素控制感染，根据培养的菌种和抗生素敏感试验调整抗生素。②及时抽净脓腔内脓液。③使受压的肺复张以恢复其功能。④支持疗法，注意营养，补充维生素，矫正贫血。引流脓液方法有：①胸腔穿刺抽液：经胸透和超声波定位，进针应在肋骨上缘，脓腔底上1～2肋间，可避免损伤肋间血管。尽量吸净脓液。抽吸后将抗生素注入胸腔。②肋间闭式引流：脓液稠厚穿刺不易抽净，毒性症状难以控制时，及早行闭式引流。③肋床闭式引流：脓液稠厚，多个脓腔，闭式引流不能控制中毒症状的多房性腕胸，可切除肋骨一段，切入脓腔，分开多房腔成为一个脓腔，放置大口径引流管作闭式引流。④纤维层剥脱术：常用于感染或非感染血胸病例。这时肺虽被纤维脓性外膜所约束，但仍可复张。纤维层剥脱术后可以继续闭式引流。肺可重新扩张，两层胸膜粘连，消除胸膜腔使脓胸愈合。
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【病因和病理】
急性乳腺炎的感染途径有：①致病菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中如有乳汁潴留时，使得细菌容易在局部繁殖后继而扩散到乳腺实质。金黄色葡萄球菌常常引起乳腺脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多房性的脓肿。②致病菌直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝组织炎。金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿，而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝组织炎。
【临床症状】
起病时常有高热、寒颤等全身中毒症状，患侧乳房体积增大，局部变硬，皮肤发红，有压痛及搏动性疼痛。如果短期内局部变软，说明已有脓肿形成，需要切开引流。患侧的腋淋巴结常有肿大，白细胞计数常增高。
脓肿的临床表现与其位置的深浅有关，位置浅时，早期有局部红肿、隆起，而深部脓肿早期时局部表现常不明显，以局部疼痛和全身性症状为主。脓肿可以单个或多个；可以先后或同时形成；有时自行破溃或经乳头排出，亦可以侵入乳腺后间隙中的疏松组织，形成乳腺后脓肿(图21-3)。
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【治疗说明】
早期乳腺炎时患侧乳腺应停止哺乳，同时用吸乳器吸出乳汁，用乳罩托起乳房，局部用热敷或鱼石脂油膏外敷，全身应用抗生素，或局部注射在炎症病灶四周。已有脓肿形成时，则应及时切开引流。深部脓肿如果搏动不明显，可先用超声波定位，并用针头穿刺证实后再行引流。手术切口可循乳管方向作放射状切口(图21-4)，避免乳管损伤而引起乳瘘，如果有数个脓腔，则应分开脓腔间的间隔，充分引流，必要时作几个切口。深部脓肿或乳腺后脓肿，可以在乳腺下皱褶处作弧形切口，在乳腺后间隙与胸肌筋膜间分离，直达脓腔。此种切口便于引流，不易损伤乳管。
【预防】
乳腺炎的预防较治疗为重要。在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头的清洁，如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。在哺乳前后可用3%硼酸水洗净乳头。养成定时哺乳的习惯，每次哺乳时应将乳汁吸净，不能吸净时可用手按摩挤出或用吸乳器吸出。如果乳头已有破损或皲裂时，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。, 百拇医药
脊髓灰质炎是一种由病毒引起的急性传染病，特点是在发热或伴有消化系统症状后出现了主要是肢体的弛缓性瘫痪、病愈之后有些患者遗留有部分肢体轻重不等的瘫痪，而致残废。由于本病多见于3岁以内的婴幼儿(约占85%左右)故又习惯称为小儿麻痹症(简称儿麻)或婴儿瘫，但青少年、成人也有一定的发病率。本病为一种亲神经性病毒所致，主要侵犯脊髓的前角细胞(又称脊髓灰质)，尤以腰段(脊髓腰膨大部)为多见。故症状以中下肢多于上肢，同时也侵犯大脑、脑膜、脑干及延脑等部位，出现相应症状。由此看来，脊髓灰质炎、小儿麻痹症或婴儿瘫等名称都不能妥贴地、全面地表达出本病的病因、病理部位及年龄特点，仅是习惯称谓而已。
病毒侵入机体之后，并不都会造成不良后果，有些人经血清鉴定，证实血清中存在儿麻病毒抗体，但临床上无任何症状，称无症状型。也有些被病毒感染后出现发热和消化系统症状，并有肌肉的瘫痪。但急性期过后，症状消失，瘫痪也恢复正常，不留后遗症，称为"顿挫型"。只有1～2%的患者症状严重，脊髓角运动细胞遭受不可逆的损害，留下不同程度的永久性瘫痪畸形。
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肌肉的瘫痪能否恢复，完全取决于脊髓前角运动神经细胞受损的部位、数量和程度。一般说来，若有40%的神经细胞存在，功能正常，临床上无瘫痪畸形；若少于2%，临床检查肌力消失，呈全瘫。在患病之后，6～9个月能恢复的肌肉，即能全部恢复；如在6个月中肌力恢复仅达1～2级的患者，将来全部恢复的可能性也极小。肌肉的运动往往受脊髓中几个节段的神经中心支配，中心有长有短，腘绳肌由L4～S2四个脊髓支配属长中心，胚前肌由L3～L4两个脊髓节段支配属短中心，而大部分肌肉由三个节段支配，如阔筋膜张肌，腓骨长短肌、股四头肌、臀大肌和臀中肌等。在比较长的中心受到侵犯时，不易全部遭到破坏，其恢复能力也较强，在长中心只要存留有1/3的神经细胞，其肌力恢复有4级以上的希望；反之，短中心肌肉受到侵犯时，易全部遭到破坏而完全瘫痪，临床上胫前肌的全瘫比例就高，全瘫之后很少有恢复可能。
儿麻病毒感染之后，尚无特殊治疗方法及药物可使其立即痊愈。一旦发病之后，必须从急性期、恢复期、后遗症期采取各种积极措施，防止畸形的产生与发展。多数患儿在5～6岁以前各种肌、关节及骨的畸形逐渐出现，可考虑夹具、辅助器、体疗、石膏或肌的转移术来预防及减轻畸形。
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【治疗说明】
儿麻后遗症的患者，由于脊髓中前角运动神经细胞的节段和受累程度不同，造成后遗畸形和功能障碍，影响患儿工作、学习、生活自理及就业、心理上受到很大影响。多数患儿在发病早期已经过综合治疗。手术目的在于帮助患者矫正畸形，稳定关节，调整肌力平衡，从而达到改善肢体功能。选择适当的术式及程序，正确掌握手术适应证，是达到预期目的重要一环，否则将会加重畸形，影响疗效，增加患者痛苦。
掌握手术适应证制定一个合理的治疗方案、设计手术程序及术式，比具体技术操作难度更大。由于儿麻后遗症患者不是都需要和可能采取手术治疗达到改善功能和矫正畸形的目的，有些经过手术治疗确可使功能和畸形有明显改善，有些仅部分改善，有些得不到改善。故能否改善或改善的程度，取决于手术操作的技术，更重要取决于手术适应证选择是否正确。尤其是儿麻后遗症的畸形及功能障碍千变万化，千差万别，更须我们仔细进行术前检查和进行科学判断，从而选择合理的手术方案。近年来，由于新技术的开展，手术范围也逐渐扩大，许多过去认为难以用手术解决或无法解决的也有一定的疗效。如肢体短缩，严重髋部畸形，连枷腿，骨盆和脊柱畸形等，手术适应证也在不断扩大。
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有下列情况不宜手术：①肌力平衡的瘫痪，但无畸形。②肌肉仅有轻瘫，肌力在4级以上或肢体轻度畸形，如膝关节轻度屈曲和反张，足部轻度马蹄，下肢短缩在2cm之内等，但功能良好。③上肢肌肉广泛瘫痪，如手部肌肉大部或完全瘫痪，基本上无功能者。④双下肢肌肉广泛瘫痪并有多处严重畸形，这时矫形的目的在于能够装配夹具使之能站立，但必须使用双拐，如果伴有上肢畸形及瘫痪而不能使用拐杖，这样下肢手术即无意义。⑤年龄与手术的关系虽是相对的，但一般不宜太小，因患儿不能主动配合检查，不能测出准确肌力，且术后不能主动进行锻练，这样会影响手术效果。10岁以内患儿不作骨性的手术，因骨骺尚未闭合，手术治疗会影响骨的发育。但患者年龄过大，应变能力差，骨盆脊柱畸形已固定，手术要慎重。对于儿麻后遗症患者手术治疗效果是确切的，有的患者在术后功能可接近正常。有些畸形瘫痪严重的患者，自身条件极差，甚至在地上爬行，术后能扶拐站立，或装置辅助器行走，生活上能够自理，患者感到满意，手术效果也应肯定。
儿麻后遗症的手术一般分成下列四类：
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(一)矫正畸形、恢复肢体力线 正常人，站立时下肢负重力线沿髂前上棘，经髋骨中点至足第一、二趾蹼。侧位则是自髋臼中央，经股骨大粗隆、股骨外髁至外踝。往往静立平衡的破坏，会造成姿势的异常和行动困难，一处的畸形又会造成其他部位的继发畸形，如髋的屈曲畸形，必然有膝的屈曲畸形。膝有屈曲畸形常又有马蹄畸形，或者是有马蹄畸形者，必有膝的屈曲畸形，有了这种自行调整，重力才能有效传导。膝关节屈曲畸形应先予纠正才能作代股四头肌，髂胫束挛缩如不及时纠正，将会造成髋关节屈曲、外旋外展畸形，骨盆倾斜，膝关节屈曲外翻，胫骨外旋等畸形。如果及早解决髂胫束的挛缩，其它的继发性畸形可以减轻和防止。
(二)肌力平衡与重建 儿麻后遗症中，肌肉不均衡的瘫痪，是造成畸形的主要原因。早期畸形可以并不明显，但随着肌肉的偏向拉力，畸形则逐步出现直至严重，如足的马蹄畸形有可能是背伸肌力减弱，跖屈力量相对强大而致，足内翻畸形更可能是腓骨长短肌肌力减弱，胫前后肌相对肌力强造成。早期畸形可通过软组织手术治疗来防止，一旦发展成骨性畸形，必须采取骨性手术。肌腱的转位手术，重建动力平衡，对防止畸形、增强肢体功能，且有肯定的疗效。但要注意适应证的选择和技术有一定要求，违反原则，即不能达到预期目的。转位的肌腱应有良好的肌力，最好要有四级及四级以上的肌力。肌腱止点转位手术，在于重建动力平衡和防止畸形，但不能矫正骨性畸形。如骨畸形已存在，必须在作骨矫形的同时或以后作肌止点转位手术。转位的肌肉要有适当的张力，过松无力不起作用，转位的肌和肌腱尽量取直线到达止点，肌腱的通道要宽敞无阻，若成角过大，通道狭窄，使活动受阻，肌力减弱。肌腱止点的固定要牢固可靠，止点种植于骨效果最好，术中要保护转位肌肉的主要神经和血运。
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(三)关节稳定术 儿麻后遗症中，广泛或完全的肌肉瘫痪，关节失去主动活动能力，不平衡的瘫痪，日久造成关节畸形。一个瘫痪畸形的关节，既无灵活性，又无稳定性，肢体也无功能。对下肢来讲，关节的稳定性显得尤为重要，关节的固定术会牺牲关节的灵活性(但有些关节已畸形在非功能位，也无灵活性)，但最大限度的争取了关节稳定，即能保留肢体的负重功能。解决关节稳定有多种方法，一般不外乎下列几种：用骨及软组织手术纠正畸形，恢复正常的力线。肌肉转位、重建动力平衡，使用辅助支具保持关节稳定及关节融合术。
(四)肢体长度的均衡手术 使一侧肢体短缩尽量与健侧均衡，改善步态及防止及矫正脊柱、骨盆、膝及足的畸形。
【髋部瘫痪和畸形的手术治疗】
儿麻后遗症在髋关节引起的病变很复杂，常伴有和引起脊柱、骨盆及下肢的各种畸形和极其复杂步态。根据软组织具体情况可分成松弛型和挛缩型。挛缩型主要表现为屈曲畸形、屈曲外旋畸形、屈曲外展外旋畸形、屈曲内收回旋畸形。髋部软组织畸形常致骨性畸形。软组织挛缩程度愈重，时间愈长，继发的骨关节畸形也愈严重，主要为股骨头缺少正常压力，发育不良，前倾角增大，髋臼变浅，患侧骨盆萎缩，脊柱代偿性侧弯，下肢继发性膝屈曲、外翻、外旋、足下垂等。髋关节畸形的治疗必须先作负重线的纠正，继而矫正肌力平衡尤其是臀肌的平衡。
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(一)髋屈曲、外展、外旋畸形的治疗 髋关节周围的肌肉产生广泛性瘫痪后，最为多见的畸形是外展外旋屈曲畸形，往往又同时合并复杂的髋、膝畸形、手术宜分次逐步纠正，恢复负重力线，屈曲40°以内者，一次手术困难并不大。手术操作方法(Soutter-Cambell-Yount术)如下：患者平卧，患侧抬高，作SmithPetersen切口，沿髂嵴外缘剥离松解阔筋膜张肌，臀中肌起点，向下反折，暴露髂前上棘，横断缝匠肌及挛缩的筋膜，再将股直肌止点处横断，挛缩的软组织一一切断松解，将下肢内收内旋，将大粗隆外侧挛缩的臀中肌，阔筋膜张肌、髂胫束作彻底横断，必要时切断髂腰肌使髋关节伸直，将髂前上棘削平，以便缝合切口，术后牵引或石膏固定，维持髋伸直位。如髋关节屈曲畸形严重，超过60°以上，此法不能将髋关节完全伸直，勉强矫正会造成股骨头向前脱位或股动脉受牵拉血运障碍等后果，应分期手术。第一次软组织松解之后，可通过牵引，推拿加压逐步拉伸髋关节，外展外旋畸形仍存在者作股骨粗隆内收截骨，Weissman主张作外展侧的股骨粗隆下内收截骨或骨盆截骨，纠正脊柱侧弯和平整骨盆的倾斜，恢复髋臼和股骨头的关系，必要时可再作内收侧股骨粗隆下外展截骨，以恢复正常负重(图97-54)。固定性屈髋畸形使部分瘫痪的臀肌不能发挥作用，肌力检查为"O"级。当术后髋伸直后，未完全瘫痪的肌肉才能得以收缩，使手术效果增加，对这种"假性"臀肌瘫痪的治疗有重要意义。
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(二)髋关节松弛的手术治疗 支配髋关节的主要肌肉中，首推外展肌群，股骨正常有10°的内收，儿麻后遗症者的髋部肌肉松弛，关节不稳，故行走时，依赖外展，才能使肢体重心保持在功能轴上，外展越大，则与髋臼相嵌愈好。故对于轻度外展，外展肌力至少在2～3级者，关节囊轻度松弛，髋臼略平坦，臼顶发育差。轻度半脱位，内收肌力较强者可考虑施行臀中肌下移或大粗隆下移术，下移约3～4cm，外展位石膏固定。
(三)臀肌功能重建 由于髋臼窝向后外倾斜，下肢在外展后伸位最为稳定，这决定了臀肌对稳定髋关节的重要作用。臀大、中、小肌及阔筋膜张肌由于支配的神经节段相近(L2～S2)，有共同的肌腱止点，故临床上很少见到某一肌肉的瘫痪。由于臀肌群力量减弱，不能对抗内收及屈髋力量，即产生内收及屈髋畸形。
代臀肌手术可分成三类，可根据具体情况决定①利用臀肌本身调整、改善功能，如用臀中肌加强臀大肌，利用阔筋膜张肌后置以代替臀大肌，但这仅适用于臀肌群部分瘫，而移位的肌肉力量甚强，但这种情况比较少见。②利用髋部前面的肌肉以加强臀肌，如髂腰肌转位代臀肌，髂腰肌肌力大，转位后有较强的伸髋作用，但屈髋力量相应减弱，抬腿跨步无力，现在很少采用。再者是腹外斜肌代臀肌，操作简便，出血少，有一定效果。但由于大部患者尚有股四头肌瘫痪，而腹外斜肌常被用来代股四头肌。③利用后面的背伸肌代臀肌，可采用的有骶棘肌、髂腰肌等。兹介绍一部分代臀肌术。
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1.腹外斜肌代臀肌术(Thomas) 患者平卧，患侧抬高30°左右，切口自耻骨联合外缘向外上沿髂骨嵴至第十一肋尖，暴露腹外斜肌筋膜后，顺肌纤维方向切开一条2cm宽的筋膜，在耻骨联合处切断。沿腹直肌鞘外缘，顺筋膜切开直至第十肋处转向外侧。松解部分肌腹，再沿髂嵴向后上分离至腋中线平面，勿损伤支配腹外斜肌的神经和血管，将肌肉二边缝合成管状，缝合下方的筋膜和腹外斜肌。外展、内旋大腿，沿大粗隆作"腘"形切口，暴露大粗隆前后，作一皮下隧道扩大至第十一肋骨处，将腹外斜肌断端拉入大粗隆处，作大粗隆身前向后的骨性隧道，将腹外斜肌断端(实际为腱性部分)穿过骨性坠道缝合固定，大腿固定在外展位25°，髋人字形石膏固定，6周后拆石膏锻练，将腹外斜肌收缩转化成为外展动作。但有髋关节屈曲、内收畸形存在者，先作软组织松解术将畸形彻底矫正，如有髋脱位存在，不宜施行该手术(图97-55)。
2.髂前上棘后置术 该手术目的是将附于髂前上棘的缝匠肌阔筋膜张肌连同髂前上棘一并移向后面，将屈髋肌力转成伸髋力量。一般来说臀肌群瘫痪时，缝匠肌很少受到影响，对于髂腰肌、腹外斜肌力量不足的患者，而缝匠肌挛缩致髋关节屈曲患者，将髂前上棘移至髋臼上缘是一个很好的方法。转位之后，缝匠肌的起点与髋臼成直线向下，骨块同时起着加盖作用，因而加强了髋关节的稳定性。由于缝匠肌的下部肌腹斜跨股骨前面；收缩时向下挤压股骨，对膝关节的稳定性亦有增强作用。阔筋膜张肌后移使肌张力增加，亦协助了膝关节稳定。对于髂腰肌和腹外斜肌无力，不宜实行转位，而缝匠肌的力量较好，在"4"级以上者，尤髋关节伴有轻度屈曲畸形，采用髂前上棘后置，既可加强臀肌力量，又能纠正屈髋畸形。手术时患者取平卧位、术侧垫高，切口由沿髂嵴经髂前上棘后偏向大腿外侧向下延伸10cm左右，解剖出髂前上棘及附丽其上的缝匠肌，再在髂嵴中部暴露出阔筋膜张肌，切下连有缝匠肌起点的骨块备用、此时要沿缝匠肌向下游离找到支配该肌的运动支并游离出一段，以免向后转位时损伤。沿髂骨外缘骨膜下剥离，暴露出髋臼后上缘，凿出粗糙面，将髂前上棘骨块固定于上。术毕，下肢外展25～30°髋人字形固定8周。
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【膝部畸形的手术治疗】
儿麻后遗症的膝关节畸形一般分成两类，即挛缩型和松弛型，前者表现为膝前弓屈曲畸形，后者为膝反张畸形，二者均可伴有膝内、外翻及胫骨的旋转畸形。
膝关节挛缩畸形的患者主要表现为膝关节屈曲挛缩并伴有股骨下端的生理弧度的加大，这是由于股四头肌麻痹和腘绳肌无对抗性收缩所致，重力和体位的关系致膝关节长期处于屈曲位，膝后软组织变短及股骨下端的生理弧度变大，故治疗上除松解挛缩之软组织外，还要作股骨髁上后倾截骨术，否则术后功能不能改善。
其次是膝外翻屈曲挛缩畸形，主要由于髂胫束挛缩变短、外侧肌间隔紧张所致，主要体征除伸膝受限外还有膝外翻畸形，此时还应作髂胫束切断或延长术。
第三种为膝关节的屈曲、外翻及外旋挛缩畸形，此型的畸形主要是股二头肌及髂胫束均有挛缩及牵拉，主要体征为行走时小腿及足尖向外旋，负重力线偏移，此型患者在矫正膝关节屈曲的同时，应加作髂胫束、股二头肌的切断或延长术，以及胫骨上段的向内旋转截骨术。
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膝关节的周围肌群广泛麻痹致膝关节松弛无力而勉强负重者则表现为膝反张畸形。
对膝关节的畸形确定其分型之后，结合膝周肌力及骨髂畸形提出正确的矫正方案。常用方法：
(一)髂胫束挛缩的手术治疗 在儿麻后遗症患者中，髂胫束的挛缩会引起一系列畸形，如髋关节的屈曲、外展挛缩，膝关节屈曲畸形以及膝外翻，甚至下肢短缩与胫骨外旋也往往与此有关。髂胫束是一束增厚的纤维层，为阔筋膜张肌的腱束部分，起于髂嵴的前1/4，肌肉纤维到股骨大粗隆以下渐渐减少，而又与臀大、中肌筋膜融合一片，此纤维束向后延伸于股骨后方粗线、股二头肌短头有部分肌纤维在此始，使得髂胫束的牵拉力中渗入了股二头肌收缩时的力量。髂胫束自髋关节至膝关节呈前后的方向，故收缩时会引起胫骨的旋转力量。
髂胫束切断术(Yount)：单独作此手术的适应证是指学龄前儿童，膝外翻畸形在10°以内，屈膝畸形在10～15°之间。仰卧，患臀垫高，大腿外侧下段切口，暴露阔筋膜，同时游离出大腿前中部与后外侧肌间隔、在髌骨上缘水平处斜行切断髂胫束筋膜并向上回缩，并将肌间隔腱膜彻底切断，直达骨膜，并向上剥离2～3cm，使髂胫束及其周围的肌肉、腱膜完全松解。术后长腿石膏固定4～6周。
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(二)股四头肌瘫痪的手术治疗 股四肌是人体在站立行走时的负重力量、伸直位四头肌收缩时膝关节交锁嵌顿，内、外侧韧带及十字韧带造成膝关节的稳定、股四头肌的瘫痪或肌力明显减弱，就会造成屈膝步态、膝关节内旋步态、压膝步态，可见恢复股四头肌力量是十分重要的。由于股四头肌是束强大的肌肉、腘绳肌替代术仅仅是增加肌力，极少能达四级肌力，一般能达到三级肌力，故腘绳肌肌力在Ⅳ级左右、甚至低于四级肌力时，应考虑有无必要行腘绳肌的替代术。
以股二头肌与半腱肌替代股四头肌术最为常见，兹介绍如下：
股四头肌的替代术有一定的手术适应证，应具有髋、踝相对的稳定及Ⅱ级、Ⅲ级左右的臀部肌力，屈膝的畸形必须先于矫正。术时仰卧位、大腿外侧切口向下延至腓骨小头处，在腓骨小头处切下股二头肌止点、提起股二头肌向上分离勿损伤支配股二头肌的神经肌支，至一定长度，用盐水纱布包裹备用。大腿内侧切口暴露出股薄肌、缝匠肌、半腱半膜肌止点、确定为半腱肌之后在止点处切下抽出切口备用，再作髌骨上正中切口，暴露髌骨，作大腿内外侧皮下坠道、尽量保持直线、不扭曲、坠道要足够宽大，将髌骨横形穿孔，由半腱肌引入与股二头肌腱拉紧缝合，膝呈伸直位，保持相当张力。石膏固定6～8周。
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该术的特点是属于动力型的，术后有伸膝功能，由于移植肌肉固定在髌骨上，远期效果可靠，目前仍是治疗股四头肌瘫一个传统手术。凡股四头肌瘫痪而腘绳肌在四级左右者，膝关节无明显屈膝畸形，选择该术疗效是肯定的。如合并有膝关节屈曲畸形，在代股四头肌时，如作股骨踝上后倾截骨，疗效更佳，对此类患者应持积极手术态度。患者年龄不是绝对的手术指征，一般来说患者年龄应以患儿能配合体检为最低手术年龄，能正确进行肌力测定及术后配合主动的功能锻练为准。但学龄前儿童膝关节囊、韧带较为松弛、结构薄弱而不稳定，在腘绳肌前移之后削弱其抗衡能力，易造成膝关节反张畸形，故应慎重考虑，这一点引起矫形外科医生充分重视。移位肌腱固定走向是个极其重要的力学问题，如处理不当将直接影响手术疗效，力学是目前正逐步被重视的问题。合适的肌张力可以产生最大的肌纤维收缩力，但在活动中不一定能获得最大的有效的收缩力和张力，因此求得一个能产生有效的肌肉走行是我们设计肌力转移的重要原则。经力学计算、半腱肌穿髌骨坠道时所进入的角度大小与产生的合力有密切关系，夹角越小，合力越大，在0°时合力最大，因此我们强调半腱肌横穿髌骨时，骨性坠道取髌骨最大横径处，成角最小；则得合力最大。如半腱肌横形穿入髌骨坠道，合力为2；30°进入，合力则为1.73；45°进入合力则减少为1.4；60°进入，合力则降为1。代股四头肌术后"相"的改变对疗效影响大。腘绳肌是屈曲膝关节的肌肉，转移后起伸膝作用，原肌肉收缩时起屈膝作用。现在跨步伸膝时要起到伸膝转变的肌力动作。能有这种相的转变，临床上效果是满意的，反之则不理想，肌电图测试可以发现在行走时有无相的转变。如无这种"相"的转变，可解译为腘绳肌代股四头肌之后临床失败原因之一。通常解决方法是术后尽早通过体疗及训练，早期尽速建立中枢神经系统的协调作用。往往年龄越小，"相"的转变越快，故疗效较好。
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(三)骰骨髁上后倾截骨术 膝关节屈曲畸形的患者，往往合并有下肢短缩畸形，髋关节屈曲畸形，股四头肌瘫及马蹄足畸形，故在处理膝关节屈曲畸形时，应将并发的畸形一并考虑在内，进行综合处理。膝关节屈曲畸形的处理方法较多，可作牵引术，筒状石膏的楔形切开逐渐矫正术，手术方法有后关节囊松解术，如Putti′s术，从侧方入路的膝后关节囊切开术(Wilson′s术)等。软组织手术对挛缩畸形无疑是有效的，但股骨前弓畸形却未得到矫正，膝关节仍感不稳。人体在站立时，身体重力线由脊柱腰骶及髋关节经股骨干、膝关节及胫骨落在足弓顶点。在正常情况下，这条重力线可后移4cm左右，而身体不致倾倒。但膝关节屈曲前弓畸形时，则产生向前的分力而易跪倒，随膝前弓畸形的严重程度增大，向前的分力就随之增加。股四头肌正常者或Ⅳ级者足以对抗此分力，而保持膝关节负重时的稳定性，故膝关节虽处屈膝位，也不会向前跪倒。当股四头肌麻痹时，则患者必须用手将膝关节向后推压，以对抗这一分力，避免行走时向前跪倒。如果在股骨髁上作一后倾的截骨，根据力的矢量分析，可计算出后倾截骨处有一向后下的分力，使膝关节稳定不向前倒的作用，这个向后下的分力相当于术前病人将腿向后按压的力量。从临床实践中认识到恢复负重力线是很重要的，故治疗原则是必须先纠正负重力线，然后达到肌力平衡，目前代股四头肌手术后其肌力增加到Ⅲ级效果堪称比较满意，但从生物力学计算，屈膝时产生的向前分力则超过此肌力。由此可见在膝关节前弓屈曲挛缩畸形病例中，作股骨踝上后倾截骨术其意义是很大的，该术可不必考虑膝关节伸屈肌肉的肌力，因此适应证广、操作简便，效果较好。由于膝关节前后肌群尤其股四头肌的麻痹，使伸膝功能受到严重损害，甚至完全丧失，当伸膝站立负重时，关节稳定性要靠后关节囊，关节内交叉韧带和膝两侧副韧带的紧张性来维持，同时髂胫束的挛缩则阻挡膝关节的伸展。后倾髁上截骨术，只是改变股骨干的负重力线，而不破坏关节囊及韧带的紧张性；而且术后使挛缩的组织有一定程度的前移和松弛，因之可较好地改善膝关节的负重功能和步态。在骨髂方面，膝关节长期处于屈曲位，发育过程中股骨前弓弧度增大，关节面负重相应地后倾，胫骨上端关节面也后移且向后倾斜，即便软组织得以松解，膝关节本身也不可能恢复到完全伸直，后倾截骨不仅纠正了股骨前弓，改变股骨的力线，而且后倾角还可以矫正膝关节软组织残存的屈曲挛缩畸形，在膝关节负重时起稳定膝关节的作用。
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肢体短缩及合并马蹄畸形的患者的手术原则仅纠正马蹄畸形是不妥的。反而破坏平衡增加行走不稳，尤肢体有短缩患者，仅纠正马蹄畸形，膝关节的屈曲不作处理，术后马蹄足畸形仍会复发。对于中度马蹄足畸形的患者，膝关节屈曲应纠正到伸直位状态，纠正马蹄足畸形时注意使足保留10～15°轻度跖屈。反之跟行足仰趾畸形的患者负重移向后足的跟骨，膝关节的力点就相应地移至下肢负重线后方则稳定性增加，这些处理原则应引起足够的重视，不应只想到局部畸形而忽略下肢整体畸形。不全面的手术方案设计，常会适得其反，造成术后功能更差。
股骨髁上截骨术对于膝关节前弓屈曲畸形在25°以上者，常规在伸膝位下作膝部悬重加压，使膝后软组织通过压膝获得一定的伸展，减少屈曲角度，防止后倾截骨后引起血管神经过度牵拉而损伤，也可作长腿管型石膏多次楔形切开矫正至膝关节至伸直位。如膝关节屈曲在40°以上者，宜先行膝后软组织松解和髂胫束切断后皮牵引，纠正部分屈曲畸形后，然后经过后倾截骨，这样术后反应较少，效果肯定。对严重膝关节屈曲畸形的患者不可操之过急，以企求一次解决，反而会在术后过伸时造成血管，神经损伤的并发症。
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髁上截骨必须造成一定的后倾角，如仅将膝关节矫正成伸直位无后倾，术后效果不理想，后倾截骨的成功关键在于后倾一定度数，产生一个新的向后下的分力而使膝关节在支撑时达到稳定。后倾角多少才算合适，必须视具体况而定。一般认为，在行走时手按腿位置越低，如在膝上，且用力又大，后倾角可大些；按腿位置高，用力小，后倾角可小些，依此后倾角可截成15°、10°和5°。凡膝关节屈曲挛缩较轻，手法按压能伸直者，后倾角能小些，关节囊挛缩严重，经拔压不能伸直者，后倾角要大些。再者股骨下端前弓弧度大者，后倾角要大些，后倾角一般以15～10°为宜。后倾角如果过小，由于骨痂修复生长等因素的影响，术后会使后倾角缩小，达不到术后预期效果，如果后倾角过大，向后产生的分力也大，使患者行走感到费力。
手术切口一般为前外侧或前内侧入路，截骨角应视X片进行计算，即截骨多少度可达膝伸直位，加之后倾角，便是截骨角，作楔形截骨时后方骨膜不应剥离，后方的骨皮质也不应凿断，以增加截骨后两断端对合稳定性，同时避免切开前关节囊，这样可减少术后粘连而致膝关节伸直位僵直。截骨平面应截在离关节面5cm的髁上，松质骨的髁与皮质为主的股骨干下端的交界处。截骨位置过高会造成术后移位及愈合慢，过低易损伤关节囊，术后长腿石膏固定即可。有些矫形外科医生主张作各种内固定，都是防止移位为前提的。但也有人认为，使用内固定暴露范围大，加重损伤，操作较复杂，以后还要取出，因此不作常规的内固定，只要严格执行手术要点，不用内固定是完全可以的。膝关节屈曲度数较大，手术时不宜一次完全纠正，术后可保留一定屈曲度，术后2周，手术创伤反应已过，肢体肿胀消退，血管及神经已有了一定适应过程，在更换石膏管型时达到过伸位，这样比较安全，并发症发生的可能性较少。对于腘绳肌Ⅳ或V级肌力的患者，同时又合并膝关节屈曲畸形，不妨在髁上后倾截骨的同时作代股四头肌替代手术。因为前者主要是改变膝关节负重力线，属于静力型的，缺点无主动伸膝功能，如加之股四头功能重建恢复主动的伸膝功能，疗效则更为满意，对此类患者应取积极手术态度。但由于代股四头肌手术6周之后即应拆石膏进行主动锻练，而股骨后倾截骨术后须生长愈合坚固之后才能活动，所以二者手术同时施行时，截骨处可作简单交叉克氏斜作固定以增加稳定性，在6周后开始作替代的股四头肌锻练时，不会发生截骨部位的移位。
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【踝、足部瘫痪畸形的手术治疗】
足与踝的畸形主要的原因是小腿及足部肌肉病损而致肌力不平衡所造成的，所以在决定手术方案时必须详细检查小腿及足的每块肌肉的肌力、畸形的外观、步态等等，同时要注意与全身其它部位畸形的关系，选择最佳方案，在行软组织手术时有时要辅以骨性手术，在肌腱转移重建功能时，宜优先选择同类功能的肌腱，肌止点必须止于骨内。小腿及足部主要在三组肌群，正常时其功能由于相互拮抗而达到平衡，当某一块或一组肌肉的功能减弱或消失，其对抗的肌肉和韧带显得过强，从而使足部产生马蹄足，仰趾跟行足、外翻，内翻足及高弓足等畸形。
小腿和足的主要三组肌肉对足的功能影响见表97-1。
(一)马蹄足的手术治疗 马蹄足畸形在儿麻后遗症中是最为多见的，但常合并马蹄内外翻、爪形趾，高弓足等。马蹄足畸形可以由足踝部伸肌力量减弱或消失，跖屈力量相对增强而造成，也可因该侧的下肢短缩、患者用前足负重来弥补下肢长度的不足，久而久之发生跟腱挛缩，形成马蹄足畸形。前者须作足部背伸肌的重建，而后者应解决下肢的短缩，否则畸形会很快复发。对6～12岁马蹄畸形的患儿，可仅作跟腱延长术，如伴有内翻，可加作胫前或胫后肌止点的外移等，但由于在生长发育期内骨骺与肌肉的生长并不成正比，患肢继续短缩、跟腱挛缩、马蹄重新出现时，可再作跟腱延长术。不同程度马蹄畸形，往往引起其他结构的变化，尤其骨与关节的变形，如跖屈肌的挛缩，高弓足和爪形趾、内、外畸形。在儿童马蹄足的畸形、继发畸形尚未出现，手术效果比较满意，在成人有30°马蹄畸形，可一次全部矫正，如果超过30°以上的畸形，术后距骨上前部的全部转入原已负重关节紊乱的踝关节内，术矫正马蹄畸形常见的软组织手术是跟腱延长术，如仅为单纯马蹄足，不合并内、外翻畸形，可作冠状面跟腱延长术，合并有内翻畸形，应作矢状面的Z字形延长术，跟腱的止点处在内侧切断，跟腱上端在外侧切断后缝合，必要时还可将切断的跟腱近端与远端互换至内与外的位置缝合，更有利于矫正马蹄内翻畸形。如跟腱延长时尚不能完全纠正马蹄足畸形，除了已切断内侧跖肌腱外，还应作踝关节后关节囊的松解，往往还可增加矫正的度数。
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如患足无背伸肌力，在跟腱延长纠正马蹄足畸形的同时，应作胫后肌前移或腓骨长肌的前内移，加强背伸力量，建立新的动力平衡，才能防止术后马蹄畸形复发。
马蹄足畸形患者在青年或成年，骨组织已变形，需作跗间关节楔形截骨来矫正，一般30°之内的马蹄畸形跟腱延长可以解决，30～70°的马蹄应作跗间关节的楔形截骨，合并有高弓足可加作跖筋膜剥离。跗间关节截骨(又称两关节固定术)是指距舟关节和跟骰关节之间的上宽下窄的截骨(图97-56)。适合于马蹄高弓足，马蹄畸形在40°以上而无跟骨内外翻畸形的中青年患者。术中一般仅须楔形切除距骨头、跟骰关节、舟状骨及I、Ⅱ、Ⅲ楔状骨的部分即可，少数严重患者上法仍不足以完全将矫形纠正时，有时需切除全部舟骨，使距骨头的关节面与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ楔骨及骰骨融合，良好的石膏使截骨创面准确压紧对合，这也是手术成功的关键之处。对于特别严重马蹄足畸形、踝部背伸、跖屈肌肉全部瘫痪，踝关节不稳，也考虑作踝关节融合术，术后稳定有力而不痛，但失去了被动的踝关节活动性，考虑此手术时应慎重。
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对于马蹄足合并严重的内翻畸形的患者三关节融合术是最为常见，疗效最为明显的手术了。
1.Kocher三关节术 (见图97-57)对于一般的马蹄内翻畸形均能解决，截骨时注意做到上宽下窄，内宽外窄的截骨原则，术后紧密对合截骨面。一般应掌握的关键是处理好距骨头位置，它是前后半足的分界线。在距骨头前面是一整块，而舟骨后的跟距骨又成一整块，此在矫正内外翻及轴心旋转时恢复距舟骨正常力线，是一个很重要的环节。只有使足的前后部轴心对正，畸形才能消除。对跟骨内翻的处理也尤为重要，轻度的跟骨内翻影响手术疗效，轻度的跟骨外翻只要不超过5°范围，基本是稳定而且允许的，因此检查术后跟骨在术后位置是否满意是评定三关节融合术是否满意的标准之一。
2.鸟咀式的三关节融合术(Lambriundi)(见图97-58) 主要适应证是对极度马蹄足的病人，须过多的切除距骨头及部分体部，切除舟骨的大部，残余的舟骨在背伸复位时，覆盖在距骨体上，往往不作跟腱延长，由于距骨截骨较多，严重的马蹄畸形往往得到充分矫正。
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3.Dunn三关节融合术 主要适应证是高弓垂直跟骨的仰趾跟行足畸形，手术截骨要点是大块切除跟骨的跟距关节面，对合之后畸形得以满意纠正(图97-59)。
三关节术后如果畸形未能完全消除，往往是截骨切除骨质过多或过少，术中畸形矫正不足，对位不良，石膏固定位置不确切，如果肌力的动力平衡未解决，术后常有畸形复发的报道。术后疼痛也是一个主要的并发症，可能术中截骨时软骨面切除不够，或接触不够，截骨处空隙愈合不良，形成假关节。
(二)足外翻畸形的手术治疗 临床上足外翻畸形比较少见，主要是足外翻肌力强者较为多见。足外翻畸形时，胫骨前、后肌及足内在肌大部瘫痪，患者除外翻畸形外常伴有足弓的塌陷。软组织手术常见为腓骨长肌止点内置、腓骨长肌与腓骨短肌止点同时内置，第三腓骨肌内置术等。对于足外翻已形成骨性畸形的青成年，单用软组织的肌腱止点内置已不可能矫正，在调整肌力平衡的同时应作三关节融合术，才能满意矫正畸形。这种三关节手术截骨要点是踝距、跟骰的截骨要保守，有时仅仅软骨面切除，足置于功能位，纠正外展外旋畸形，如果截骨处仍有关节间隙必须适量的植骨填充空隙。
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(三)跟行仰趾足畸形的手术治疗 跟行足畸形产生的根本原因是小腿三头肌的瘫痪，而足的背伸肌力正常，足跟逐步垂直，成为足跟一点负重，奇特的类假肢步态、手枪柄样的足的外形即高弓屈趾畸形。强调早期及时手术是非常必要的，可选用腓骨长肌代跟腱术，就是保持腓骨长肌起点和止点不变，仅使腓骨长肌腱改道到跟骨后面，起到稳定踝关节后面的作用。年龄以2.5～12岁，大多在6～7岁之间。该手术指征是小腿三头肌瘫痪，仰趾高弓足畸形逐步加重。在术者体检时，足背能向仰趾位被按压到正常位，同时腓骨长肌必须有力。术中跟骨浅糟深度要能恰好容纳该肌腱。腓骨长肌改道必须要在很大张力下进行，术后足置跖屈位，改道后的肌腱可牢固嵌入到跟骨后缘沟内(图97-60)。对于伸肌群如胫前肌有力的患儿也可将胫前肌穿过小腿骨间膜后置于跟腱止点作代跟腱术，保持足跖屈10～20°，如跖屈有困难，可将挛缩的伸拇、伸趾肌腱延长。
青少年及成人的跟行仰趾畸形足的治疗与儿童有时不同，此时骨髂已经变形，肌腱出现挛缩，故治疗原则是松解 切断挛缩肌腱。对于出现的近于垂直形的跟骨必须施以Dunn式三关节固定术，纠正后跟的点状着地形式而改为前足也参于负重的正常足的解剖位置。正常足胫骨中线到跟骨后缘距离与踝关节面到跟骨底部距离比率一般0.64左右，而该类患者由于近乎垂直性跟骨使之比率均小于0.64。经Dunn式三关节手术后尽量使该比率接近正常比率，客观上也可评价三关节手术治疗的效果。
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(四)跟骨内翻的手术治疗 跟骨内翻单独出现比较少见，往往伴有全足的内翻畸形，但对于儿童或仅轻度的跟骨内翻而尚未涉及前足也可单独作跟骨截骨治疗跟骨内翻畸形。一般作跟骨外侧切口，于跟骨后部的侧方作一外宽内窄的楔形截骨。截骨凿到内侧皮质骨止。取出楔形骨块，用力合拢跟骨截骨面，此时跟骨已被矫正至中立位甚至轻度外翻位，石膏固定即可。由于跟骨内侧皮质未凿断故稳定性较好，术后不会发生移位，如果术中不慎将跟骨全部凿断，可以将足固定在轻度跖屈位，以防跟腱的牵拉造成跟骨上移，必要时打入两枚克氏针防止移位。
(五)跖趾部畸形的手术治疗 足的跖趾部畸形并不少见；原因多见足部肌力不均衡所致，此外马蹄高弓足常能见到第一跖骨头下垂及爪形趾畸形。原发性因素主要是由于足的内在肌和筋膜挛缩，而继发因素则属于代偿性的。例如，胫前肌瘫痪、伸拇长肌代偿性加强收缩造成拇趾的跖趾关节的过伸。下肢的短缩或跟腱挛缩会造成跖骨头的负担过重，形成爪形趾畸形，分析畸形产生的原因，对设计治疗方案有指导意义。第一跖骨头的下垂是最常见的畸形，常用的方法为伸拇长肌后移术，抬高跖骨头，也可作第一跖楔关节的截骨形成骨性融合后将跖骨头抬高。爪形趾的畸形可作伸趾肌腱的延长及屈趾肌腱的切断，以及跖趾关节背侧关节囊的松解，如果骨性畸形仍不能矫正，则应作趾间关节截骨融合术。
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【连痂下肢的治疗】
小儿麻痹后遗症导致一侧或两侧下肢肌肉近于或完全的瘫痪，引起下肢关节的不稳及松弛下垂、肢体短缩、严重丧失功能，尤如具有绞链的门窗随重力而坠落，故称之连痂腿。连痂腿患儿如未经治疗，长期置放在非功能位上而不予纠正，造成异常的非功能性体位和软组织的挛缩如髋关节的屈曲外展，膝关节的屈曲、踝关节的马蹄等关节畸形，下肢不能站立负重，甚至终生无站立可能，对这一类病例，又称之"爬行"畸形。这类病例靠未累及的上肢支持，用不同爬行姿势来完成生活上的需要。
(一)分型 按照有无畸形可将连痂腿分成：无严重畸形者及有明显畸形者，根据病人站立及行走的功能可分成不扶拐型(一侧肌力较好者)、扶单拐型及爬行型。爬行型畸形是连枷下肢的一个极端型，按Cross将爬行形态分成蹲行、婴儿样爬行、臀部、四肢爬行、拖步及微小活动等六型，其中蹲行为最多见，占50.4%，婴儿样爬行占26.6%。
蹲行由于上肢及躯干肌尚好，可以带动骨盆，患髋患膝屈曲，手对负重平衡起重要作用，常以一足为轴，旋转骨盆摇摆另一侧向前，有的甚至可以两足离地，由双手支撑前进，也可扶凳前进。婴儿样爬行约占1/4，这是由于躯干的肌肉瘫痪，不能挺直躯干而不能蹲行，髋膝呈屈曲，足底不能着地，靠双手及双膝支撑体重行进。四肢样爬行与婴儿样爬行不同点是膝关节伸直，髋关节屈曲，足底不能着地，用手掌着地，支撑着大部分体重。臀部型患者躯干肌力较正常，而四肢肌肉均瘫痪，两手不能帮助支撑行走，靠躯干摆动旋转一侧臀部交替向前。拖步型的躯干肌及双下肢均严重瘫痪，仰面靠臀部在地面支重，依靠上肢牵拉，拖动身体前进。微小活动型是指四肢及躯干全部瘫痪，靠支柱物来维持体位，生活上完全不能自理须依赖他人。
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(二)治疗原则 连枷腿病人的治疗目的在于矫正畸形，稳定关节，不依靠或少依靠辅助器而站立行走，并改善部分功能。连痂下肢的综合治疗主要为①矫正负重力线；②髋关节静力和动力平衡的维持；③膝关节的稳定；④足踝部的矫形与功能重建。
1.矫正负重力线 肢体的重力线和其功能有重要关系，髋关节的屈曲外展外旋畸形、膝关节的屈曲或反张均影响下肢直立负重。髋关节挛缩肌肉的松解，膝关节恢复到伸直位的手法治疗方案应视畸形程度而采用。
2.髋关节静力平衡的维持 在下肢诸关节中，髋关节最为接近人体重心，与躯干脊柱联合代偿易取得动力平衡，儿麻后遗症常髋臼过小，过浅，髋臼指数增大，股骨颈前倾角过大等畸形，并继发骨盆倾斜和脊柱侧弯。这些髋关节骨性结构畸形必须纠正，如髋臼加盖成形术，骨盆截骨术，股骨粗隆下旋转截骨和内收截骨术，如有软组织挛缩影响骨性手术进行可予先或同步进行松解。
3.髋关节动力平衡的维持 患髋周肌内广泛瘫痪出现在步态中尽量使支撑期减少，而迅速过渡到健髋的负重支撑摆动和推离，行走时重心一直处于患髋的内侧。因此重建臀肌就是重建下肢功能的关键，尽管臀肌重建之后能增加至Ⅱ～Ⅲ级，但明显增强了关节的稳定性和改善功能，延长患髋在步态中的支撑时间，并赋于有利的着地位置，术后患者感到髋部有力，大部分患者还可以去除支撑行走。
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4.膝关节的稳定 膝关节为下肢的最主要的关系，因处于最长的杠杆臂之间而受到非常大的应力，在髋关节的病理情况改善之后，就应调整膝关节的病理力学结构。膝关节的屈曲和反张成影响膝关节的"扣锁"的稳定机制，针对这两种畸形进行矫正。
5.足、踝部的矫形与功能重建 严重的连枷踝的患者足部肌肉严重瘫痪，无合适的肌肉可进行代偿和替代，故足的功能不可能恢复，只能尽可能争取改善，一般靠骨性手术来弥补肌力的不足，但希望能做到用关节融合术来维持足的稳定性，而又能尽量保留关节的稳定性。对于三关节尚稳定，踝关节明显松弛者可采用轻度跖屈位的踝关节融合术，因为轻度马蹄的位置可以代偿一定程度的肢体短缩，负重点的前移将会使下肢负重前移，进一步增加膝关节的稳定性。对于踝关节尚稳定，三关节松弛的患者，主要应作三关节融合术。尽量避免作四关节融合术，否则患足完全丧失弹性。
(三)爬行畸形的治疗 由于该类病人不能自理生活，对患者、家庭和社会均造成严重负担，应该接受他们的治疗要求。由于极端严重的畸形，病人客观条件与主观愿望二者之间有差距，故应判断及仔细检查认真分析临床资料后，由此来确定手术方案。对于这类患者来说手术适应证应该是相对的，只要能在原有的基础上改善一点，适应证应该放宽，努力争取改善的机会。微小的进步，从整体角度上说畸形仍很严重，但对病人来说由于这个小的改善会增加不少功能，给病人带来方便。当然治疗原则仍应是服从儿麻后遗症的治疗原则，即矫正畸形，重建肌力稳定关节恢复负重力线，但爬行畸形又有其特殊性，术前要充分、全面地反复检查，确定属于何种畸形、作何种手术、能达到什么效果，作出全面安排手术次序，争取患者配合。蹲形疗效较好，只要力线纠正，髋膝关节屈曲畸形的矫正，足踝部加强稳定，就可直立负重，最终可以扶拐行走。婴儿样爬行和四肢爬行形患者躯干肌虽瘫痪影响直立，但上肢有足够的肌力能支撑部分体重，四肢爬行形的膝关节原本伸直只要松解髋部的屈曲挛缩畸形即可，婴儿样爬行须作髋、膝的屈曲挛缩的矫形，接着使躯干伸直可以使用连腰支具，足踝部需手术融合增加稳定性，也能做到扶双拐站立。拖步形畸形由于是仰面靠上肢支撑，臀部为支点，可以在矫正力线与稳定关节后，应用连腰支架，在扶拐情况下靠上肢摆动行进。臀步形患者由于上肢肌肉瘫痪，不能依靠上肢，故需设法纠正髋膝畸形后，可以达到坐轮椅车，还应努力争取手术。因为不能忽视通过上肢的替代手术增加上肢的肌力的机会，这样轮椅车就有了上肢作动力的可能了。
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【下肢均衡手术】
在小儿麻痹后遗症患者中下肢绝大对数有不同程度的短缩，如果下肢长短超过2.5cm以上，步态就会出现跛行，据 统计下肢短缩超过2.5cm以上约占80%左右。患肢短缩是由于肌肉瘫痪所致，瘫痪萎缩必然引起下肢血液供应减少，骨骼得不到充分的血供，骨骺生长速度减慢而导致短缩。肌肉瘫痪造成患肢功能的减退。使骨骼失去正常的应力刺激，患肢骨骼变细。故瘫痪萎缩的下肢常伴有下肢的短缩和骨骼的"细化"。一般来说，肌肉瘫痪程度范围越广泛，则肢体短缩程度就越大。患肢短缩程度通常随年龄增长而加重，女孩的青春生长期约在10～12岁之间出现，男孩青春生长期在12～14岁之间出现，因此患儿两下肢长度的不均衡在10岁之前往往不明显，到了10～14岁时短缩的畸形大多数在这生长快速的青春期才有了明显的变化。下肢生长发育生长成熟之前，矫形治疗手术对肢体发育也有一定的促进作用，肌及肌腱的术后对肢体骨及骨骼或多或少都有些改善血液程度、如果在骨骺线附近施行骨性手术，则充血情况更为明显。往往这类手术后能增加1～2cm的长度。
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延长患肢是矫正下肢短缩的积极治疗方法，乐于被病家接受，这类手术包括骨骺刺激术，骨骺牵伸延长术，髂骨截骨延长术，干骺端及骨干截骨延长术等。骨骺刺激术方法虽简单，但延长效果难以主观预测及控制，目前已多不采用。骨干延长可达到确切的设计长度，但操作较复杂，创伤大，并发症多，延长的量一般为原骨干长度的10～15%较为安全。骨骺牵伸延长术和干骺端截骨延长术，可以作较大幅度的延长，新骨形成速度快，质量好，并发症少，但有一定的年龄限止。髂骨截骨延长术对有一定的骨盆倾斜合并脊柱侧弯有矫正效果，有增加髋关节稳定性，改变髋臼方向而增加股骨头的覆盖面的优点，视患者的身高一般可延长3～4cm左右。"取长补短"的下肢均衡手术是指缩短健肢延长患肢的联合手术，优点是一次即可矫正5～7cm的短缩畸形，并发症少，效果也确切，但身材已比较矮小的患者考虑术后身高总长度会降低，影响健肢功能。若身材较高的患者往往愿意接受此术。
年龄往往是选择手术方法和影响术后疗效的重要因素，例如骨骺牵伸分离延长术因可能损伤软骨板生长功能，最适当年龄指征是骨骺融合之前的1～2年。骨干延长术的年龄指征幅度很大。年龄越小，骨再生性修复能力较强，反之，骨生长修复能力和软组织弹性降低，容易发生神经血管的损伤，并常出现延迟愈合及不连接的并发症。根据患肢短缩的程度选择不同的延长手术，对于下肢巨大短缩的患者，往往先设计好次序多次在多部位进行多次手术。患肢肌力情况也不容忽视，例如臀肌瘫而引起髋关节半脱位，同时伴有下肢3～5cm短缩，最适宜施行髂骨截骨延长术，对于广泛下肢肌内瘫痪患肢，下肢的延长术亦有达到静立性的平衡。总之，在作下肢均衡手术时，应对多种因素充分了解作出综合治疗方案，不论选用那一种均衡手术，主要是解决静力性的平衡，除非肌力本身条件尚好者。
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(一)髂骨截骨截骨延长术 该术实际是Salter骨盆截骨术的一种改良术，但本术髂骨截骨嵌入骨块呈梯形，不仅撑开前部同时亦需撑开后部，造成内低外高的空隙，牵引下肢，引导在撑开时向下撑延，此时髋臼向下向内旋转，增加股骨头的覆盖面积，同时达到股骨头下移的目的，使下肢一般可延长3～4cm左右。对于单纯下肢短缩3～4cm左右，髋臼发展不良，骨盆及脊柱轻度倾斜者，年龄在丫形软骨闭合之后最为适宜。亦有报道健侧髂骨处截骨，截下患髋所需的梯形骨块，在同时作患髋髂骨截骨延长时嵌入健髋取下的梯形骨块，同时健侧取出梯形骨块后自然合拢，这样的均衡截骨延长，长度改善可一次超过4cm以上，但创伤较大。术后均须四孔钢板作内固定，以防嵌入的截骨块滑移及受压。股骨头向下移，可拉紧臀中小肌，在臀中小肌瘫痪的患者股骨头内下移1cm，可减小上身摆动幅度10cm左右。此外要认识到嵌入梯形骨块的长度不等于真正下肢延长的有效长度，因为还要扣除髂骨上移的距离。
(二)股骨延长术 在肢体延长历史中首先开展的就是股骨延长术，但由于并发症严重，曾被废弃。近十余年来由于手术方法及固定术的改进，疗效确切又很快得到推广。股骨截骨处取于股骨上段，插入梅花针，用延长撑开器在术中逐渐延长，用附薄皮质骨的骨膜剥离法和植骨一次完成股骨延长术，术中严密注意足的运动感觉及血管情况，一次延长2～6cm不等，术后神经损伤及不愈合率发生率很低，也可用外固定穿针延长器逐步每日延长法。股骨延长术适用股骨短缩为主的患者，但由于股骨延长术对髋、膝关节影响较大，膝关节力线畸形应在术前先矫正。如果髋臼覆盖不全，股骨延长后会造成髋关节脱位，所以术前先应使股骨头得到充分覆盖，增加稳定性，也可以髂骨截骨与股骨延长术同时进行，作一次延长。股骨延长术一般也应遵循延长原长度15%左右，术中如发现神经及血管的损伤，则立刻减少延长数至神经血管症状消失为止。股骨延长术可以一次完成延长及植骨，但手术操作有一定技术难度，术后须石膏固定至截骨完全愈合。股骨干逐步延长术，每日延长1.5mm，每周可达1cm，直到预期设计长度，儿童患者边延长，在X片上边可显示出延长区的骨的连续性。但成人在达到所需要的延长量而无骨连续性出现，此时可用坚强钢板内固定和植骨治疗。
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(三)"取长补短"的均衡术 患侧骨延长，同时健侧短缩术两者同时进行，但要降低患者身高及有损伤健肢功能的可能性，往往不易被病家接受，但此法对于患肢短缩6～7cm的有一定身高的患者，确是一种效果可靠、并发症少的方法，对于有适应证的患者值得推荐。骨短缩及延长术的手术部位取决于肢体短缩是在股骨还是胫骨。健侧骨短缩不应超过3cm，否则会造成健侧的肌松弛无力和患肢一次延长的困难，该手术最大的优点是一次能解决短缩6～7cm的短缩，尽量使膝关节处于同一平面，疗程短，只要内固定牢靠，愈合率极高(图97-61)。
(四)骨骺牵引分离延长术 该术为一种闭合性逐步延长肢体的新方法，不作切口和植骨，靠外固定支具牵引力拉到骨骺软骨板，骨骺板的分离不损伤骨骺板的成骨能力而且不影响分离两侧的血供。由于骨骺分离平面是在退变层及临时钙化层交界处，故牵伸手术既不影响增殖层的增殖，分化与形成软骨能力，逐步的牵伸不会撕裂骨膜，延长区完全封闭在一个完整的骨膜套内从骨膜，干骺端与骨骺软骨迅速形成再生性修复，新生的干骺端轮廓与原干骺端形态基本无异。本法优点能进行较大幅度的延长，延长率甚至高达40%左右，但有报道骨骺过早融合之虑。合适的手术年龄应选在骨骺闭合前1～2年。如此次仍达不到完成纠正短缩的目的，日后仍可作其它的肢体延长术，最终达到或接近肢体两侧的等长。由于股骨下端的骨骺多在关节腔内，术后对膝关节活动功能有一定影响，故该术一般选择在胫骨的上端或下端骨骺作牵伸。在胫骨下端骨骺牵伸术中要注意有一枚横形钢针应同时穿过胫骨和腓骨下端，以保证腓骨下端的同步牵引，另一根钢针穿于跟骨以防止足下垂和胫骨的前凸畸形。术中在麻醉情况下，快速拧转螺杆上螺母造成0.5cm间隙。亦可在术后2～3天之后开始拧转螺母逐渐分离，后者创伤较小，一般会在逐渐牵伸的几日之后突感剧痛后症状感缓解，证明此时已被牵开，以后按常规每日牵伸1～1.5mm，同时观察血管神经症状，直达到尽量牵伸的长度，整个牵伸过程完毕后可保留量外固定，侯完全坚强愈合之后拆除外固定或用保留钢针的石膏固定此时拆除外固定支架，一般须半年左右。
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(五)胫骨干骺端胫骨延长术 此术是在胫骨上段骨骺牵伸术的基础上发展起来的一种新的肢体延长技术。同样具有操作简便、安全、创伤小、新骨形成迅速，能较大幅度延长肢体的优点，疗效优于胫骨干截骨延长术，干骺端延长术优点是可在胫骨上端及下端，以及股骨下端，是骨骺线闭合之后一种比较理想下肢延长术。本法截骨在松质骨丰富的近原骺板平面，横形或斜行截骨对血供干扰不大，保持有良好的愈合能力，新骨形成迅速，质量佳，形态和原干骺端轮廓相似，骨小梁结构沿胫骨纵轴排列，与拉应力方向一致，是非常理想的截骨部位，年龄也适当放宽至25岁左右，由于是逐步牵伸延长，每日延长1～1.25mm，可分上下午两次完成基本上在达到肢体充分延长的同时，而无血管神经及不愈合的并发症。以胫骨上端为例，骨骺端准确无误置入两枚交叉钢针，在胫骨中和下段各穿入两组交叉钢针，截断上段腓骨干，在胫骨平面下2～3cm处切开皮肤及骨膜，环形剥离骨膜而勿撕裂骨膜，在胫骨骨骺端钢针下0.5cm处截断胫骨(见图97-62)缝合创口，组装外固定器，术中不作延长，术后1周之后开始逐步牵伸延长。
, http://www.100md.com (六)胫骨干延长术 胫骨延长术报道较早，由于一系列严重并发症而遭到各种非议，近年由于牵引器具的改进，又重新被临床采用，可以采用胫骨干的"Z"字形或长斜行截骨，小斜行截骨，由于重视了"骨膜袖"的认识，强调了骨膜在骨愈合的重要作用，使骨愈合能力有了提高。一般认为"Z"形截骨保持了一段骨断面的接触，对骨的生长愈合优于其它方法，(图97-63)但术中要注意勿损伤胫骨动脉的营养降支动脉，否则会造成胫骨下段的供血不足。年龄也是影响骨愈合的另一重要因素，20岁之后的病人骨不愈合率及骨不连接的发生率较高，此类患者往往需要植骨。目前仍认为延长长度按原胫骨长度的10%比率的原则是安全的，如果须延长15%应密切观察肢体血管和神经症状，以防酿成严重后果。该术适应征为以胫骨短缩在3～5cm之间，年龄尽量控制在20岁以下，小腿有一定的肌力，膝、踝关节稳定，负重力线已纠正者。对于合并马蹄足及其它软组织畸形的患者可同时一并矫正，亦可在完成胫骨延长术后，对因延长而加重马蹄足畸形的患足作后期矫正处理。术中同时作腓骨干上段的截断术，外踝部作切口置入一枚螺丝钉自腓骨下端直达胫骨下端保持下胫腓关节的稳定达到同时延长的目的。术后一般不作延长，术后1周之后逐步延长，最初1周可每日延长2mm，最后1周减少到每日1cm，也可平均每日1～1.25mm均速度，具体视病人耐受能力而定，由于胫骨干延长术成骨速度慢，愈合时间长，并发症较多，应严格掌握适应证，也可将胫骨干截骨部分上移到胫骨中上段，该处松质骨较多，血供相对较中段丰富，愈合机会比中段截骨高。
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【病因】
急性脓胸大多为继发性感染，主要的原发病灶多在肺部。致病菌以往多为肺炎球菌和链球菌；临床上广泛应用抗生素后，己让位于金黄色葡萄球菌以及各种革兰氏阴性细菌、厌氧性链球菌、梭状杆菌、绿脓杆菌和螺旋菌等。
胸膜腔感染途径：①肺部化脓性病灶侵及胸膜或病灶破裂直接累及胸膜腔。②邻近器官的化脓性感染，直接穿破或经淋巴途径侵犯胸膜腔，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿和化脓性心包炎等。③全身败血症或菌血症，致病菌经血液循环进入胸膜腔。④胸部穿透伤带入细菌及/或异物引致感染和化脓。⑤手术后胸膜腔感染。⑥血胸的继发性感染。⑦支气管瘘或食管胃吻合口瘘多种致病菌可引起胸膜腔混合感染。厌氧菌与需氧菌混合感染脓液常具有恶臭，称为腐败性脓胸。脓腔内同时有气体和脓液，出现液平面称为脓气胸。脓胸可自行穿破胸壁，向外溃破成为自溃性脓胸。
【临床表现】
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主要症状是感染和胸腔内积脓，有高热、胸闷、气急、咳嗽和胸痛、白细胞增多等症状。体检时有气急、患侧呼吸音减弱或消失。肋间隙增宽，叩诊呈实音，气管和心脏移向健侧。
【病理】
不论是何种病菌，到达胸膜产生炎症时的病理改变有：①早期渗出性脓液为稀薄液体，有少量细胞和纤维蛋白的浆液。胸膜充血水肿，肺组织仍能再扩张。②纤维性脓胸：脓液中纤维蛋白和脓细胞增多，沉积于壁层和脏层胸膜形成多房性脓腔，肺组织受压固定。③机化性脓胸：纤维层覆盖胸膜，全层增厚。早期胸膜腔广泛感染，可有大量渗液，液体布满胸膜腔的全部。这种情况称为全脓胸。但渗出液不多时，液体占胸膜腔的下部，将肺向上向内推移。渗出液逐渐机化，纤维组织使两层胸膜间发生粘连，部份的胸膜腔闭塞，则成为局限性脓胸。在一般情况下，溶血性链球菌产生稀薄的浆液性脓液；肺炎球菌和葡萄球菌产生的渗液含有较多量的纤维素，较为稠厚，脓腔可呈多房性。脓液中的纤维素逐渐沉积在脏层和壁层胸膜表面，使胸膜增厚粘连，最后纤维素机化，从而限制呼吸运动(图66-1)。
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【诊断说明】
肺部炎症经抗生素治疗后病人仍有高热等症状，胸部X线检查出现积液阴影即应怀疑并发脓胸。在可疑的病例，经X线透视或超声波定位后作胸腔穿刺，抽得脓液即可确诊。抽得脓液需分别送细菌涂片、细菌培养和抗生素敏感试验，及早选用适当抗生素。
【治疗说明】
急性脓胸治疗原则：①应用抗生素控制感染，根据培养的菌种和抗生素敏感试验调整抗生素。②及时抽净脓腔内脓液。③使受压的肺复张以恢复其功能。④支持疗法，注意营养，补充维生素，矫正贫血。引流脓液方法有：①胸腔穿刺抽液：经胸透和超声波定位，进针应在肋骨上缘，脓腔底上1～2肋间，可避免损伤肋间血管。尽量吸净脓液。抽吸后将抗生素注入胸腔。②肋间闭式引流：脓液稠厚穿刺不易抽净，毒性症状难以控制时，及早行闭式引流。③肋床闭式引流：脓液稠厚，多个脓腔，闭式引流不能控制中毒症状的多房性腕胸，可切除肋骨一段，切入脓腔，分开多房腔成为一个脓腔，放置大口径引流管作闭式引流。④纤维层剥脱术：常用于感染或非感染血胸病例。这时肺虽被纤维脓性外膜所约束，但仍可复张。纤维层剥脱术后可以继续闭式引流。肺可重新扩张，两层胸膜粘连，消除胸膜腔使脓胸愈合。
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【病因和病理】
急性乳腺炎的感染途径有：①致病菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中如有乳汁潴留时，使得细菌容易在局部繁殖后继而扩散到乳腺实质。金黄色葡萄球菌常常引起乳腺脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多房性的脓肿。②致病菌直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝组织炎。金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿，而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝组织炎。
【临床症状】
起病时常有高热、寒颤等全身中毒症状，患侧乳房体积增大，局部变硬，皮肤发红，有压痛及搏动性疼痛。如果短期内局部变软，说明已有脓肿形成，需要切开引流。患侧的腋淋巴结常有肿大，白细胞计数常增高。
脓肿的临床表现与其位置的深浅有关，位置浅时，早期有局部红肿、隆起，而深部脓肿早期时局部表现常不明显，以局部疼痛和全身性症状为主。脓肿可以单个或多个；可以先后或同时形成；有时自行破溃或经乳头排出，亦可以侵入乳腺后间隙中的疏松组织，形成乳腺后脓肿(图21-3)。
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【治疗说明】
早期乳腺炎时患侧乳腺应停止哺乳，同时用吸乳器吸出乳汁，用乳罩托起乳房，局部用热敷或鱼石脂油膏外敷，全身应用抗生素，或局部注射在炎症病灶四周。已有脓肿形成时，则应及时切开引流。深部脓肿如果搏动不明显，可先用超声波定位，并用针头穿刺证实后再行引流。手术切口可循乳管方向作放射状切口(图21-4)，避免乳管损伤而引起乳瘘，如果有数个脓腔，则应分开脓腔间的间隔，充分引流，必要时作几个切口。深部脓肿或乳腺后脓肿，可以在乳腺下皱褶处作弧形切口，在乳腺后间隙与胸肌筋膜间分离，直达脓腔。此种切口便于引流，不易损伤乳管。
【预防】
乳腺炎的预防较治疗为重要。在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头的清洁，如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。在哺乳前后可用3%硼酸水洗净乳头。养成定时哺乳的习惯，每次哺乳时应将乳汁吸净，不能吸净时可用手按摩挤出或用吸乳器吸出。如果乳头已有破损或皲裂时，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。, 百拇医药